Фиксация позвонков с помощью микрочипа

Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите

© А.Ю. МУШКИН И ДР., 2006

Г

ЗАДНЯЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ

А.Ю. Мушкин, Д.В. Куклин, М.В. Беляков, О.В. Доленко

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

Цель исследования. Изучить возможности задней инструментальной фиксации в лечении туберкулезного спондилита у взрослых.

Материал и методы. Изучены данные о лечении 93 больных туберкулезным спондилитом, которым при активном воспалительном процессе проводились радикальнореконструктивные и радикально-восстановительные операции.

В 40 случаях операции выполнены традиционным способом (группа I); в 11 случаях они дополнены погружной задней инструментальной фиксацией дистрак-торами Харрингтона или пластинами ЦИТО (группа II); в 42 — сегментарными конструкциями III поколения (группа III).

Обратите внимание

Эффект вмешательства оценивали по динамике деформации, характеру осложнений, изменению неврологических расстройств и болевого синдрома. Результаты.

Отсутствие инструментальной фиксации в группе I сопровождалось наиболее значительным уменьшением размеров трансплантата и наибольшим числом осложнений в зоне переднего спондилодеза, в группе III оба показателя имели наименьшие значения.

В группе II после использования условно полужестких конструкций осложнения задней инструментальной фиксации выявлены в 7 из 11 случаев (66,4 %), в группе III осложнения возникли в 2 из 42 случаев (4,3 %). Уменьшение интенсивности боли в ближайшем послеоперационном периоде достигнуто во всех группах.

Однако в отдаленном периоде в группах I и II у значительного числа больных отмечено нарастание интенсивности болевого синдрома, тогда как в группе III негативных отдаленных результатов выявлено не было. Заключение. Фиксация сегментарными конструкциями III поколения, дополняющая при активном туберкулезном спондилите радикально-восстановительные операции, позволяет значительно улучшить результаты лечения, ускорить реабилитацию больных, сократить сроки стационарного лечения.

Ключевые слова: туберкулез позвоночника, спондилит, хирургическое лечение, инструментальная фиксация, боль.

POSTERIOR SPINAL INSTRUMENTATION FOR TUBERCULOSIS SPONDYLITIS

A.Yu. Mushkin, D.V. Kuklin, M.V. Belyakov, O.V. Dolenko

Objective. To study potentialities of posterior instrumentation for treatment of TB spondylitis in adults.

Material and Methods. Data on the treatment outcomes of 93 adult patients with TB spondylitis at T2—L5, which underwent radical reconstructing and restorative surgeries in the period of active inflammatory process were analyzed.

In 40 cases a traditional technique was used (Group 1); in 11 cases this technique was supplemented by posterior fixation with Harrington rods or CITO-plates (Group 2) and in 42 — with CDI (Group 3).

Важно

Deformity dynamics, character of complications, and changes in neural disorders and pain dynamics defined the operative effect.

Операции на позвоночнике и специальный инструментарий

Здесь перечислены операции и методики лечения (в основном эпонимические), которые используются в настоящее время в хирургии позвоночника у взрослых, или были распространены в недалеком прошлом в литературе. 

Артродез (син.

спондилодез) – хирургическая операция: костно-пластическая фиксация позвоночника, по-сути сращение позвонков в единый блок. См. Босуорта, Вредена, Козловского, Мейердинка, Мура, Осна, Сикара способы.

Блаунта корсет (Blaunt; син.

Милуоки корсет) – фиксационно-корригирующий кожно-металлический или пластиковый шейно-тораколюмбосакральный корсет (CTLSO).

Гало-тракция – метод скелетного вытяжения за кости черепа; Г. используется как вариант коррекции перед выполнением основного вмешательства на позвоночнике.

Гало-фиксация позвоночника – метод внешней аппаратной стабилизации позвоночника с фиксацией верхнего кольца аппарата за кости черепа. Используется в виде halo-cast (опорные штанги аппарата фиксируются на корсете) и halo-pelvica (нижнее кольцо аппарата фиксируется на костях таза).

Гальвестона метод (Galveston, город в штате Техас) – хирургическая операция установки нижних опорных конструкций погружных фиксирующих устройств: нижний конец фигурных металлических стержней либо опорный винт вводят в толщу крыла подвздошной кости со стороны задневерхней ости os ilii, между ее наружной и внутренней поверхностями.

Гальвестона – Люка метод (Galveston – Luque, GL) – хирургическая операция инструментальной фиксации позвоночника: нижний конец стержневых фиксаторов устанавливают по Гальвестона методу, стержень укладывают вдоль дуг поясничных позвонков и фиксируют проволокой по Люка; инструментарий включает цилиндрические L-образные стержни и субламинарную проволочную фиксацию.

Гарбуза – Липской доступ – хирургическая операция: заднебоковой доступ в позвоночно-лопаточном промежутке по третьему ребру к шейно-грудному отделу позвоночника и верхнегрудным позвонкам.

Генле – Уитмена метод заднего спондилодеза (K.A.R. Henle, немецкий хирург; R. Whitman, американский хирург-ортопед) – хирургическая операция: свободные костные трансплантаты укладывают на декортицированные поверхности остистых отростков с двух сторон.

Гиббса метод заднего спондилодеза (R.A. Hibbs, американский хирург) – хирургическая операция: производится неполное вертикальное расщепление дуг смежных позвонков, полученные фрагменты отгибаются и перекрывают дугу смежного позвонка.

