Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке.

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тка­невой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, мета­болическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответ­ствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени мож­но ограничиться оральной регидратацией, при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промы­вание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промыва­ние желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье не­большими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлори­да. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой со­дой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объ­еме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства проти­вопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введени­ем 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида вну­тривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемиче­ском шоке.

33. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и ки­шечная инфекции, а также другие острые инфекции при небла­гоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекци­онно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок 2 степени), декомпенсации (шок 3 степени).

1. У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стацио­нар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, анальгин 50% — 2 мл и димедрол 1% — 2 мл внутримы­шечно, при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% — 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% — 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2. При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вво­дят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов — дексаметазона метилпреднизолона и т. д.).

3. При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсут­ствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% рас­твора глюкозы внутривенно капельно.

4. Возбуждение и судороги купируются внутривенным введени­ем 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5. При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6. Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополни­тельного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения пси­хомоторного возбуждения, как показателей улучшения состоя­ния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менинги­том, и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно­-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной тера­пии на догоспитальном этапе при доставке больного в стацио­нар под прикрытием только противосудорожной терапии.

Причины

Гиповолемия. Схематическое изображение

Вызвать развитие гиповолемического шока могут четыре основные причины:

• массивное наружное или внутреннее кровотечение;
• утрата плазмы крови или ее жидкой части при различных патологических процессах или травмах;
• обезвоживание при выраженной рвоте или диарее;
• передепонирование значительного объема крови в капилляры.

Причинами кровопотери могут становиться массивные кровотечения, возникающие при тяжелых травмах, переломах, некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочеполовой системы и других органов. Массивная потеря плазмы более характерна для обширных ожогов, а плазмоподобная жидкость может безвозвратно утрачиваться, скапливаясь в кишечнике, при кишечной непроходимости, перитонитах или остром приступе панкреатита. Утрата изотонической жидкости провоцируется сильной рвотой или диареей, возникающей при кишечных инфекциях: сальмонеллезе, холере, стафилококковой интоксикации и пр. А при травматическом шоке и некоторых острых инфекциях значительная часть крови может депонироваться в капиллярах.

Терапия при гиповолемическом шоке

При гиповолемическом шоке инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК и объема ЭЦЖ. При нарушении микроциркуляции, признаках эксикоза III степени и шоке терапию начинают с реополиглюкина, 5% альбумина, гидроксиэтилкрахмаля. В течение 10-20 мин вводят коллоидные растворы в дозе 10-20 мл/кг массы тела. При невозможности определить тип дегидратации глюкозо-солевые растворы и коллоиды вводят в соотношении 1:1:1 (изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин или альбумин, 5% глюкоза) в/в капельно. Проводят нейровегетативную блокаду, назначая димедрол 1% 0,1-0,2 мл/год или дипразин 2,5% 0,1 мл/год в/м или в/в струйно, папаверин 2% 0,1 мл/год, эуфиллин 2,4% 0,1-0,15 мл/кг в/в капельно, аминазин 2,5% 0,1-0,2 мл/кг в/м, сибазон 0,5% 0,3-0,5 мг/кг. Ее цель – седативный эффект, улучшение кровоснабжения тканей, ликвидация спазма периферических сосудов, борьба с гипертермией, возбуждением, судорогами.

Согласно рекомендациям ВОЗ, при отсутствии лабораторного контроля и необходимости быстрого проведения инфузионной терапии первоначально скорость введения растворов следующая:

Последующие мероприятия включают:

1.Улучшение реологических свойств крови – реополиглюкин 10-15 мл/кг, трентал 5 мг/кг, пентамин 0,05-0,1 мл/кг.

2.Глюкокортикоиды: преднизолон 1-2 мг/кг/сутки или гидрокортизон 5-15 мк/кг/сут в/в капельно на 10% глюкозе.

3.Коррекция метаболического ацидоза – назначают 4% натрия гидрокарбонат в объеме (мл)=ВЕ х М х 0,5, где ВЕ – дефицит оснований. При невозможности определения кислотно-щелочного равновесия, при крайне тяжелом состоянии больного, признаках гиповолемического шока назначают 4% натрия гидрокарбонат 4мл/кг/сут в/в капельно на 5% растворе глюкозы в соотношении 1:1 (в 3-4 приема).

