Опухоль в молочной железе

Диагностика рака молочной железы

Гипоэхогенное образование в молочной железе

В левой молочной железе под соском определяется гипоэхогенное образование 13*11мм, неправильной формы с мелкими кальцинатами, активно кровоснабжается. В обеих железах кисты до 3 мм. Визуализируются подмышечные лимфоузлы, структура однородная.

Маммография. Структура обеих молочных желез неоднородная за счет гиперплазии железистой ткани и фиброзных структур. В нижне-наружном квадрате левой железы группа узловых образований диаметром до 0.5см с четкими контурами. Кожа и соски не изменены. Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.

Цитология — (пунктат образования левой молочной железы центр) протоковый рак. УЗИ ОБП — диффузные изменения поджелудочной железы. Гинеколог — патологии не выявлено. Рентгенография ОГК — без очаговых и инфильтративных теней.

Рекомендовано оперативное лечение в Германии

Выполнена Мастэктомия по Маддену слева.

Цитология (интраоперационная) — опухоль d 1,0 х1,0см — протоковый рак. В лимфоузлах МТС не найдены. Абластично, радикально.

Гистология. Инвазивная протоковая карцинома молочной железы III степени злокачественности на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. В лимфоузлах без МТС.

Рекомендация онкоконсилиума — выполнить второй этап ДЛТ (дистанционная лучевая терапия) и лечение в Мюнхене.

Результаты обследования.

Печень несколько увеличена. Контур печени ровный. Эхогенность паренхимы повышена. Эхо структура однородная. Сосудистый рисунок обеднен. Внутри- и внепеченочные желчные колы не расширены.

Желчный пузырь нормальных размеров с перегибом в шейке, стенки его повышенной эхогенности, полость гомогенна.

Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, повышенную эхогенность, неоднородную эхоструктуру. Контур железы неровный. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение немецких врачей: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, перегиб желчного пузыря.

Лечение перенесла удовлетворительно, отмечался эпителиит 0-1 степени.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,34 х 1012/л ; лейкоциты — 6,53 х10 9/л, гемоглобин -126 г/л; тромбоциты — 242 х10 9/л. СОЭ — 7 мм/ч., лимфоциты -25%; моноциты-4%, глюкоза  – 4,8 ммоль/л.

ЭКГ — синусовый ритм, 75 в. ЭОС — горизонтально.

HBsAg и AT(Ig G) к HCV — отрицательно.

Заключение немецких врачей

Учитывая стадию процесса, объем оперативного лечения, данные гистологии рекомендовано динамическое наблюдение онколога и периодическая диагностика в клинике Мюнхене.

Гиперэхогенные включения

Вид и структура

На аппарате УЗИ, изучающем почки данные новообразования показаны как мелкие линейные, точечные или объемные структуры с высоким показателем эхогенности. Их можно увидеть в пределах почечной ткани.

В практике медицины замечено, что данные гиперэхогенные включения являются кальцификатами, из них выделяют точечные частицы без сопровождения акустической тени, называющиеся микрокальцификатами. При наличии в узелковом образовании микрокальцификата, то можно заявлять о начавшемся развитии злокачественной опухоли.

Так как гиперэхогенные образования начинают явно проявляться только в злокачественных опухолях, в опухоли злокачественной направленности выделяют следующие разновидности структур:

• Половину эхогенного образования составляют тельца псаммомные.
• Кальцификатом отводится всего лишь 30%.
• Склерозированные участки – 70%.

Если при УЗИ обнаружена доброкачественная опухоль почки, тогда нет совсем псаммомных телец, кальцификаты также встречаются редко. Чаще всего отмечаются склерозные участки.

Виды гиперэхогенных включений их диагностика

Данные включения в почках способен обнаружить только специалист во время процедуры по диагностике. Заключение может говорить о камнях в почке и наличие песка. На сегодняшний день выделяют несколько типов данных включений:

1. Точечные включения, которые видно невооруженным глазом, так как они не имеют акустической тени и являются мелкими.
2. Образования также с отсутствием акустической тени только большого размера. Они редко локализуются в почках, находят их методом УЗИ почек. Они появляются и в злокачественной и доброкачественной опухоли.
3. Большие образования с акустической тенью. Они соответствуют склеротическим частям.