Глиссона петля (F. Glisson, английский врач, анатом, физиолог) – сшитая из ткани повязка, позволяющая проводить вытяжение за голову с опорой за нижнюю челюсть и затылочную область.

Гоел – Хармс метод (A. Goel, индийский нейрохирург, J. Harms, немецкий хирург-ортопед) – процедура фиксации C1-C2, установка винтов в боковые массы C1 и транспедикулярных винтов в C2.

Инструментация позвоночника – фиксация позвоночника с помощью различных имплантов

Каспара пластинка (Caspar) – пластина для передней фиксации шейного отдела позвоночника.

Корпородез – костно-пластическое блокирование тел смежных позвонков.

Корпоропластика – костно-пластическое замещение дефекта в пределах тела одного позвонка. 

Кортикальный винт – винт, устанавливаемый через ножку позвонка из заднего доступа по кортикальной траектории.

Костотрансверзэктомия (Менара операция (М. Menard, франц. ортопед)) – резекция позвоночных концов ребер и поперечных отростков позвонков в грудном отделе. Операция предложена для доступа к боковой поверхности тел позвонков и для дренирования паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите.

Котреля – Дюбуссе принципы и инструментарий (Cotrel – Dubousset) – жесткая трехплоскостная полисегментарная задняя фиксация позвоночника.

Ламинарная фиксация – использование дуг позвонков в качестве опор для фиксации.

Ламинопластика – хирургическая операция: замещение дефекта дуг позвонков. Выполняется с применением собственного костно-связочного лоскута, подготавливаемого при пластической ламинотомии, либо донорских материалов и имплантатов.

Ламинотомия – рассечение дуги позвонка.

Ламинотомия пластическая – способ ламинотомии, используемый для доступа к позвоночному каналу, при котором лоскут, состоящий из дуг нескольких позвонков, отсекается блоком с надостной и межостной связками с сохранением ножки на верхнем или нижнем крае. После завершения вмешательства на позвоночном канале лоскут фиксируется в исходное ложе.

Ламинэктомия – удаление дуги позвонка.

Совет

Магерл метод (R. Magerl, австрийский ортопед) – процедура фиксации C1-C2, установка винтов в боковые массы C1 и C2.

Милуоки корсет (Милвоки, Milwaukee – город в штате Висконсин, США) – см. Блаунта корсет. Мишо болезнь (Мichotte) – см. Бострупа синдром.

Пинто дистрактор (Pinto) – временный винтовой корректор переднего отдела позвоночника, располагаемый во время операции между телами позвонков.

Раздвижной кейдж (expandable cage, лифт-кейдж) – межпозвоночный или межтеловой имплант, который может быть увеличен в размерах после установки.

Томита операция – процедура резекции позвонка единым блоком при опухолевом поражении из одного заднего доступа.

Транспедикулярный винт – винт, устанавливаемый через ножку позвонка из заднего доступа.

Фасетэктомия – удаление фасеточного (межпозвоночного) сустава.

Фораминотомия – удаление части фасеточного сустава (обычно часть верхнего отростка) и расширение межпозвоночного отверстия.

Хармса мэш (J. Harms, нем. ортопед, син. сетчатый мэш) – вертикальные титановые сетчатые цилиндры, используемые для корпородеза.

Харрингтона инструментарий (P. Harrington, амер. ортопед) – инструментарий для задней коррекции и фиксации позвоночника. Х. и. включает крючки, устанавливаемые субламинарно или на поперечные отростки, и жесткие шаговые (дистракционные) и винтовые (компрессионные) стержни.

Термины в хирургии позвоночника

Методы диагностики в хирургии позвоночника

Фиксации позвоночника при спондилолистезе, снижении высоты межпозвонкового диска

Фиксация позвоночника при спондилолистезе, снижении высоты межпозвонкового диска – спондилодез костными алло- или аутотрансплантатами – это нейрохирургические операции, проводимые для  создания неподвижности между смежными позвонками при неэффективности консервативного лечения дегенеративно-дистрофической патологии межпозвонкового диска, нестабильности позвоночного сегмента, деформации позвоночника, спондилолистезе.

Межпозвоночный диск выполняет функцию «амортизации» движений. При его удалении нарушается биомеханика позвоночника, возникает риск развития нестабильности и болевого синдрома.

Если подвижность в сегменте более допустимого значения на 5 – 7% – такой сегмент нестабильный и может провоцировать ущемление нервных и мышечных структур, усиливать давление на суставы,приводя к дегенерации и артрозам – болевому синдрому.

Спондилолистез – «соскальзывание», смещение тела вышележащего позвонка.

Обратите внимание

Спондилодез

Спондилодез стабилизирует позвонки и диски путем создания соединения – сращения соседних позвонков. При этом исключаются любые движения между фиксированными позвонками. При спондилодезе на одном сегменте пациент не ощущает ограничение подвижности.

Разработаны разные методики и способы хирургической техники проведения таких операций на разных уровнях позвоночника.

Подготовка к операциям – стандартная – общеклинические анализы, соматическое обследование, рентгенологические обследования позвоночника – рентгеннограммы с функциональными пробами, компьютерная и магниторезонансная томография, дискография.

Задний спондилодез выполняется при деформации позвоночника – сколиозе, кифозе, спондилолистезе.

