Пилоростеноз: 3 современных способа диагностики и о возможности консервативного лечения

Пилоростеноз

Приобретенная или врожденная форма заболевания привратника (выходного желудочного отдела), возникающая в результате порока в развитии, рубцовой деформации, органического мышечного поражения. Пилоростеноз имеет тяжелое течение и без своевременного хирургического вмешательства может привести к смерти ребенка.

Пилоростенозом называется сужение привратника – прохода, который ведет в область тонкого кишечника из желудка. При стенозе происходит укорочение и утолщение мышечных структур до такой степени, что грудное молоко или пища не может пройти сквозь проходное отверстие, оставаясь в желудке.

У взрослого человека такое заболевание, как пилоростеноз развивается вследствие прогрессирующей формы пилороспазма. Также стеноз мышечных структур может появиться при рубцевании обширных язв или из-за ожогов в районе привратника. Врожденная форма болезни выявляет себя уже через 2-4 недели после рождения ребенка. Патология встречается чаще у мальчиков в 4 раза, чем у девочек.

Симптоматика заболевания

Характерными проявлениями стеноза привратника является быстрая потеря в весе и частая рвота. Пилоростеноз у новорожденных сопровождается следующими симптомами:

• Рвота – упорные рвотные позывы с последующим извержением съеденной пищи, что происходит в течение получаса после еды. Чаще всего наблюдается извержение рвотных масс «фонтаном». У новорожденных содержимое желудка сворачивается, в некоторых случаях в нем присутствуют примеси крови. Несмотря на частую рвоту у детей аппетит остается хорошим.
• Беспокойство – новорожденные и дети при наличии патологии становятся капризными, что объясняется тем, голоданием после постоянного опустошения желудочной области. Спазмы в области живота также могут вызывать беспокойства, так как они сопровождаются характерным болевым синдромом.
• Потеря веса – уменьшение массы тела объясняется тем, что пища не усваивается. Организм недополучает питательных компонентов, истощаясь. Это является причиной уменьшения частотности и объема стула.
• Обезвоживание – жидкость, не задерживаясь в желудке, не успевает усваиваться, что сопровождается сухостью во рту, уменьшением диуреза, повышением сонливости, появлением симптома «запавших глаз». Родничок у новорожденных детей становится втянутым, а на животе после кормления у малыша можно увидеть волнообразные сокращения. Это перистальтика, возникающая в ответ на попытки желудка провести пищу в кишечник сквозь стенозированный привратник.

У взрослого человека пилоростеноз имеет склонность к прогрессированию. При этом присутствует затруднение прохождения пищи в кишечную область из желудка, что сопровождается характерной тошнотой.

Для патологии характерны колющие и распирающие боли, которые возникают сразу после еды. Возможны приступы рвоты, которые облегчают состояние. Присутствуют постоянные отрыжки и сухость во рту.

Неполноценная эвакуация пищи из желудочной области вызывает дефицит минералов и витаминов, что приводит к прогрессирующему похудению и ухудшению самочувствия.

Степени сужения привратника

Пилоростеноз имеет 3 степени развития, к которым присоединяется обезвоживание и худоба:

• Компенсированная – проявляется в виде чувства переполнения желудочной области и тошнотой и тяжестью после еды.
• Субкомпенсированная – возникновение обильной рвоты застойным содержимым желудка.
• Некомпенсированная – сопровождается гниением пищи в области желудка, что вынуждает больных вызывать рвоту самостоятельно.

Причины

Пилоростеноз развивается у взрослого человека вследствие вторичного пилороспазма. Но чаще всего патологический процесс появляется вследствие длительного и запущенного процесса, который сопровождается полной потерей мышечной функциональности. Это способствует их превращению соединительную плотную ткань.

Среди самых частых причин развития заболевания привратника у взрослого человека можно выделить:

• язвенную болезнь, особенно тогда, когда язвы располагаются рядом с привратником;
• хронический гастрит при повышенной кислотности, спаечный процесс и патологии желчных путей;
• пилородуоденит, характеризующийся воспалением выходного отверстия желудка;
• полипоз кишечника или желудка;
• патологии любого отдела пищеварения (хронический аппендицит, болезнь Крона, колиты).

У детей причины, по которым развивается пилоростеноз, до конца не изучены. Предположительно препятствие эвакуации пищи появляется из-за неблагоприятного течения беременности при наличии тяжелых форм токсикоза в первом триместре, перенесенные вирусные инфекции, прием некоторых медикаментозных препаратов и расстройства эндокринной системы у матери.