С помощью УЗИ можно наиболее точно выявить гиперэхогенные включения в почках. Кроме того, можно заподозрить их присутствие по ряду симптомов. Таковыми могут быть:

• Повышенная температура.
• Изменение цвета мочи.
• Часты колики в области почек.
• Сильные боли в животе или ниже пояса или постоянный болевой синдром в паху.
• Рвота и тошнота.

Эти симптомы универсальны и похожи на проявления многих других болезней, поэтому при подозрениях на камни в почках необходимо сразу же обратиться к врачу. Чтобы избежать прогрессирования заболевания следует каждые полгода проходить полное диагностическое обследование со сдачей анализов крови, мочи, кала. Таким образом, можно предотвратить развитие заболеваний и избежать некоторых болезней.

Профилактикой камней в желудке является частое употребление жидкости в виде воды, настоя шиповника, чая с травами (рябина, душица, мята и другие). Благодаря ей организм очистится от шлаков и солей, что происходит во время каждого мочеиспускания.

Лечение гиперэхогенного образования почек

Гиперэхогенные включения, как правило, проявляются в виде:

• Рубцовых тканей.
• Почечно-каменной болезни.
• Воспалительного процесса, например, абсцесс почки, карбункул.
• Наростов в виде кист, которые имеют в составе жидкость.
• Кровоизлияний в почку. Своеобразная гематома.
• Опухоли почек доброкачественной (при липома, фиброма, аденома, гемангиома) или злокачественной направленности.

Если при УЗИ выявились подозрения на данные заболевания, тогда врач советует пациенту комплексное обследование с применением МРТ. Иногда при тяжелых случаях может потребоваться биопсия почки.

Гиперэхогенные включения возможно вылечить, но это будет непростое лечение. Камни выводят несколькими методами. Основой первого способа является частое мочеиспускание, которое вызывается различными мочегонными травами или лекарственными средствами, назначенными врачом. Данным методом лечатся небольшие образования до 5 мм.

Полостная операция показана при достаточно больших камнях. Альтернативным вариантом является выведение камней при помощи лазера, которым производится дробление, а затем выведение. Убрать камни можно также с помощью ультразвука.

Опухолевые патологии злокачественного или доброкачественного содержания удаляют оперативным путем. Гиперэхогенные образования и кисты убирают способом частичного иссечения (резекция). Если злокачественная болезнь запущена, опухоль удаляют вместе с почкой, а затем назначают лечение химиопрепаратами. В таком радикальном случае требуется постоянное соблюдение диеты.

Помните, что поставить точный диагноз сможет только квалифицированный специалист. Лечение назначается на основе УЗИ почек и результатов анализов. Заниматься самолечением не стоит, так как это часто приводит к усугублению ситуации.

Методы диагностики

Гипоэхогенное образование в яичнике что это и как его диагностируют? Данный вид новообразования определяется методом ультразвукового исследования, в ходе которого используется специальный датчик, создающий высокочастотные колебания и посылающий их к обследуемым тканям организма. Тот же датчик принимает назад частоты, отраженные от органов. На экране аппарата появляется изображение, которое выводится в виде картинки. Такой метод диагностики косвенно напоминает эхо, поэтому многие врачи называют этот вид исследования эхографией.

Результаты ультразвукового исследования обязательно расшифровываются врачом, который и поставит диагноз. Для определения того или иного заболевания, УЗИ проводится наряду со зрительным осмотром женщины, сбором анамнеза и анализом симптомов и жалоб

Кроме того, важно учитывать характеристики оборудования для ультразвуковой диагностики. После полного обследования специалист устанавливает тип гипоэхогенного образования и, по возможности, причину его появления

Рекомендуем узнать: Анэхогенные включения в яичнике

Лечение опухолевых процессов

Гипоэхогенные образования

Если под гипоэхогенным образованием скрывалась врожденная патология, врач принимает решение о тщательном наблюдении за больным. Когда проблема угрожает нормальному функционированию органа, проводится хирургическое устранение аномалии при помощи пластики почки. Если больной перенес травму, и в полости почки образовалась гематома, она не требует терапии, поскольку вскоре проходит самостоятельно. Серьезные меры принимаются, когда скопления крови негативно сказывается на почках. Для терапии нагноений в почках применяются медикаменты. Оперативное вмешательство требуется только в крайних случаях. И кисты не требуют радикального лечения. Принимать решение о том, как лечить больного, может только врач, основываясь на результатах анализов и проведенных исследований.