4.Профилактика и коррекция нарушений гемостаза – при развитии ДВС- синдрома показано введение свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), препараты кальция.

Наличие при ОКИ общеинтоксикационного синдрома, рвоты, отказа от еды, вторичной ферментопатии и развитие стрессовой реакции организма на болезнь способствуют значительному повышению уровня кетокислот (ацетона, ацетоуксусной и в-оксимасляной кислот), формирует метаболический ацидоз с повышением анионного интервала – кетоацидоз, который усугубляет нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, способствует формированию тяжелого течения болезни

Поэтому, очень важно в лечении ОКИ использовать вещества, которые бы не только адекватно восстанавливали дефицит жидкости и электролитов, но и владели детоксикационными и антикетонемическими свойствами одновременно. Целесообразным является использование растворов, которые имеют потенциальный избыток оснований как в целях лечения ацидоза, так и в целях предупреждения развития делюционного ацидоза, который возможен вследствие разведения бикарбонатов во всем внеклеточном пространстве при проведении инфузионной терапии обще принятыми растворами

Такими качествами обладает Стерофундин, который максимально приближен по электролитному составу к плазме, является изотоничным по отношению к плазме, содержит ацетат/малат вместо лактата, обеспечивает сбалансированный потенциальный избыток оснований (BEpot = 0 ммоль/л), поддерживает метаболические затраты (расход кислорода) на низком уровне. Преимущества использования ацетата и малата, которые входят в состав Стерофундина: их метаболизм не ограничивается только печенью, а происходит в основном в мышцах, требует меньших затрат кислорода; ацетат быстрее включается в метаболизм с образованием бикарбоната; не вызывают интерстициального отека головного мозга и не повышают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Наряду с проведением патогенетической регидратационной терапии, проводят лечение основного заболевания с применением этиотропной (по показаниям – антибактериальной), сорбционной терапии, бактериофаготерапии, показаны цитомукопротекторы; в восстановительном периоде назначают биологические препараты, ферменты, витамины, препараты, содержащие микроэлементы, особенно – цинк.

Механизм развития

В развитии гиповолемического шока выделяют три фазы:

1. Под воздействием вышеописанных факторов объем циркулирующей крови снижается и к сердцу поступает меньший объем венозной крови. В результате его ударный объем и центральное венозное давление снижается. В организме запускаются компенсаторные механизмы, и часть межтканевой жидкости поступает в капилляры.
2. Резкое уменьшение объема циркулирующей крови стимулирует симпатоадреналовую систему и провоцирует раздражение барорецепторов. В ответ на это увеличивается выработка катехоламинов, и уровень адреналина и норадреналина в крови существенно повышается. Под их воздействием периферические сосуды резко суживаются, а частота сердечных сокращений повышается. Такие изменения приводят к сокращению подачи крови к мышцам, коже и почти всем внутренним органам. Организм подобным образом пытается компенсировать дефицит крови, и она доставляется только к жизненноважным органам – сердцу, мозгу и легким. На протяжении непродолжительного времени такая защита оказывается эффективной, но длительная недостаточность кровообращения в других тканях и органах приводит к их ишемии и гипоксии. При быстром восстановлении объема крови после первой шоковой реакции наступает нормализация состояния. Если же этот объем не был быстро пополнен, то сужение периферических сосудов сменяется параличом, а объем циркулирующей крови уменьшается еще больше из-за перехода жидкой части крови в ткани.
3. Эта стадия и является гиповолемическим шоком. Из-за постоянного снижения объема крови ее приток к сердцу становится меньшим, и артериальное давление снижается. Все органы начинают страдать от ишемии, и развивается полиорганная недостаточность. От недостатка крови ткани и органы страдают в следующей последовательности: кожа, мышцы скелета и почки, органы брюшной полости и, в последнюю очередь, сердце, мозг и легкие.