Нарушения закладки желудочной области в привратник приводят к замещению нерастяжимой и плотной соединительной тканью части мышцы или практически всего пилорического отдела желудка. При этом выходное отверстие их желудочной полости резко сужается вплоть до того, что становится равным нескольким миллиметрам.

Постановка диагноза

• Сбор анамнеза – уточняется время возникновения первичных признаков болезни, характер симптоматики и связь ее с приемом пищи (сколько времени проходит между кормлением и рвотой), характер рвотных масс (запах, цвет и объем).
• Общий осмотр – проведение пальпации для определения выпячивания в области верхнего отдела живота, выявление пульсирующих движений (перистальтики желудка), симптомов обезвоживания (сухость в полости рта, уменьшение диуреза, появление мутности мочи и низкой активности).
• Лабораторные исследования крови – позволяют выявить снижение уровня микроэлементов (хлора, натрия, калия).

Среди дополнительных методов исследования наиболее информативным является УЗИ, при помощи которого можно быстро выявить пилоростеноз, исследовав желудочный отдел.

Здесь при наличии патологии видны утолщения привратника и увеличение длины, которая превышает 14 мм, а толщина соответственно – 4 мм.

При недостаточном получении данных во время проведения ультразвукового исследования назначается такая диагностическая процедура, как фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Эта процедура показана для исследования состояния желудка у новорожденных. Рентгеноскопия желудочной области для выявления пилоростеноза используется крайне редко, так как является небезопасным методом диагностики.

Лечебные мероприятия

Пилоростеноз лечится консервативным и хирургическим способом. Для проведения медикаментозной терапии используется 10% атропин и витамины группы В. Чаще всего данную патологию лечат хирурги, используя для этого хирургические манипуляции, при которых рассекается сужение привратника и проводится его пластика. В результате формируется отверстие нормального размера.

Предварительно перед операцией больной проходит подготовку на протяжении 1-3 дней. Для коррекции голодания и обезвоживания в организм человека вводят электролиты и глюкозу.

При наличии опухолей или язвенных поражений у взрослых проводится резекция желудочной области с последующей пластикой выходного отверстия желудка.

Обратите внимание

В остальных случаях хирурги стремятся сохранить желудок полностью, корректируя только привратник.

После хирургического вмешательства наступает период реабилитации, на протяжении которого пища вводится постепенно, до достижения физиологических норм. Дети после операции в основном развиваются нормально, последствия отсутствуют. Прогнозы у взрослых зависят от причин развития заболевания.

Сегодня существует 3 способа проведения хирургического лечения при таком заболевании, как пилоростеноз:

• Открытое хирургическое вмешательство – осуществляется с помощью надреза кожи в месте нахождения привратника.
• Пупочная операция – разрез выполняется в пупочной области, что позволяет избежать эстетических нарушений.
• Лапароскопия – хирургические манипуляции осуществляются через 2 прокола и 1 разрез, через которые вводится специальный аппарат.

Все хирургические манипуляции позволяют с равной точностью разрезать увеличенную и утолщенную мышцу привратника, устраняя обструкцию.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями.

Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК. Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев.

Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).

Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Причины пилоростеноза

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки.

В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка.

Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Важно

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ.

При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

Симптомы пилоростеноза

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности.

К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение.

В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов.

Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад). Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно.

Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

Совет

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены.

Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых.

Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами. Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе.

Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики.

Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса. Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см.

Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности.

На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток.

Обратите внимание

При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка).

Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку.

Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.

), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание).

Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования.

Важно

С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пилоростеноз

Пилоростеноз — гипертрофия мышц привратника желудка, проявляется на­рушением его проходимости в первые 12-14 суток жизни ре­бенка. Публикуется следующая частота пилоростеноза: 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. Мальчики болеют в 2-5 раз чаще девочек.

Причины пилоростеноза

Наследственная теория подтверждается высокой частотой за­болевания у мальчиков, родившихся от матерей, болевших пилоростенозом: от 5 до 20 % сыновей и 2-7 % дочерей наследуют эту патологию.

Нарушение иннервации мышц привратника заключается в уменьшении количества нервных клеток в циркулярных мышцах или дегенеративных изменениях нервных ганглиев.

Повышенная концентрация гастрина и других желудочно- кишечных пептидов, обусловливающих хронический пилороспазм, ведущий к гипертрофии пилорического отдела.

Недостаток выработки оксида азота в мышечных структурах привратника обусловливает хронический пилороспазм с после­дующим развитием пилоростеноза.