Эхогенные очаговые образования

Эхогенные опухоли лечатся хирургическим методом.

Выбор метода лечения напрямую зависит от типа образования и его размера. Когда у больного отсутствуют симптомы и образования небольшие, необходимо постоянное наблюдение врача. Если не происходит разрастания и жизнедеятельности человека ничто не мешает, терапия не применяется. Изменения, которые приводят к дисфункции почки, активный рост образования считаются сигналами к проведению оперативного вмешательства. Эхоплотные очаги доброкачественного характера удаляются хирургически, при этом врачам обычно удается сохранить почку. Злокачественные образования требуют радикальной терапии, поэтому проводится полное удаление поврежденной почки.

Помимо оперативного способа лечения, используются химиотерапия и облучение. Они необходимы при наличии раковых опухолей. Чаще всего выступают в качестве вспомогательной терапии для подавления развития злокачественных образований. Применяются до операции по удалению образования и после. Могут быть основой терапии, если невозможно вырезать опухоль.

Разновидности гипоэхогенных новообразований

Само понятие эхогенности – важный аспект в ультразвуковом обследовании. Низкая или высокая эхогенность характеризует плотность ткани и позволяет выявить различные образования и патологии.

Среди врачей, проводящих ультразвуковые исследования, эхогенность принято классифицировать на 4 категории:

• нормальная;
• пониженная;
• повышенная;
• отсутствующая.

Когда эхогенность нормальная, орган здоров. Во время исследования на экране он будет однородного серого цвета. Такая картина свидетельствует о том, что внутри щитовидной железы нет уплотнений, наростов соединительной ткани, кист и опухолей.

При гипоэхогенном изменении можно заподозрить наличие в органе различных новообразований. Это могут быть кисты, опухоли разного характера. На изображении отчетливо видны участки с затемненными оттенками. Края могут быть ровными или расплывчатыми.

При повышенной эхогенности врачи не говорят о норме. Это признак патологического изменения. У пациента можно предположить аномальное разрастание соединительной ткани, сочетающееся с отложением солей кальция. На экране во время исследования пораженные участки щитовидной железы будут светлее, чем соседние.

Если эхогенность полностью отсутствует, такое явление называют анэхогенностью. Ткани исследуемого органа совсем не отражают ультразвуковые волны. На изображении нет изменений, только черный цвет. Дальнейшие исследования могут выявить аденому железы, ложные кисты. На основании ультразвукового обследования невозможно поставить окончательный диагноз. Требуются дальнейшие процедуры.

Если результат УЗИ сообщает о выявлении гипоэхогенного новообразования в щитовидной железе, не стоит паниковать. Причины его появления могут быть разнообразными.

Виды образований

Анэхогенные объекты могут иметь разную структуру и форму. Некоторые из них являются безопасными и не несут угрозы жизни человеку, другие же могут вызывать серьезные нарушения.

Маленькие образования не представляют опасности. Такие проявления свидетельствуют о том, что в организме присутствует незначительный воспалительный процесс, который поддается лечению.

В случае диагностики больших образований нужно обратить внимание на сам вид. Существует несколько основных типов анэхогенных объектов, каждый из которых имеет индивидуальные особенности

К первому относится солитарный вид, характеризующийся округлой формой. Не имеет перетяжек и протоков, которые выполняют соединительную функцию. В таких протоках находится гной и прожилки крови.

Ко второму виду относятся поликистозные образования. Такие наросты способны поражать большую часть органов, что является опасным для здоровья человека.

Следующим является мультикистозный вид. В основном его развитие происходит в почках или их мозговом веществе. Также относится к опасным образованиям.

Последним является дермоидный вид. Для этих образований характерны наличие волос, жировых прослоек и даже клеток кожи.

Во время проведения УЗИ доброкачественные наросты могут проявляться как единичными пятнами, так и во множественном виде. Такие проявления говорят о наличии аномалии в почках, подверженных воспалительному процессу. В это время не наблюдаются изменения паренхимы.