Кейджи из РЕЕК-керамики для грудного и поясничного отделов позвоночника

Трансфораминальный поясничный интеркорпоральный спондилодез проводится через задний доступ, в позвонок вкручиваются специальные винты, проводится удаление межпозвонкового диска, вводится на его место спейсер с имплантом (возможно взятым из тазовой кости больного), дополнительно в боковые желобки позвонка устанавливаются костные импланты. Крепятся винты к стержням и рана ушивается. Со временем костный имплант «приживается» и происходит сращение позвонков – неподвижное сращение.

Пребывание в стационаре – индивидуально – 3-5 дней. В дальнейшем рекомендуется корсетирование, ограничение нагрузок, реабилитация – в среднем 6 недель.

Для операций при дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков в сочетании со спондилолистезом на уровнях поясничного отдела – L2-S1, при длительном болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии возможно использование импланта B-Twin. Эта операция может быть выполнена открытым методом – через передний или задний доступ или через заднебоковой доступ чрескожно.

По результатам обследования врач выбирает метод операции и доступ, подбирается размер импланта. Проводится дискэктомия, в межпозвоночный промежуток устанавливается имплант в сложенном виде и раздвигается.

Важно

Противопоказания к использованию импланта довольно обширны и возможность его применения решает нейрохирург.

Метаболические поражения костей, нейрофиброматоз, остеопороз, туберкулез, иммунодефицит, злокачественные образования – далеко не весь перечень противопоказаний.

Врачу необходимо сообщить о перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении (по любому поводу), длительности приема гормонов, кальцитонина, витамина Д…, наличии медикаментозной аллергии и аллергии к металлам.

Осложнения –  осложнения анестезии – аллергические реакции, повреждение нервных структур, инфекционные осложнения, неудовлетаорительное срастание позвонков, необходимость повторной операции, продолжающиеся боли.

Транспедикулярная система TangoRS L3-L5 и спондилодез кейджами Pezo –T в сегменте L4-L5.

Передний спондилодез кейджами и стабилизация позвоночника системой TangoRS на уровне L2-S1 при дегенеративном сколиозе поясничного отдела позвоночника.

Obelisc – импланты для замещения дефектов грудных и поясничных позвонков при травмах, опухолях, инфекционных и дегенеративных процессах.

Перелом тела L2.

Передний спондилодез L1-L3 с замещением тела L2 имплантом Obelisc.

Спондилоптоз L5. Двухэтапная операция – резекция тела L5 и фиксация пояснично-крестцового отдела (L3-L4-S1) системой CDI и TSRH, межтеловой спондилодез L4-S1 кейджами Interfix.

Задний спондилодез. 

Реконструктивная система Vertex Select

Совет

Реконструктивная система Vertex Select используется при операциях на шейном отделе позвоночника для фиксации позвонков и затылочной кости.

Телозамещающий имплант С4 – С5 ADD plus.

Альтернативой неподвижному сращению тел позвонков разработана техника исскуственного межпозвоночного диска. При такой операции восстанавливается движение между позвонками.

Операция проводится через трансабдоминальный доступ, содержимое брюшной полости отодвигается в сторону, удаляется пораженный диск, вместо него устанавливаются две пластины и между ними пластиковая «подпорка», которая и обеспечивает подвижность позвонков.

Имплант Motion6 – протез межпозвоночного диска С6 используется для замены диска на шейном уровне – С6 и обеспечивает подвижность шейного отдела позвоночника.

Внутридисковая электротермальная терапия ( IDET) – это метод электрокоагуляции диска, его укрепления, «сшивания». В поврежденный диск вводится катетер с электродом, подается электрический ток. 

Оперативным лечением достигается стабильная фиксация структур позвоночника, декомпрессия нервных структур, восстановление биомеханики позвоночника, предотвращение необратимых изменений в пораженном сегменте, ранняя активация, укорочение сроков госпитализации и реабилитации.

Врач невролог Кобзева С.В

Транспедикулярная фиксация позвоночника: реабилитация, осложнения, фото

В XX веке новый способ фиксации позвоночника был настоящим прорывом. Его открыли примерно в середине века, и назвали транспедикулярная фиксация позвоночника (ТФП). Сущность способа заключается в добавлении титанового винта в позвоночник с помощью педикулы. Задача метода фиксации заключается в создании надежной опоры для позвоночника. Этого удаётся достичь за счет крепкой конструкции.

Данный способ лечения отличается непродолжительной длительностью реабилитации. Больного очень скоро выписывают, и по истечению довольно коротких сроков, по сравнению с другими методиками лечения, удаётся вернуться к работе и привычному образу жизни. Заживление при данной методики происходит быстро, кости сращиваются правильно.

Показания и противопоказания

Транспедикулярная фиксация применяется для лечения тех или иных сегментов позвоночного столба.

Конструкция включается стержни и винты, устанавливается на позвоночник и позволяет поддерживать спину. Назначают данный способ фиксации при повышенной двигательной активности хребта.

Кроме этого, проблема может заключаться в излишнем давлении на позвонки или защемлении нервных корешков.

Назначают ТФП при переломах, стенозах, а также травмах разных отделов позвоночника. Метод используется также при некоторых видах искривления и деформирования позвоночника. Обычно проблемы с позвоночником носят прогрессивный характер, поэтому лечить их нужно на начальных стадиях развития.

Другие проблемы позвоночника, при которых применяется ТФП:

• Сдавление нервных структур;
• Нестабильность позвоночника;
• Нарушение функциональности межпозвоночных дисков.