Можно сделать следующий вывод: гиповолемический шок может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсации степень уменьшения объема крови позволяет поддерживать нормальное кровоснабжение жизненноважных органов. Критическое уменьшение объема крови вызывает некомпенсированную шоковую реакцию, которая при отсутствии своевременного пополнения кровяного русла и реанимационных мероприятий быстро приводит к смерти пострадавшего.

Классификация шока

Существует несколько классификаций состояния шока.

По типу циркуляторных нарушений выделяют следующие виды шока:

• кардиогенный шок, который происходит из-за нарушения кровообращения. В случае кардиогенного шока по причине отсутствия притока крови (нарушение в сердечной деятельности, расширение сосудов, которые не могут удерживать кровь) головной мозг испытывает нехватку кислорода. В связи с этим в состоянии кардиогенного шока человек теряет сознание и, как правило, умирает;
• гиповолемический шок – состояние, вызываемое вторичным снижением выброса сердца, острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного возврата к сердцу. Гиповолемический шок возникает при потере плазмы (ангидремический шок), обезвоживании, потере крови (геморрагический шок). Геморрагический шок может возникать при повреждении какого-нибудь крупного сосуда. В результате артериальное давление быстро падает почти до нулевого значения. Геморрагический шок отмечается при разрыве легочного ствола, нижней или верхней вен, аорты;
• перераспределительный – он возникает по причине снижения периферического сопротивления сосудов при повышенном или нормальном сердечном выбросе. Его может вызвать сепсис, передозировка лекарствами, анафилаксия.

По степени тяжести шок подразделяют на:

• шок первой степени или компенсированый – сознание у человека ясное, он контактен, но немного заторможен. Систолическое давление более 90 мм рт.ст., пульс 90-100 ударов в минуту;
• шок второй степени или субкомпенсированный – человек заторможен, тоны сердца приглушены, кожа – бледная, пульс до 140 ударов в минуту, давление снижено до 90-80 мм рт. ст. Дыхание учащенное, поверхностное, сознание сохраняется. Пострадавший правильно отвечает, но говорит тихо и медленно. Требуется противошоковая терапия;
• шок третьей степени или декомпенсированный – пациент заторможен, адинамичен, не реагирует на боль, отвечает на вопросы односложно и медленно или не отвечает, говорит шепотом. Сознание может быть спутанным или отсутствует. Кожа покрыта холодным потом, бледная, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие. Дыхание частое и поверхностное. Систолическое АД менее 70 мм рт. ст. Присутствует анурия;
• шок четвертой степени или необратимый – терминальное состояние. Человек без сознания, тоны сердца не выслушиваются, кожа серого цвета с мраморным рисунком и застойными пятнами, губы синюшные, давление менее 50 мм рт. ст., анурия, пульс еле ощутим, дыхание редкое, рефлексов и реакций на боль нет, зрачки расширены.

По патогенетическому механизму выделяют такие виды шока, как:

• гиповолемический шок;
• нейрогенный шок – состояние, развивающееся из-за повреждений спинного мозга. Основные признаки – брадикардия и артериальная гипотензия;
• травматический шок – патологическое состояние, которое угрожает жизни человека. Травматический шок возникает при переломах костей таза, черепно-мозговых травмах, тяжёлых огнестрельных ранениях, травмах живота, большой кровопотере, операциях. К основным факторам, обусловливающим развитие травматического шока, относят: потерю большого количества крови, сильное болевое раздражение;
• инфекционно-токсический шок – состояние вызывается экзотоксинами вирусов и бактерий;
• септический шок – осложнение тяжелых инфекций, которое характеризуется уменьшением перфузии тканей, которая ведет к нарушению доставки кислорода и прочих веществ. Чаще всего развивается у детей, пожилых людей и больных с иммунодефицитом;
• кардиогенный шок;
• анафилактический шок – немедленная аллергическая реакция, представляющая собой состояние высокой чувствительности организма, которое возникает при повторном воздействии аллергена. Скорость развития анафилактического шока составляет от нескольких секунд до пяти часов с момента вступления в контакт с аллергеном. При этом в развитии анафилактического шока ни способ контакта с аллергеном, ни время не имеют значения;
• комбинированные.