Патологическая анатомия

Выраженная гипертрофия цирку­лярных мыши привратника, вызывающая частичную окклюзию его просвета.

Симптомы пилоростеноза

Основным и постоянным симптомом является рвота «фонтаном», которая появляется на 2-4 неделе жизни. Рвотные массы не со­держат желчи, и их количество превышает количество выпитого молока.

Задержка стула, у некоторых больных диспептический «голод­ный» стул.

Уменьшаются число мочеиспусканий и количество мочи.

При внешнем осмотре живота отмечается некоторое вздутие в эпигастральной области, западение в нижних отделах и видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», которая более отчетливо проявляется при легком массаже брюшной стенки.

Совет

При легкой пальпации живота можно определить утолщенный пи­лорический отдел желудка посередине между пупком и мечевидным отростком и несколько вправо.

Лабораторные исследования крови показывают повышение гематокрита, снижение хлоридов, калия, проявление метаболиче­ского алкалоза.

Диагностика пилоростеноза

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рент­генограммы брюшной полости, которая обнаруживает раздутый воздухом и жидкостью желудок. Контрастирование желудка показывает задержку эвакуации 5 % бария от 3 до 24 ч.

Ультразвуковое исследование стало наиболее частым и инфор­мативным методом диагностики. Диагноз основывается на сле­дующих данных: диаметр пилорического отдела не менее 14 мм, толщина его мышечного слоя более 4 мм и длина — 16 мм.

Фиброгастроскопия помогает выявить сужение просвета пило­рического канала.

Лечение пилоростеноза

Предоперационная подготовка заключается в регидратации изотоническими растворами глюкозы и натрия хлорида. Коррек­ция нарушений водно-электролитного баланса производится с учетом физиологической потребности и патологических потерь при постоянном лабораторном контроле.

Консервативное лечение пилоростеноза возможно назначением атропина суль­фата в дозе 0.06 мг/кг в сутки в течение 5-7 суток у детей с вы­соким риском анестезиологического и хирургического пособия.

Хирургическое лечение пилоростеноза — внеслизистое рассечение мышечного слоя привратника:

— традиционная внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту может быть выполнена через следующие доступы: поперечную лапаротомию, субкостальный разрез или правосторонний супраумбиликальный разрез;

— лапароскопическая пилоротомия отвечает современным требо­ваниям минимально инвазивных операций у детей раннего воз­раста.

Пилоростеноз после операции

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Послеоперационные осложнения могут быть двух видов: пер­форация слизистой оболочки и неадекватное рассечение мышц приврат­ника.

Профилактика первого вида осложнений состоит в тщательной ревизии слизистой оболочки после рассечения привратника с введени­ем воздуха (30-50 мл) в желудок через зонд.

Второй вид осложнений требует повторного хирургического лечения, которое заключается в ушивании раны привратника и выполнении пилоротомии с противопо­ложной стороны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Гипертрофический пилоростеноз у детей — БолезньИнформ

Последнее обновление статьи: 15.06.2018 г.

При возникновении рвоты у вашего ребёнка, не стоит паниковать, а следует обратиться к педиатру, который осмотрит малыша и назначит дополнительные обследования.

Пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка.

Чтобы разобраться в патологии, необходимо знать нормальное строение органа. Желудок имеет бобовидную форму, большую и малую кривизну, условно его можно разделить на несколько отделов:

• кардиальный отдел – это место, где пищевод переходит в желудок, имеет кардиальный жом, который препятствует возвращению пищи из желудка обратно в пищевод;
• дно – куполообразный свод, находящийся в верхней части желудка, несмотря на своё название;
• тело – основная часть желудка, в которой происходит процесс переваривания;
• пилорический отдел (привратник) – зона перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в данном отделе расположен пилорический жом, который при расслаблении пропускает обработанную желудочным соком пищу в двенадцатиперстную кишку, в закрытом состоянии сфинктер препятствует преждевременному переходу непереваренной пищевой массы.

Пилорический отдел имеет воронкообразную форму, он постепенно сужается к низу.  Длина его составляет около 4 — 6 см. В привратнике мышечный аппарат более развит, чем в теле желудка, а слизистая оболочка с внутренней стороны имеет продольные складки, образующие пищевую дорожку.

Врождённый пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка за счёт гипертрофии мышечного слоя.

Этиология пилоростеноза

Впервые подробное описание врождённого гипертрофического пилоростеноза предоставил Гиршпрунг в 1888 -м г. В настоящее время заболевание считается достаточно распространённым, его частота — 2:1000 новорождённых. Основной процент составляют мальчики (80%), чаще от первой беременности.