Что же касается вторичных доброкачественных образований, то на экране они показаны в виде неровных очертаний, находящихся около тканевых рубцов. Имеют измененную внутреннюю эхоструктуру.

Если же в организме человека наблюдаются крупные анэхогенные образования, это может свидетельствовать о наличии таких видов опухолей, как:

Рак (карцинома) способен проявляться в виде нечетких очертаний, которые не имеют ровных параметров. Это свидетельствует о негативной структуре массы.

Во время проведения исследования может наблюдаться гипоэхогенное образование в почке. Таким понятием характеризуется небольшая плотность образований. В основном это различные кисты и опухоли.

Нередко в органе наблюдается большое скопление жидкости — крови и гноя. Нарушения способны проявляться при получении травмы, инфицировании, метастазировании и воспалительных процессах.

Онкологическая злокачественная патология

Почечно-клеточный рак в первые месяцы развития протекает без клинических проявлений. Им чаще поражаются мужчины, чем женщины. Поражение правой и левой стороны по частоте не отличается.

Часто его выявление случайно – при обследовании брюшной полости на предмет других соматических заболеваний.  Хотя пациент ощущает некоторые клинические симптомы. Признаки заболевания поначалу могут быть не особо выражены, и пациент пренебрегает ими, или что еще хуже – занимается самолечением. Увы, у любого онкологического процесса внутренней локализации нет специфических внешних признаков, которые помогли бы с точностью определить заболевание (как, например, при кожных заболеваниях). Но раннее обращение внимания на симптомы и обращение в медицинское учреждение, в случае с раком почки, улучшит прогноз, а лечение будет менее радикальным.

Клинические проявления рака делят на 2 группы:

• Ренальные симптомы – вызваны непосредственно ростом опухоли, самой массой образования;
• Экстраренальные – связаны с влиянием патологии на организм в целом, включают в себя осложнения рака.

Ренальные симптомы рака почки

1. Гематурия и макрогематурия. Появление крови в моче связано с разрушением раковыми клетками капилляров почки, вследствие прорастания в них этих клеток. Гематурия может быть перманентной и эпизодической. Иногда могут встречаться даже сгустки крови, сгусток может перекрывать просвет мочевыводящих каналов и пациент чувствует острую боль в животе, проекции почек.
2. Почечная колика, боль в области поясницы, живота. Болевые ощущения постоянные, ноющего характера. Интенсивность возрастает с развитием заболевания. Возникает по причине сдавления, прорастания опухоли в толщу паренхимы и окружающих тканей, а иногда и органов.
3. Прощупываемая (пальпируемая) опухоль. Причем выявить её может как сам врач, так и больной. Этот признак появляется, когда образование выросло до больших размеров, также он определяется легко у астеничных пациентов, а у больных с ожирением пропальпировать невозможно.

Гипоэхогенный узел щитовидной железы

Гипоэхогенный узел щитовидной железы и степень его разрастания можно наблюдать после ультразвукового обследования. Такая диагностика необходима, чтобы определить локализацию, отклонение в размере, деформацию формы.

Когда образование щитовидки можно определить визуально, тогда у специалиста есть возможность оценить и его консистенцию. Все эти меры проводятся при полном обследовании и постановки клинического диагноза.

Сам гипоэхогенный узел не является диагнозом, но по нему можно определить, какие патологии начали развитие в организме.

Увеличенный узел щитовидной железы в большинстве случаев говорит о начале развития злокачественного новообразования – рака. Потому после обследования и обнаружения данной патологии, пациента отправляют на дальнейшее обследование, чтобы исключить или подтвердить опухолевый процесс. Назначается биопсия тканей, общий анализ мочи и крови, рентгенологическое обследование и цитологическое.

Это обследование заключается в том, чтобы тонкой иголкой сделать прокол области новообразования. Происходит это под визуальным контролем ультразвукового аппарата. Полученный материал рассматривают на наличие патологических атипичных клеток. И только после обнаружения, можно заключить диагноз – рак.

Гипоэхогенный узел, как симптом рака случается примерно в 5% случаев, так какие патологии припадают на остальные 95?