диагностирование

Самый простой способ диагностировать гиповолемический шок для медицинского работника — наблюдение и обследование.

Физический осмотр покажет, имеет ли пациент низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение и учащенное дыхание, а также низкую температуру тела.

Несколько анализов крови, которые также могут помочь в этом диагнозе. Химический анализ крови может дать некоторые дополнительные сведения об уровне соли и электролитов в организме, а также о том, как функционируют почки и печень. Полный анализ крови, также называемый CBC, может сказать вам, сколько крови было потеряно.

Следующие тесты помогут определить, вызван ли шок гиповолемией или другой причиной, а затем обнаружить источник внутреннего кровотечения или найти первопричину:

• компьютерная томография для осмотра органов в организме.
• эхокардиограмма для оценки того, насколько хорошо работает сердце.
• эндоскопия для поиска источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
• правильный сердечный катетер, чтобы показать, как хорошо сердце качает кровь.

Чем можно помочь

Действия преследуют две цели вне зависимости от причины, его вызвавшей:

• это восполнение потерянного объема крови
• окончательная остановка кровотечения.

Ничего из этих двух пунктов невозможно осуществить без медицинской квалификации, поэтому на доврачебном этапе важно не усугубить ситуацию, а способствовать успешному исходу

Кровотечение из сосуда

Первая доврачебная помощь при геморрагическом шоке должна включать в себя обязательный вызов реанимационной бригады скорой помощи и временную остановку кровотечения, если это возможно.

Как понять, что нужно делать

Определяем по внешнему виду пораженный сосуд.

Алгоритм неотложной помощи

Подробнее о действиях в зависимости от вида кровотечения вы узнаете, перейдя по ссылкам ниже:

1. Артериальное кровотечение
2. Венозное кровотечение
3. Капиллярное кровотечение
4. Носовое кровотечение

Если пациент в сознании и остановка кровотечения уже произведена, то необходимо начать отпаивать его теплой водой до приезда скорой помощи.

Внутреннее кровотечение

Внутреннее кровотечение наиболее опасное, поскольку видимых следов кровопотери нет

Внутреннее кровотечение возникает при травмах или болезнях органов. Чаще возникает в брюшной или грудной области, а также в органах, реже — в больших мышцах.

Маточное кровотечение

Клиника и диагностика кровотечений из женских половых органов часто вызывают затруднение при выявлении, особенно если женщина старается скрыть факт кровопотери. Такое случается после криминальных абортов, тех, которые осуществлены вне медицинского учреждения.

Независимо от того есть ли беременность или нет, и какой объем кровопотери, требуется срочно обратиться в скорую помощь.

Симптомы

Первичные симптомы:

• жажда,
• неадекватное поведение,
• головокружение.

При дальнейшем продолжающемся кровотечении, клиника геморрагического шока начинает нарастать:

• появляется синюшность конечностей,
• холодный пот,
• состояние оглушенности,
• падение давления,
• потеря сознания.

Алгоритм первой помощи

Паренхиматозное кровотечение

Паренхиматозные органы – легкие, почки, печень и селезенка. Симптоматика этого вида кровотечений размыта. Признаки паренхиматозного кровотечения зависят от поврежденного органа.

Симптомы

При поражении легких:

• появляется кашель с кровью,
• больной начинает задыхаться, поскольку развивается отек этого органа.

Если очаг кровопотери в плевральной области, то :

• учащается дыхание,
• бледнеет или синеет кожный покров и слизистых оболочек.
• частый пульс,
•  снижение артериального давления.

При поражении печени и почек больного беспокоит:

• острая боль в области расположения органа,
• отек и увеличение размеров органа,
• симптомы острой кровопотери, в том числе гиповолемический шок.

Алгоритм неотложной помощи

• Кровотечение в брюшной полости
• Легочное кровотечение

Симптомы

Предположить язвенное кровотечение можно в том случае, когда боль в области эпигастрии, которая мучила больного резко пропадает. За этим может наступить рвота свернувшейся кровью – цвета «кофейной гущи».