Точная причина возникновения пилоростеноза не известна. Выделяют факторы, способствующие развитию заболевания:

• незрелость и дегенеративные изменения нервных волокон пилорического отдела;
• повышение уровня гастрина у матери и ребёнка (гастрин – гормон, который вырабатывается G-клетками пилорического отдела желудка, он отвечает за правильную работу пищеварительной системы);
• факторы окружающей среды;
• генетический фактор.

Клинические проявления

Пилоростеноз хоть и является врождённым заболеванием, но изменения привратника у ребёнка возникают не внутриутробно, а в постнатальном периоде. Утолщение мышечного слоя привратника происходит постепенно, поэтому клинические симптомы проявляются со 2 — 3 недели жизни, когда просвет пилорического отдела значительно сужен.

Основным проявлением заболевания является рвота. Чаще со второй недели жизни малыша спонтанно появляется рвота «фонтаном» — большим объёмом, интенсивная. Она чаще возникает в перерывах между кормлениями.

Рвотные массы застойного характера, молоко со створоженным осадком, ощущается кислый запах, никогда нет примеси жёлчи. Объём рвотных масс чаще всего превышает объём кормления.

С каждым днём рвота становится чаще и с большим объёмом.

Обратите внимание

Ребёнок становится беспокойным, капризным, с жадностью ест, выглядит голодным. По мере прогрессирования заболевания отмечаются выраженные нарушения питания – отмечается убыль массы тела, исчезает подкожно-жировая клетчатка, кожа становится дряблая и сухая. Стул отходит реже, небольшим объёмом и носит название — «голодный стул». Объём мочеиспускания также уменьшается.

Со рвотой ребёнок теряет не только питательные вещества молока, но и необходимые минералы своего организма. Чем позднее поставлен диагноз пилоростеноза, тем более выражены у ребёнка признаки обезвоживания, возникают электролитные нарушения. При острой форме течения болезни, данная симптоматика развивается очень быстро и приводит к тяжёлому состоянию малыша в течение недели.

Диагностика

На основании жалоб матери уже можно предположить диагноз пилоростеноза.

В настоящее время можно встретить детей, которых лечили от рвоты и срыгивания консервативно, что стирает яркую клинику пилоростеноза. Встречаются дети с подтверждённым диагнозом, но не имеющие дефицита массы тела и признаков обезвоживания.

При осмотре передней брюшной стенки ребёнка, особенно после кормления, можно увидеть усиленную перистальтику желудка – симптом «песочных часов». Он не всегда явно выражен и чаще встречается на поздних стадиях заболевания.

При пальпации живота определяется плотное подвижное новообразование немного правее пупочного кольца – гипертрофированный привратник. Иногда пилорус находится выше и не доступен пальпации из-за нависающей над ним печени. Также глубокая пальпация живота не всегда доступна из-за беспокойства ребёнка и активного напряжения мышц.

Основным методом дополнительного обследования для постановки диагноза является ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Желудок увеличен в размерах, содержит большое количество воздуха и жидкости, стенка его утолщена. Пилорический отдел сомкнут очень плотно, не раскрывается.

Толщина стенки привратника достигает 4 мм и более за счёт утолщения мышечного жома, длина пилорического канала достигает 18 мм.

Также дополнительным методом исследования является рентгеконтрастирование – пассаж бария по ЖКТ. Хотя рентгенологическое исследование несёт лучевую нагрузку, оно является информативным и позволяет точно определить проходимость привратника. Ребёнку через рот даётся около 30 мл контрастного вещества (5% взвеси бария в грудном молоке или 5% растворе глюкозы).

Важно

Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется через час и четыре часа, после дачи контраста. При пилоростенозе на снимке будет определяться большой газовый пузырь желудка с одним уровнем жидкости. Эвакуация контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена.

После проведения обследования желудок необходимо опорожнить, чтобы при последующей рвоте предотвратить аспирацию бария.

Одним из методов диагностики врождённого пилоростеноза является видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС), но детям этот вид обследования можно провести только под наркозом.

При этом, отдел желудка перед привратником расширен, просвет пилорического канала значительно сужен, не проходим для гастроскопа, не раскрывается при раздувании воздухом (что является отличием от пилороспазма).

Кроме того, при ВЭГДС можно осмотреть слизистую пищевода и определить степень воспалительных изменений, что очень характерно при рефлюксах.

Данные лабораторных исследований будут отражать метаболический алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение объёма циркулирующей крови, падение уровня гемоглобина.