Возможные заболевания ↑

Необходимо учитывать, что гипоэхогенный узел не увеличивается самостоятельно, этому предшествуют системные заболевания в организме. Данное образование часто является следствием недостатка йода, и разрастается, как ответная реакция на диффузный токсический зоб или аутоиммунный тиреоидит.

Изменению в размерах подвержены преимущественно люди, которые проживают в зоне дефицита йода, и тогда поставить диагноз значительно проще. Кроме того, может быть наследственная предрасположенность к образованию зоба.

Изменения провоцируют следующие заболевания:

• киста (гнойная или серозная) щитовидной железы;
• коллоидный или эндемический зоб;
• опухоль;
• и кистозная аденома (кистозно-фиброзная).

Чаще эти патологии касаются женщин, в силу особенностей организма, а с возрастом вероятность образования увеличивается.

Причины появления ↑

Выше были перечислены заболевания, которые провоцируют увеличение и изменения в размерах узла щитовидки, но они не всегда сопровождаются этим симптомом. Что же является провокатором?

Недостаток йода основная причина многих патологий щитовидной железы

Причины изменения:

• генетическая предрасположенность;
• недостаток йода, который должен поступать естественным путем;
• токсины в продуктах или на производстве;
• химиотерапевтическое лечение и воздействие на организм лучевой терапией.

Стадии патологии ↑

На УЗИ можно проследить стадийность этого отклонения. Так, первая стадия характеризуется расширением сосудов, усиленное кровообращение по периферии, но плотность еще остается неизменна.

https://www.youtube.com/watch?v=NX5jG0Tkt04

На второй стадии уже можно увидеть явные патологии в структуре – от незначительных дегенерации, до образования обширных кист. И третья стадия определяется полным разрушением ткани.

В нем образуется сгусток омертвевших клеток, вследствие чего может быть заражение всего организма. Последняя стадия сложнее всего поддается лечению, но заканчивается все благополучным рубцеванием ткани.

Если же воспаление выходит за пределы, тогда полное восстановление становится практически невозможным.

Какие жалобы вызывает? ↑

Чаще всего, больной обращается за помощью к специалисту в уже запущенной стадии, когда размер образования становится более чем 3см

Субъективные ощущения:

• болезненные ощущения, которые наблюдаются достаточно давно;
• лимфатические узлы уплотняются;
• больной жалуется на отдышку, определяется тяжелое дыхание (вследствие сдавливания органов патологическим образованием);

Характер включений с низкой эхогенностью

Опухоли яичников составляют порядка 25 процентов всех гипоэхогенных новообразований малого таза. Обнаружив опухоль, врач обязан действовать быстро, не откладывая решение проблемы. В противном случае, возможно развитие осложнения, которое станет угрозой для здоровья или даже жизни женщины. Киста в яичнике может иметь разную природу. Она бывает доброкачественной функциональной, эндометриоидной или дермоидной опухолью, либо цистаденомой

Важно при определении типа кисты руководствоваться не только результатами УЗИ, но и симптомами, присутствующими в женском организме. Если киста имеет доброкачественный характер, для ее устранения достаточно гормонального и медикаментозного лечения

После терапии такие кисты самостоятельно исчезают, а вот злокачественные новообразования продолжают просматриваться на УЗИ в виде гипоэхогенных тел.

В редких случаях доброкачественные кистозные опухоли с низкой эхогенностью начинают развиваться, достигая значительных размеров. Однако, если это произошло, требуется оперативное вмешательство. Чтобы определить характер гипоэхогенных включений, обязательно оценивается их внутренняя структура. Образование может быть:

• однородным;
• неоднородным;
• с гиперэхогенными элементами.

Чаще всего однородные тела с низкой эхогенностью представляют собой карциномы, а неоднородные образования указывают на диффузные формы рака. Если в гипоэхогенном новообразовании присутствуют гиперэхогенные вкрапления, можно говорить об аденоме яичника.

Обратите внимание: Обязательно на УЗИ проводится обследование окружающих опухоль тканей с дистальными акустическими эффектами и особенностью латеральных тканей. Кроме того, специалист определяет наличие или отсутствие в гипоэхогенном теле кровеносных сосудов

Все это позволяет выяснить характер опухоли яичников, а также определить, потребуется ли пациентке дополнительное обследование.