Алгоритм первой помощи

Если не оказать больному первую помощь, то геморрагический шок нарастает очень быстро. Поэтому обязательно начать нужно со звонка в Скорую помощь. При прибытии специалистов рассказать про язвенный анамнез, чтобы врач быстрее определил тактику действий.

В домашних условиях оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке невозможно. Единственное, что следует постараться сделать – это быстрее вызвать специалистов и попытаться остановить кровотечение.

Перспектива

Гиповолемический шок — это опасная для жизни чрезвычайная ситуация.

Перспективы в значительной степени зависят от того, какие осложнения возникнут у человека в состоянии шока, например, повреждение почек или мозга

Поэтому крайне важно, чтобы врач скорой помощи быстро увеличил объем крови, чтобы восстановить кровоснабжение всех органов

Количество времени, которое может потребоваться для увеличения объема крови, зависит от этого:

• стадия шока
• темпы кровопотери
• степень потери крови
• основные медицинские состояния, такие как сердечные заболевания или прием разжижителей крови.

Гиповолемический шок и пожилые люди

Гиповолемический шок особенно опасен для пожилых людей, так как они часто не переносят низкий объем крови.

Риск осложнений возрастает с возрастом, особенно если другие заболевания уже вызвали повреждения органов, такие как почечная недостаточность или инфаркт миокарда.

Еще более важно, чтобы пожилые люди получали оперативное лечение, как только они или их близкие узнают о гиповолемическом шоке

Помощь при шоке

При оказании первой помощи при шоке до приезда скорой помощи, необходимо иметь в виду, что неправильные транспортировка и первая помощь могут стать причиной запоздалого шокового состояния.

До приезда скорой помощи необходимо:

• по возможности постараться устранить причину шока, к примеру, освободить защемленные конечности, остановить кровотечение, погасить горящую на человеке одежду;
• проверить нос, рот пострадавшего на предмет наличия в них посторонних предметов, удалить их;
• проверить пульс, дыхание пострадавшего, если возникает такая необходимость, то сделать искусственное дыхание, массаж сердца;
• повернуть голову пострадавшего набок, чтобы он не мог захлебнуться рвотными массами и не задохнулся;
• выяснить, в сознании ли находится пострадавший, и дать ему анальгетическое средство. Исключив ранение живота, можно дать пострадавшему горячего чая;
• ослабить одежду пострадавшего на шее, груди, поясе;
• согреть или охладить пострадавшего в зависимости от сезона.

Оказывая первую доврачебную помощь при шоке, нужно знать, что нельзя оставлять пострадавшего одного, давать ему курить, прикладывать грелку к местам травм, чтобы не вызвать отток крови от жизненно важных органов.

Догоспитальная скорая помощь при шоке включает:

• остановку кровотечения;
• обеспечение адекватной вентиляции легких и проходимости дыхательных путей;
• обезболивание;
• трансфузионную заместительную терапию;
• в случае переломов – иммобилизацию;
• щадящую транспортировку больного.

Как правило, тяжелый травматический шок сопровождается неправильной вентиляцией легких. Пострадавшему может быть введен воздуховод или З-образная трубка.

Наружное кровотечение обязательно останавливают наложением тугой повязки, жгута, зажима на кровоточащий сосуд, пережатием поврежденного сосуда. Если есть признаки внутреннего кровотечения, то больного нужно, как можно быстрее доставить в больницу для проведения срочной операции.

Врачебная помощь при шоке должна соответствовать требованиям экстренной терапии. Это означает, что немедленно должны быть применены те средства, которые дают эффект сразу после их введения больному.

Если вовремя не оказать помощь такому больному, то это может вести к возникновению грубых нарушений в микроциркуляции, к необратимым изменениям в тканях и стать причиной смерти человека.

Так как механизм развития шока связан с понижением тонуса сосудов и уменьшением притока к сердцу крови, то лечебные мероприятия, прежде всего, должны иметь целью повышение артериального и венозного тонуса, а также увеличение в кровяном русле объема жидкости.

Так как шок могут вызывать разные причины, то должны приниматься меры по устранению причин подобного состояния и против развития патогенетических механизмов коллапса.