При наличии указанных дефектов в позвоночнике использование данной фиксации не несёт никаких негативных последствий и осложнений. Применять методику можно практически всем. Например, даже при наличии аллергии врачи назначают данную фиксацию. Однако возможны ограничения в случаи непринятия организмом стороннего тела.

Также не желательно применять ТФП в таких случаях:

• Во время беременности;
• При наличии лишнего веса;
• При запущенной стадии остеопороза;
• При непереносимости организмом инородных тел;
• Во время развития инфекций позвонков.

Этапы процедуры

Фиксация поясничного отдела позвоночника осуществляется в четыре этапа:

• Этап планировки;
• Подготовка оперативного вмешательства;
• Монтировка конструкции и непосредственное вмешательство;
• Этап восстановления после операции.

На первом этапе происходит планирования операции. Для этого подбирают винты и находят наиболее приемлемый способ конструкции. Выбор делают на основании личных характеристик больного, индивидуальных особенностей его организма. Особое внимание обращается на исключение вероятности ухудшения состояния сосудов или негативного влияния на нервную систему.

Фиксации подвергается один или два сегмента. Винтов используется около пяти. Некоторые случаи предполагают установку опоры для всех позвонков. Если же происходить установка только одного сегмента, необходимо правильно подобрать стержни.

Стержни соответственно будут подбираться под этот шаблон. В заключение подготовительного этапа происходит монтировка поперечного стабилизатора. Он предубеждает возможные смещения после хирургического вмешательства. Особое внимание уделяется установки винта, его обязательно располагают на каждом позвонке, чтобы предотвратить дисфункцию винтов.

Обратите внимание

Переходим к этапу непосредственного оперирования. Больной ложится на столе таким образом, чтобы не подвергаться давлению груди и живота. Для этого используются опорные предметы и валики. На позвоночник также не нужно оказывать давление, он должен находиться в удобном положении. Вводить винты следует на определённую глубину. Обычно она не достигает 80%.

Раньше транспедикулярная фиксация позвоночника считалась сложным и объемным способом лечения, так как она включала множественные разрезы, а также тщательное разделение мышц от костей.

Хирургическое вмешательство было крайне травмоопасным и провоцировало большие кровопотери. Недостатком была и чрезмерная длительность операции, как следствие этому, и долгое восстановление общего состояния организма.

Новые методики позволили избавиться практически от всех отрицательных сторон оперативной фиксации.

Изменять положения тела после успешной операции больной будет в силах уже по истечению нескольких дней. Пациент остаётся в стационаре не более недели. Очень скоро он начинает самостоятельно передвигаться и постепенно возвращаться к активному образу жизни.

Единственное, что может причинять небольшой дискомфорт – это корсет, который некоторое время необходимо носить после операции. Вернуться к привычным занятиям, быть полностью трудоспособным человек сможет уже через месяц – это крайне короткий срок реабилитации.

К концу года происходит полное срастание костей.

Стабилизирующие операции на позвоночнике

Подобные операции не относятся к ми­нимально инвазивным вмешательствам, но часто выполняются в практике спинальной хирургии. Поэтому мы считаем необходимым вкратце рассказать об этом виде лечения.

Возможность надежной фиксации по­звонков между собой произвела настоя­щую революцию в хирургии позвоночни­ка. Современная эра стабилизации по­звоночника началась с применения транспедикулярных винтов в 1977 г. (тех­нику разработал F. P. Magerl).

С 1977 по 1984 г. Magerl прооперировал 65 пациен­тов с травмой и остеомиелитом позво­ночника.

Позже операции с использова­нием фиксаторов позвонков широко рас­пространились, и сейчас каждый спи-нальный хирург использует в своей практике фиксирующие имплантаты.

Необходимость в неподвижной фикса­ции позвонков при их травматическом или опухолевом разрушении не вызывает сомнений (аналогичным образом произ­водят фиксацию отломков в случаях пере­ломов конечностей).

Однако при дегене­ративном поражении позвоночника пока­зания к обездвиживанию позвоночного сегмента не столь очевидны. Современ­ные технологии стабилизации позвоноч­ника применяются при хронических бо­лях в спине, спондилолистезе, грыжах межпозвонковых дисков, хроническом болевом фасеточном синдроме, сколиозе.

Важную роль при этом играет выявление нестабильности позвоночного сегмента. Это понятие до сих пор четко не опреде­лено. В своих классических работах A. A. White и М. М.

Panjabi определяют нестабильность как ситуацию, в которой те или иные позвонки теряют способность смещаться в физиологических пределах без развития неврологического дефицита, грубой деформации позвоночника или бо­лей, ограничивающих трудоспособность.

Важно

Иными словами, о клинической неста­бильности говорят, если смещение по­звонков при движении или нагрузке при­водит к неврологическому дефициту, деформации или боли.

При субклиниче­ской нестабильности перечисленные симптомы отсутствуют; она выявляется только при целенаправленном рентгено­логическом исследовании позвоночника. Еще в 1944 г. F.

Knutsson изучал причины боли при дегенеративном поражении по­звоночника с помощью функциональных спондилограмм в положении сгибания и разгибания позвоночника. White и Panja­bi в 1990 г. разработали объективные кри­терии нестабильности сегмента позво­ночника (табл. 4.1).

Согласно М. М. Panjabi, стабильность позвоночника определяется тремя систе­мами. Позвоночный столб обеспечивает опорную стабильность, мышцы, окружа­ющие позвоночник, создают динамиче­скую стабильность, а нервная система ко­ординирует взаимодействие этих двух структур.