Важно помнить, что гипоэхогенные опухоли редко склонны к быстрому развитию, однако, затягивать с решением проблемы не рекомендуется, так как даже доброкачественное образование может без надлежащего лечения превратиться в злокачественное. Поэтому визит к врачу откладывать не стоит

Многих пациенток интересует вопрос, как лечатся участки с низкой эхогенностью. В действительности, лечения требуют не обнаруженные новообразования, а заболевания, которые привели к их появлению и изменению плотности тканей яичника.

Объемные образования на почках виды и диагностика

Опухолевидные новообразования редко бывают сразу в обеих почках: выявляется или объемное образование левой почки, или проблема возникает в правой. В каждом конкретном случае врач проводит полное обследование для выявления причины и выбора метода лечения. Обычно при образованиях на почках используется радикальная терапия – хирургическое вмешательство.

Какие бывают варианты патологий

От вида почечных опухолей (патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки) зависит тактика лечения и прогноз на выздоровление. Все образования в почках можно условно разделить на следующие разновидности:

• киста однокамерная или многокамерная, содержащая жидкость;
• почечный поликистоз, когда формируется множество мелких образований на почке;
• опухоль воспалительного характера (абсцесс, карбункул);
• доброкачественное новообразование;
• злокачественная опухоль;
• поражение почечной ткани метастазами.

Каковы особенности расположения опухоли в почках

В зависимости от симптоматики, врач может предположить возникновение опухолевидного образования с одной из сторон. При локализации опухоли в правой почке (Почка (анатомия) — орган выделительной (мочеобразовательной) системы животных и человека), когда высок риск нарушения кровотока по нижней полой вене, будут следующие проявления:

• боль в боку справа;
• отечность ног;
• выраженные изменения в анализах (появление белка в моче со снижением в крови, нарушение обмена веществ);
• серьезные проблемы со стороны печени и сердца с повышением риска легочной тромбоэмболии.

Все эти клинические и лабораторные симптомы значительно серьезнее, и прогностически важнее, чем при выявлении левосторонней почечной опухоли, для которой характерны:

• болевые ощущения в боку слева;
• расширение вен в паховой области за счет сдавливания.

Врач при подозрении на опухолевидное новообразование в любой из почек обязательно назначит дополнительное обследование.

Ультразвуковое исследование

Эхография позволяет быстро, безболезненно, без травмы для тканей и с высокой достоверностью обнаружить любой из опухолевидных новообразований. Основные критерии УЗ диагностики:

• размеры органа;
• эхогенность (структуры по-разному отражают ультразвуковой сигнал);
• состояние почечных тканей и изменения кровотока.

Если при УЗИ сканировании выявлена изоэхогенная структура опухоли, то это может быть доброкачественное новообразование, которое почти ничем не отличается от нормальных почечных тканей. Если врач выявил гипоэхогенное образование, то можно предположить наличие кисты. Гиперэхогенность характерна для плотных опухолей без жидкостных включений. Кроме гипоэхогенного варианта, при кистах и опухолях с полостями возможен анэхогенный вид при ультразвуковом сканировании.

Рентгенологическое исследование

Наибольшую информативность имеют рентгеновские методики, при которых в мочевые пути вводится специальное контрастное вещество с последующим выполнением снимков. К ним относятся:

• экскреторная урография;
• ретроградная пиелография;
• нефротомография;
• почечная артериография и венокавография.

В качестве дополнительных способов по показаниям врач может назначить эндоскопические и радиоизотопные варианты обследования.

При обнаружении на УЗИ гипоэхогенного почечного образования диагностику необходимо продолжить: безопасный и нетравматичный метод эхографии выявляет опухоль (патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки) (патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки), но не позволяет поставить верный диагноз. Рентгеновские методики помогают подтвердить предположение, уточнить местоположение объемного новообразования в правой или левой почке (Почка (Почка (анатомия) — орган выделительной (мочеобразовательной) системы животных и человека) (анатомия) — орган выделительной (мочеобразовательной) системы животных и человека) и принять решение по тактике лечения.