Дифференциальный диагноз пилоростеноза проводят с пилороспазмом, желудочно-пищеводным рефлюксом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома) и высокой непроходимостью двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика проводится на различии начала и характера проявления болезни.

Совет

При адреногенитальном синдроме в рвотных массах будет примесь жёлчи, объём мочеиспускания увеличится, каловые массы будут разжиженными. При проведении дополнительных методов обследования привратник будет хорошо проходим, в лабораторных анализах, в противоположность, будет метаболический алкалоз и гиперкалиемия.

При желудочно-пищеводном рефлюксе заболевание проявляется с первых дней жизни малыша, рвота и срыгивания будут сразу после кормления и при горизонтальном положении ребёнка. При дополнительных исследованиях привратник будет проходим, а на ВЭГДС в пищеводе будет выраженный рефлюкс-эзофагит, вплоть до язв слизистой.

При высокой двенадцатиперстной непроходимости рвоты чаще всего начинаются сразу после рождения ребёнка. При рентгеноконтрасном исследовании будет определяться два уровня жидкости – в желудке и двенадцатиперстной кишке. ВЭГДС точно покажет уровень стенозирования.

При установленном диагнозе пилоростеноз лечение только оперативное. Основная задача операции – устранение анатомического препятствия и восстановление проходимости пилорического отдела желудка.

Оперативному вмешательству обязательно должна предшествовать предоперационная подготовка, корректирующая гиповолемию, восполняющая объём циркулирующей крови, устраняющая электролитные нарушения, гипопротеинемию и анемию. Также необходимо достижение адекватного диуреза. Подготовка проводится в условиях интенсивной терапии и может занять от 12 до 24 часов в зависимости от тяжести состояния малыша.

Операцией выбора является внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту. Впервые экстрамукозные операции были выполнены Фреде в 1908 году и Рамштедтом в   1912 году. Операция проводится только под наркозом.

Выполняется разрез передней брюшной стенки, выводится резко утолщённый пилорический отдел желудка, продольно рассекается серозный и мышечный слой в бессосудистой зоне. Слизистая оболочка остаётся целостной.

В настоящее время широкое распространение получили лапороскопические операции. Основной смысл и ход операции не меняются. А вот доступ в брюшную полость осуществляется через три небольших прокола передней брюшной стенки, и операция проходит под видеоконтролем.

Обратите внимание

Осложнениями операции могут быть перфорация слизистой привратника, кровотечение, неполная пилоромиотомия и развитие рецидива заболевания.

После окончания операции ребёнок переводится в палату интенсивной терапии. Через 4 – 6 часов после неё малыша начинают понемногу поить 5% раствором глюкозы, затем дают по 5 — 10 мл молока каждые 2 часа.

При этом дефицит жидкости, электролитов и белка восполняется за счёт инфузионной терапии и парентерального питания. В последующие сутки количество молока увеличивают на 10 мл при каждом кормлении.

К шестым суткам после операции ребёнок должен усваивать по 60 — 70мл каждые 3 часа, в дальнейшем малыша переводят на обычный режим питания.

Швы снимаются на 7-е сутки после операции, при отсутствии осложнений, ребёнок выписывается на амбулаторное наблюдение.

Прогноз при пилоростенозе благоприятный. После выписки дети должны находиться на диспансерном учёте у педиатра для коррекции гиповитаминоза и анемии до полного выздоровления.

Оценка статьи:

(1 5,00

Пилоростеноз: 4 ступени в алгоритме диагностки и о возможности лечения без операции

ГлавнаяГастроэнтерологияМожно ли вылечить пилоростеноз без операции?

Пилоростеноз — заболевание, которое характеризуется нарушением эвакуации содержимого желудка, вследствие гипертрофии пилорического жома.

Пилоростеноз встречается с частотой 1:300, мальчики болеют чаще.

Причины возникновения и механизм развития заболевания

Врождённый пилоростеноз — порок развития желудочно-кишечного тракта, который проявляется затруднением прохождения пищи.

Заболевание характеризуется нарушением иннервации пилорического отдела желудка (отдел, соединяющий желудок и двенадцатиперстную кишку, который состоит из сфинктера и канала).

При данной патологии пилорический канал и жом не имеют в своём составе нейронов, которые необходимы для формирования нейронных связей. Пилорический жом в норме сжимается для предотвращения попадания частично переваренной пищи в двенадцатиперстную кишку.