На нашем сайте действует система онлайн-тестирования. С её помощью вы можете найти профильные тесты по хирургии.

В норме все эти три системы работают гармонично. Информация о механиче­ском состоянии позвоночника (положе­ние, нагрузка, перемещение каждого по­звонка в динамике) передается по нер­вным волокнам; нервная система при не­обходимости генерирует адекватный мышечный ответ.

Соответственно, нестабильность по­звоночника может быть следствием пора­жения костных структур (перелом при травме или остеопорозе), связочного ап­парата (при дегенеративных поражениях межпозвонкового диска и суставов), мышц (детренированность мышц, стаби­лизирующих позвоночник, нервно-мы­шечные заболевания). При дегенератив­ном поражении позвоночника вначале страдают межпозвонковые диски. Биоме­ханические свойства позвоночника меня­ются в зависимости от стадии болезни; выделяют фазу дисфункции позвоночно­го сегмента, фазу нестабильности сегмен­та и фазу рестабилизации.

Детренированность мышц и непра­вильное выполнение привычных дейст­вий (нарушения осанки, ходьбы и т. п.) приводит к перегрузке подвижных частей позвоночника, дисков и суставов и слу­жит одной из начальных причин болей в спине.

Совет

Эти процессы ускоряются при синдроме конституциональной гипер­подвижности суставов, который диагнос­тируется у 55% лиц в возрасте моложе 30 лет, страдающих хроническими боля­ми в спине.

Постоянная перегрузка межпозвонковых дисков и суставов приводит к ускорению естественных дегенератив­ных процессов, раннему развитию спон-дилеза, остеохондроза позвоночника и спондилоартроза.

Таким образом, дис­функция позвоночного сегмента служит причиной морфологических изменений в межпозвонковом диске, суставах и связ­ках, которые в дальнейшем приводят к развитию нестабильности.

Рисунок 4.13. Транспедикулярная фикса­ция — введение винтов через ножки смежных позвонков и соединение винтов стержнями. Чаще всего сочетается с фик­сацией тел позвонков кейджем.

Рисунок 4.14. Фиксация тел смежных по­звонков кейджем (от английского cage — клетка), введенным в полость предвари­тельно удаленного межпозвонкового дис­ка. Кейдж — это имплантат, наполнен­ный аутокостью или аллокостью. Через 4—6 мес после установки кейджа тела смежных позвонков сращиваются. Фик­сация кейджем обычно сочетается с транспедикулярной фиксацией.

Рисунок 4.15. Фиксация тел смежных по­звонков пластиной и шурупами. Чаще всего сочетается с фиксацией тел позвон­ков кейджем.

Фаза нестабильности сегмента связана с хроническими микро- и макроскопиче­скими изменениями в межпозвонковом сегменте, прежде всего в диске, связках и суставах.

Трещины фиброзного кольца, растяжение капсулы фасеточных суста­вов, изменение ориентации этих суста­вов, снижение высоты межпозвонкового диска в связи с повреждением пульпозного ядра — все эти изменения приводят к увеличению объема движений позвон­ков друг относительно друга, т. е. к неста­бильности.

Возникающие параллельно патологи­ческим процессам компенсаторные изме­нения — краевые костные разрастания и остеофиты межпозвонковых дисков, оссификация связок позвоночника, уплотнение и утолщение желтых связок, значительное уменьшение высоты диска, гипертрофия фасеточных суставов — способствуют обратному процессу, т. е.

Обратите внимание

ограничению взаимной подвижности по­звонков (рестабилизации). Подобные из­менения развиваются в ходе длительной эволюции дегенеративного поражения и чаще наблюдаются в пожилом возрасте. Однако раннее возникновение дегенера­тивных изменений в позвоночнике мо­жет привести к рестабилизации сегмента у относительно молодых людей.

Обездвиживание нестабильного сег­мента позвоночника (минимум двух смежных позвонков) приводит к функци­ональному улучшению и ослаблению бо­левого синдрома. Именно на этом тезисе основывалось хирургическое лечение болевого синдрома при дегенеративном поражении поясничного отдела позво­ночника в течение двух последних деся­тилетий.

Для стабилизации позвоночного сегмента используют разнообразные кон­струкции (имплантаты): межтеловые кей-джи («протезы диска»), транспедикулярные винты, межостистые фиксаторы, пластины для фиксации тел позвонков (рис. 4.13—4.16).

Операции с применени­ем таких конструкций не относятся к малоинвазиным, поэтому в данной книге мы их подробно не обсуждаем. Отметим

лишь, что методики стабилизирующих операций в настоящее время очень хоро­шо отработаны и широко применяются в спинальной хирургии. Надо признать, что в хирургическом лечении дегенера­тивного поражения позвоночника имплантаты широко применяют даже в тех случаях, когда этого можно было избе­жать.

В результате возрастают инвазив-ность и стоимость вмешательства.

В по­следние годы чрезмерное увлечение стабилизирующими конструкциями при лечении дегенеративного поражения по­звоночника начинает сходить на нет, в первую очередь среди тех хирургов, кото­рые имеют большой опыт в данной обла­сти, и показания к использованию имп-лантатов сужаются.

При спондилолистезе, нестабильном переломе позвонка, явной нестабильно­сти позвонков, грубом сколиозе без при­менения стабилизирующих конструкций невозможно обеспечить хорошие резуль­таты хирургического лечения.