Во время заболевания жом гипертрофируется (утолщается), постоянно находится в сжатом состоянии, а затем и вовсе теряет свою изначальную структуру и положенные функции. Пилорический канал, в свою очередь, удлиняется и резко сужается его просвет. Происходит нарушение продвижения пищи по кишечнику.

Важно

Причиной возникновения пилоростеноза может служить наследственный фактор. В настоящее время многочисленные исследования указывают на то, что заболевание является генетическим.

Если у отца имелось данное заболевание, то у ребёнка риск возникновения пилоростеноза составляет 5%. Если мать страдала недугом, то врождённое заболевание может появиться с вероятностью в 15%.

Возможно развитие заболевания на фоне внутриутробных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, краснуха), негативно влияющих на плод. Этиология пилоростеноза подразумевает одновременное воздействие нескольких факторов на незрелую пищеварительную систему ребёнка.

Приобретённый пилоростеноз вызывается язвами желудка привратниковой зоны, раком желудка и поджелудочной, но данный вид заболевания встречается чаще у взрослых.

Усугубляют течение врождённого порока желудка анатомо-физиологические особенности кишечного тракта у детей:

• желудок расположен высоко и горизонтально, меняет своё положение только к году (происходит вертикализация);
• общая незрелость органа и его составных частей;
• несформированная складка Губарева — образование слизистой оболочки желудка, которое препятствует обратного забросу пищи в пищевод;
• мышечный слой, слизистая оболочка желудка выражена слабо.

Все вышеперечисленные особенности проявляются срыгиваниями у ребёнка, поражая тонкую, незрелую слизистую пищевода.

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений пилоростеноза зависит от степени сужения пилорического отдела. Но симптомы наблюдаются у всех детей, страдающих данным заболеванием:

• срыгивания с первых дней жизни;
• наиболее ярким симптомом является рвота, которая появляется к началу 3-й недели жизни, так как именно в этот период формируется стойкое сужение пилорического канала. Характерна рвота «фонтаном» через 1 — 1,5 часа после каждого кормления, объёмом превышающим количество молока, съеденного за одно последнее кормление. Содержимое рвоты: створоженное молоко с кислым запахом, без примесей желчи, так как пища не проходит за пределы желудка;
• снижается количество актов дефекации и мочеиспускания, а также характерен малый объём физиологических отправлений;
• ребёнок становится вялым, сонливым, малоподвижным, потому что организм не получается необходимых электролитов для нормальной жизнедеятельности;
• отсутствие прибавки массы тела и, вследствие этого, потеря веса;
• при осмотре можно наблюдать у ребёнка запавший живот, а в области эпигастрия (под грудиной) визуализируется переполненный желудок с видимой перистальтикой (симптом «песочных часов»);
• при пальпации эпигастральной области можно прощупать спазмированный привратник, он напоминает небольшое, плотное, подвижное образование.

Осложнения

Диагностика пилоростеноза

Общий анализ крови, газовый состав, биохимический анализ крови — позволяют определить метаболические нарушения, снижение количества жизненно важных электролитов.

Рентгенологическое обследование желудка с контрастированием.

Очень важно знать правила проведения данной процедуры, иначе существует вероятность получить ложный результат и излишнее облучение ребёнка. Начинают проводить процедуру в 10 часов, заранее покормив обследуемого в 6 часов утра. Проводят рентгеноскопию желудка в прямой проекции в вертикальном положении.

У здорового ребёнка желудок должен быть пуст через 3 — 4 часа после кормления. А у больного пилоростенозом определяют заполненный желудок с уровнем жидкости. Кишечник практически не наполнен газами.

Затем молоко извлекают из желудка ребёнка и вводят в него контрастное вещество — барий, который смешивают с глюкозой или молоком, проводят эту процедуру с помощью желудочного зонда. Ребёнка укладывают на правый бок, чтобы контрастная масса проникла в поражённую область (пилорический канал).

Спустя 20 — 30 минут рентгеноскопию повторяют, но уже не только в вертикальном положении, но и в правой косой проекции, для лучшей визуализации привратника. На рентгенограмме можно увидеть удлинённый и суженный пилорический канал и увеличенный в своих размерах жом желудка.

Через 3 часа процедуру повторяют и видят большую часть контраста в желудке и лишь пятна вещества в кишечнике, тогда как у здоровых детей к этому времени происходит полный выход контраста.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить утолщённый пилорический жом желудка и невозможность визуализации двенадцатиперстной кишки, так как суженый привратник не пропускает аппарат.

Ультразвуковое исследование желудка определяет патологический процесс, а также гастроэзофагеальный рефлюкс. Метод самый распространённый, так как является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным.