Благодаря современным технологиям и методам ин-траоперационной визуализации внедре­ние имплантатов в позвоночник стало рутинным и безопасным. В практике клиники Ортоспайн такие операции вы­полняются постоянно.

Они не сопровож­даются большой кровопотерей; уже в первые сутки после вмешательства паци­енту разрешается ходить и сидеть. К не­физическому труду пациент может при­ступать через 2—3 нед, а к физическому труду и спорту — через 2 мес.

Важно

Спектр им­плантатов, которые используются в на­шей практике, очень широк — это транспедикулярные винты, межтеловые кей-джи, межостистые фиксаторы, пластины для фиксации тел позвонков. В каждом случае выбирается наиболее подходящий вид имплантата и способ фиксации.

Однако использование имплантатов повышает риск хирургических осложне­ний, увеличивает стоимость лечения, удлиняет реабилитационный период. Именно поэтому мы принимаем решение о фиксации позвонков только в тех слу­чаях, когда это абсолютно необходимо.

Пожилые пациенты, имеющие множест­во сопутствующих заболеваний, нередко находятся в стадии рестабилизации — несмотря на выраженные дегенеративные изменения позвоночника (грыжа меж­позвонкового диска, спинальный стеноз деформация позвоночника и т. д.), пато­логическая подвижность между позвон­ками у них отсутствует.

В таком случае предпочтение, конечно, отдается мини-мально инвазивным вмешательствам. С примерами таких вмешательств можно ознакомиться в части II «Случаи из кли­нической практики». Пациента в возрас­те до 30 лет с грыжей межпозвонкового диска, не имеющего избыточного веса, тоже можно оперировать с применени­ем минимально инвазивных технологий (эндоскопических, пункционных и др.).

С другой стороны, пациенту с признака­ми нестабильности позвоночного сегмен­та, страдающему ожирением или занима­ющемуся физическим трудом, может быть показана операция с применением стабилизирующих имплантатов.

Составляя план ведения пациента, не­обходимо учитывать и фактор нейромы-шечной стабилизации позвоночника. Это особенно важно в комплексном консер­вативном лечении и в ходе реабилитации после вмешательств на позвоночнике.

В программу консервативного и реабили­тационного лечения в клинике Орто­спайн обязательно включают индивиду­альные занятия по лечебной физкульту­ре, которые направлены на активизацию и укрепление мышц, стабилизирующих позвоночник, и повышение общей двига­тельной активности.

Дифференцированный и взвешенный подход к определению показаний к ста­билизирующим операциям на позвоноч­нике позволяет нам добиваться отличных результатов хирургического лечения во всех возрастных категориях, сокращать сроки реабилитации и повышать доверие пациента к хирургу.

Динамическая фиксация позвоночника DIAM

Динамическая фиксация позвоночника с момента ее изобретения всегда была привлекательна для хирургов и пациентов, поскольку позволяет выполнить эластичную стабилизацию оперируемого сегмента позвоночника, и снимает жесткие ограничения, присущие ригидной фиксации. В мире предложено несколько поколений устройств для динамической фиксации.

ДИАМ – новая концепция в лечении болей в спине и ногах. Имплантат  ДИАМ – конструкция для динамической стабилизации позвоночника, используемая для лечения боли в пояснице и боли, распространяющейся в ноги.

Основа имплантата ДИАМ изготовлена из силикона, его внешняя оболочка – из полиэтилен-тетрафталата (полиэстера), фиксирующее устройство – из титана. Первая установка системы динамической фиксации позвоночника ДИАМ была произведена в 1996 г.

, а к настоящему времени уже выполнены тысячи таких операций.

DIAM сочетает в себе принципы раннего вмешательства, минимальной инвазивности и динамической стабилизации, восстанавливая правильный баланс задних отделов позвоночного столба, обеспечивая при этом стабильность, амортизируя нагрузку на межпозвоночный диск.

DIAM – межостистый амортизатор. Его оригинальная форма обеспечивает стабильность посредством удлиненных крыльев, охватывающих остистые отростки.

  Особенностью систем межостистой динамической фиксации позвоночника является возможность осуществление как сгибания, так и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте, что предотвращает развитие у больных «болезни смежных уровней»

Двумя независимыми тесемками DIAM закрепляется к смежным позвонкам, что обеспечивает его правильное положение, прочность фиксации, особенно при сгибании.

В процессе сгибания происходит сначала уменьшение компрессии на DIAM, а затем растяжение других пассивных структур: мышц, фасций и связок. Во время разгибания  на DIAM действуют  нагрузки, и он сжимается до предела, ограниченного свойством материала.

DIAM берет на себя роль центра равновесия, предотвращая нагрузку на  фасеточные суставы. Таким образом, движение позвоночно-двигательного сегмента контролируется и при сгибании, и при разгибании.

За счет растяжения при использовании DIAM увеличивается высота фораминального отверстия, что уменьшает сдавление нервного корешка.
     

Принципы и особенности динамической фиксации позвоночника ДИАМ

• Стабилизиция, сохраняющая физиологическое функционирование позвоночника;
• Сохранение нормальной анатомии;
• Снижение выраженности болевых симптомов;
• Простой и знакомый хирургический доступ;

   

• фораминальный стеноз;
• грыжа диска с признаками сегментарной нестабильности;
• преходящие боли в сегментах, смежных с зоной спондилодеза;
• артроз фасеточных суставов.