Для диагностики заболевания требуется лишь один инструментальный метод, не является обязательным выполнение всех процедур.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь пилоростеноз необходимо отличить от врождённого пилороспазма, который чаще встречается у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Пилороспазм скорее функциональное состояние. Спазм привратника не стойкий. У ребёнка наблюдаются частые срыгивания, чаще они возникают к началу следующего кормления.

Объём срыгиваний при пилороспазме никогда не превышает количество съеденной пищи.

Ребёнок плохо набирает вес. Но данное состояние носит транзиторный характер и в течение 1 — 2 недель исчезает. Применение атропина и аминозина могут прекратить срыгивания, в то время как при пилоростенозе эффекта не наблюдается.

Также важно исключить заболевания: высокую кишечную непроходимость (особенность: рвота зеленью с рождения и отсутствие переходного стула), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (консервативная терапия даёт положительный эффект), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют инструментальные методы диагностики.

Лечение

Терапия врождённого пилоростеноза включает в себя проведение оперативного вмешательства, так как консервативное лечение неэффективно, а бужирование (расширение просвета) пилорического канала улучшает ситуацию лишь на определённое время.

Перед операцией необходимо скорректировать водно-электролитные нарушения у ребёнка, достигается это путём внутривенного введения препаратов, обогащённых витаминами и микроэлементами, необходимыми пациенту.

Хороших результатов достигает хирургическая операция по Фреде-Рамштеду (пилоротомия). Оперативное лечение заключается в рассечении серозного и мышечного слоя привратника. Слизистую оболочку желудка важно оставить целостной, так как она не участвует в патологическом процессе.

Совет

В послеоперационном периоде ребёнку разрешают пить к вечеру, при условии утренней операции, а затем, если отсутствует рвота, то и дробно кормить, постепенно увеличивая объём кормления. После выписки ребёнок должен наблюдаться у врача-хирурга, педиатра, гастроэнтеролога.

Необходимо правильно скорректировать питание для ликвидации гипотрофии и анемии.

Заключение

Врождённый пилоростеноз имеет благоприятный прогноз. Но только при раннем выявлении заболевания, правильной диагностике и постановке диагноза, а также вовремя выполненной коррекции порока.

К сожалению, пилоростеноз не поддаётся консервативному лечению, к полному выздоровлению может привести только оперативное вмешательство. Необходимо раньше выявлять заболевание, так как его течение могут усугубить осложнения, возникающие на фоне пилоростеноза.

А также ослабленный фон организма ребёнка, который в полном объёме не получает необходимых витаминов и минералов, восприимчив к присоединению бактериальной флоры. Возможно развития тяжёлых осложнений, таких как пневмония и сепсис, которые значительно могут ухудшить прогноз.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4

Пилоростеноз у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Пилоростеноз у детей — заболевание, которое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и заключается во врожденном сужении привратника. Очень редко пилоростеноз бывает приобретенным – как следствие язвы желудка или рубцовые сужения после химического ожога.

Пилоростеноз считается заболеванием детей первых месяцев жизни. Появляются симптомы частичной непроходимости желудка.

Причины данного заболевания у малышей не известны до конца. Считается, что на развитие пилоростеноза влияют такие факторы:

• переносимые в раннем сроке вирусные инфекции
• неблагоприятное течение беременности матери с тяжелыми токсикозами в ранние роки
• прием некоторых медикаментов
• эндокринные расстройства матери

Нарушается закладка желудка привратника. Часть мышц или почти весь пилорический отдел желудка меняется на плотную нерастяжимую соединительную ткань. Происходит резкое сужение выходного отверстия из желудка.

В патогенезе наиважнейшую роль играет затруднение эвакуации содержимого из желудка, которое постепенно развивается всё больше.

Чем дальше, тем больше желудок теряет сократительную способность, которая важна для прохода через него пищи. Как следствие – этот орган увеличивается, превращаясь в атоничный мешок.

При рвоте ребенок теряет большое количество жидкости, что вызывает выраженные нарушения водно-электролитного обмена.

Стадии пилоростеноза:

• компенсация
• субкомпенсация
• декомпенсация

Для данного заболевания характерно прогрессирование симптомов. После еды в эпигастральной области возникает стойкое ощущение переполнения. В начале болезни случается периодическая рвота съеденной пищей.

Далее рвота становится более обильной, в рвотных массах четко просматривается еда, которую ребенок принимал накануне.

В желудке сохраняется еда, которая не может из него выйти, начинаются процессы брожения и гниения.