Результаты операции очевидны. После правильно выполненной процедуры пациент ощущает ослабление боли и способность вести обычную активную жизнь. В число потенциальных преимуществ операции с использованием системы ДИАМ входят:

• устранение болевых симптомов; 
• восстановление нормальной высоты диска и баланса позвоночника; 
• увеличение стабильности позвоночника; 
• сохранение подвижности.

Противопоказания

Систему ДИАМ нельзя имплантировать пациентам с острыми инфекциями, аллергией на силикон, полиэтилентетрафталат или титан, и беременным пациенткам.

Фиксация позвоночника в Израиле

Сегодня транспедикулярная фиксация позвоночника в Израиле используется для лечения переломов и искривлений позвоночника, стенозов позвоночного канала, прочих патологий. В случаях, когда требуется хирургически удалить позвонок, транспедикулярная фиксация является единственным способом сохранения мобильности больного.

Операция: фиксация позвоночника в Израиле

Наиболее востребована фиксация позвоночника в спинном отделе. Она применяется для исправления деформаций и лечения переломов, конечной целью такой фиксации является спондилодез – сращивание соседних позвонков. Методика транспедикулярной фиксации (ТПФ) позволяет добиваться хорошего сращивания позвонков, быстрой реабилитации пациента и возвращения его к активному образу жизни.

Показанием к проведению ТПФ являются не только переломы позвоночника – данный вид фиксации применяется для предотвращения болевого синдрома, который причиняется неестественным движением позвонков, для лечения неврологического дефицита и стеноза позвоночного канала, исправления искривлений позвоночника.

Метод ТПФ состоит в скреплении соседних позвонков с помощью фиксаторов (как правило, металлических). Фиксаторы крепятся к позвонкам посредством винтов, устанавливаемых в заранее подготовленные отверстия в позвонках. Винты соединяются друг с другом штангами, за счет чего достигается стабильность всей конструкции.

Совет

Винты, которые используются в нашей клинике, позволяют стабилизировать позвонки, расположенные даже в самых сложных зонах позвоночника, и при необходимости менять расстояние между ними, задавая либо компрессию, либо декомпрессию позвонков.

Пациент может свободно передвигаться уже в первые дни после ТПФ. У людей, которым проведена транспедикулярная фиксация позвоночника, реабилитация после операции проходит ускоренными темпами. Курс реабилитации обычно занимает не дольше одной недели, а последующий период восстановления и сращивания позвонков (около полугода) можно проводить в домашних условиях.

Цена на транспедикулярную фиксацию позвоночника в Израиле

Специалисты нашей клиники обладают большим опытом проведения транспедикулярной фиксации позвоночника. Применяемые ими технологии позволяют заранее, еще перед операцией, определиться с размерами винтов и наиболее оптимальным вариантом фиксатора.

Учитывая анатомические особенности пациента, наши врачи располагают винты и фиксатор наиболее рациональным и эффективным образом: с одной стороны, избегая излишнего вмешательства в ткани позвонков, а с другой – максимально фиксируя подвижный отдел.

В клиниках Восточной Европы и стран бывшего СНГ тоже проводятся операции по ТПФ.

Часто они сопряжены с нерациональным расположением винтов, осложнениями в виде постоперационного болевого синдрома, а также с переломами фиксатора.

По некоторым данным, мальпозиция (некорректное положение) фиксирующих винтов наблюдается в 40% случаев послеоперационного обследования. При этом приблизительно в 6% случаев требуется корректирующая операция.

В центре Топ Ассута такие осложнения и хирургические ошибки являются недопустимыми. Наши спинальные хирурги применяют современные прочные фиксаторы, устанавливают винты в тело позвонка максимально точно и рационально, учитывают индивидуальные биомеханические особенности. Операция проводится под контролем рентгена, что исключает возможность некорректной установки фиксирующих винтов.

Самое лучшее доказательство профессионализма наших спинальных хирургов и эффективности применяемых ими технологий (ТПФ) – благодарные отзывы наших пациентов. Многие из них избавились от многолетней скованности в спине, болевых ощущений, смогли вернуться к нормальной жизни после переломов позвоночника.

(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

Зачем и как проводится транспедикулярная фиксация позвоночника

Главная » Методики » Зачем и как проводится транспедикулярная фиксация позвоночника

1549 0

Транспедикуляная фиксация (ТПФ) — метод восстановления поврежденных сегментов позвоночника посредством специальных титановых винтов.

Такая процедура, считающаяся сложным оперативным вмешательством, позволяет надежно зафиксировать позвоночник для его восстановления после травмы, снизить нагрузку. Следует заметить, что метод ТФП достаточно молодой, он постоянно модернизируется с учетом опыта прошлых лет.

Обратите внимание

Сам метод представляет установку титановых винтов в позвонок через ножку (педикулу). Винты между собой соединяют специальными креплениями. Таким образом выполняется надежная фиксация участка позвоночника, при которой у пациента появляется возможность восстановления после травмы. Иногда используют костный трансплантат.

В конце 90-х годов транспедикулярная фиксация позвоночника считалась очень сложной операцией, даже при при хорошем результате больному требовалась длительная реабилитация после вмешательства. Частыми осложнениями были кровопотеря, нагноение. Операции длились очень долго и требовали большого труда и профессионализма.

В настоящее время в помощь хирургам пришла компьютерная томография, рентгеновские методы, что позволило проводить операции без тяжелых последствий малоинвазивным способом.