Обратите внимание

Когда пилоростеноз прогрессирует, общее состояние ребенка становится всё хуже. Он теряет в весе, нет нормально прибавки, которая характерна месяцам или неделям его жизни. Организм обезвоживается, развивается гипокалиемический алкалоз, что приводит к гастрогенной тетании.

Осмотр показывает ненормальное похудение ребенка, есть симптомы обезвоживания: сухость языка, сниженная кожная эластичность. Если пилоростеноз имеет раковую природу, что иногда случается, то при осмотре выявляют признаки раковой интоксикации. На животе ребенка видны контуры резко растянутого желудка и перистальтическая волна.

Основа диагностики пилоростеноза у детей – усиливающиеся симптомы. Также важны данные осмотра. Врач обращает внимание, что живот малыша напоминает песочные часы, есть западание в области желудка. Применяют для диагностики рентгенографию с контрастной взвесью.

В диагностике имеет большую роль анализ крови, который показывает гемоглобин выше нормы, поскольку кровь становится более густой. СОЭ замедленно. Из-за рвоты биохимический анализ показывает сниженное количество натрия и хлоридов.

Среди методов диагностики также называют эзофаготонокимографию.

Эффективен для лечения пилоростеноза у детей хирургический метод. Операцию проводят через 1-3 суток после установления точного диагноза. Противопоказанием не является слишком большое истощение ребенка, поскольку без операции наиболее вероятен летальный исход.

Если ребенок очень истощен, важно перед проведением операции восстановить водный и солевой обмен. На протяжении 2-4 суток ребенку делают от 2 до 4 переливаний крови или плазмы (количество 10 мл на 1 кг). Растворы Рингера, физиологический и 5% глюкозы вводят подкожно, внутривенно, в клизмах. В сутки больной ребенок должен получать минимум 500—600 мл жидкости.

Если у малыша есть сопутствующие болезни (отит, пневмония), для лечения также важны антибиотики. Перед операцией проводят переливание крови, общую ванну, с 24:00 ребенку не дают воду и пищу.

Если схемы придерживаться до конца, то перед операцией не нужно будет промывать желудок ребенку. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см.

При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника.

Важно

Операция рассечения привратника у детей называется пилоротомия. Она проводится по способу Фреде — Рамштедта.

Суть операции – в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии без вскрытия слизистой оболочки.

После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение, как правило, незначительное. Края раны привратника не сшивают.

На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу.

После операции производят переливание крови.

Через 2 часа после операции ребенку нужно дать 10 мл 5% раствора глюкозы, еще через 1 час после этого начинают кормление сцеженным грудным молоком через каждые 2 часа с шестичасовым перерывом на ночь.

В первые сутки разовая доза молока ребенку должна составлять от 20 до 30 мл. Если есть рвота или ранение слизистой оболочки, количество молока составляет 5-10 мл.

Каждый день суточную дозировку молока для больного ребенка увеличивают на 100 мл. Если на пятые или шестые сутки нет рвоты, ребенка два раза по 5 минут прикладывают к груди.

С 7-х суток можно кормить грудью с перерывами длиной в 3 часа.

После операции важна терапия по борьбе с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Очень скоро после операции исчезают все симптомы – как те, что видны на рентгенограмме, так и те, что ощущаются физически. Прогноз благоприятный при правильном проведении операции. Ребенок развивается согласно возрасту, нарушений в ЖКТ не наблюдается.

Вероятные осложнения (до операции):

• аспирационный синдром
• язвенные поражения слизистой желудка
• нарушение электролитного состава крови и обезвоживание (в организме нехватка натрия, калия, хлора, кальция)

Если вовремя не проведена диагностика и операция, то может быть летальный исход.

Дети задыхаются, закупоривая дыхательные проходы рвотными массами, или получают тяжелую форму обезвоживания, при которой организм уже не в состоянии функционировать.

Если поздно начать лечение, ребенок может задержаться в росте и развитии, поскольку организму не будет хватать витаминов, питательных веществ, минералов.

Профилактических мер для ребенка нет. Чтобы беременная мать могла свести на нет вероятность развития пилоростеноза у ребенка, нужно тщательно планировать беременность, проводить подготовку.

Совет

Следует регулярно посещать акушера-гинеколога. В первом триместре – 1 раз в месяц, во втором триместре – 1 раз в 2-3 недел. В 3-м триместре – 1 раз в неделю или 10 дней.

Рекомендуется своевременно становиться на учет в женской консультации – до 12 недель беременности.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пилоростеноза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными.

Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни.

Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Обратите внимание

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.