Новейшие разработки позволяют использовать метод радикальной терапии детям в возрасте от 3 лет.

Суть транспедикулярной фиксации заключается в том, что в тело позвонка вкручивается винт с титановым покрытием. Пациента укладывают на живот, под грудную клетку подкладывается валик — так позвоночник располагается в физиологическом положении.

Винт вкручивается на глубину 80% своей длины. При этом хирург с помощью аппаратуры контролирует процесс. Важно не допустить повреждения сосудов, нервных корешков и спинного мозга. Поперечный стабилизатор устанавливают в конце винтовой системы.

Если планируется фиксация большого участка, то винтами укрепляются все позвонки. Это исключает возможность перегрузки и в результате этого поломку используемых материалов.

Показания к проведению вмешательства

Широкое применение этот метод получил в травматологии при переломе позвоночника. Поскольку данное вмешательство исключает смещение позвоночных дисков, оно применяется и в других случаях. Надежная фиксация позвоночника необходима в таких случаях:

При онкозаболеваниях с поражением позвоночного столба также иногда назначают операцию транспедикулярной фиксации. Процедура проводится на небольших участках грудного или поясничного отделов.

Предоперационная подготовка

Перед планированием хирургического вмешательства больной проходит все стандартные лабораторные исследования и мероприятия для подготовки к операции.

Затем хирург тщательно исследует позвоночник, учитывая все индивидуальные особенности. Это необходимо для того, чтобы правильно подобрать размеры: диаметр и длину винтов.

Если планируется фиксация нескольких позвонков, изготавливают каркас из проволоки и используют его в качестве шаблона. По нему также определяют необходимые параметры винтов.

Важно

Обычно в ходе операции фиксируют 1-2 сегмента, используя для этого от 4 до 6 винтов.

При успешном результате транспедикулярной фиксации спустя несколько дней пациенту разрешается вставать, и уже через месяц человек может вернуться к обычной жизни. При положительной динамике через 12 месяцев происходит срастание поврежденных костей.

Очень важным условием для полной реабилитации после ТПФ является ношение специального корсета для поддержки и дополнительной фиксации.

Транспедикулярная винтовая система состоит из плоских титановых винтов и метчиков в виде двойной спирали. Фактура крепежного материала многослойно отлитая. Для винтов предусмотрены верхние колпачки, которые защищают от свинчивания и перекосов. Между собой винты скрепляются пружинящими металлическими элементами.

Чаще всего применяют транспедикулярную конструкцию, изготовленную в Республике Беларусь.

Винт может быть:

• моноаксиальным;
• олиаксиальным;
• с боковой фиксацией стержня.

Весь процесс вмешательства контролируется при помощи рентгеновского оборудования и компьютерной томографии.

Преимущества и риски

К плюсам транспедикулярной стабилизации позвоночника относится надежность фиксации, небольшой разрез (2-2,5 см), высокий процент положительных результатов, относительно небольшой срок реабилитации после операции. Существенный плюс метода в том, что он избавляет пациента от болевого синдрома в короткие сроки.

Минусы метода заключаются в осложнениях. Они могут возникнуть при ошибках в планировании вмешательства и во время самой операции. Во избежание этого следует внимательно относиться к выбору хирурга.

Риски при проведении операции заключаются в:

• возможности повреждения корешков нервов, сосудов или спинного мозга в результате неправильной установки соединения и прободения позвонков;
• воспалении мест винтового соединения и последующем нагноении;
• поломке стрежня.

Поломка может возникнуть через 4-5 месяцев после проведения ТПФ. Опасность заключается в том, что перелом еще не успевает срастись. При этом дестабилизация приводит к болевому синдрому хронического характера.

Современные методы диагностики и проведения операции позволяют избежать ошибок и значительно облегчают процедуру.

Реабилитация после операции

Реабилитация в условиях стационара составит от 5 до 7 дней. Уже в первый день после проведения операции больной может двигаться.

По прошествии второго дня пациенту разрешают вставать. В некоторых сложных ситуациях постельный режим может длиться до пяти дней.

Дома реабилитация продолжается в течение месяца. Пациенту необходимо носить специальный корсет в течение нескольких месяцев.

Совет

Спустя 30 дней после ТФП больной возвращается к привычной для него жизни. Особые рекомендации даст врач, проводивший операцию. Обычно для полного восстановления важно проводить занятия лечебной гимнастикой.

В период от 6 до 12 месяцев кости позвоночника срастаются.

Ограничения и противопоказания

Противопоказания для проведения транспедикулярной фиксации весьма условные, и в каждом отдельном случае главным является индивидуальный подход.

К противопоказаниям можно отнести:

• беременность;
• ожирение;
• истощение костной ткани, вызванное тяжелой степенью остеопороза;
• повреждение верхних частей грудного отдела позвоночника (в связи с небольшими размерами поврежденного участка нет возможности установить винтовую систему);
• инфекционные болезни, особенно на сегментах планируемого вмешательства;
• индивидуальная непереносимость (неприятие инородных компонентов).

Сама по себе индивидуальная непереносимость не является аллергией. Но есть пациенты, организм которых не принимает инородных тел.

Мнение «пострадавших»

Многочисленные положительные отзывы свидетельствуют о том, что транспедикулярная фиксация позвоночника на данном этапе развития медицины переносится пациентами хорошо, и не вызывает последующих осложнений.

Компрессионный перелом в области поясницы получила в результате автомобильной аварии. Очень переживала, боялась, что не смогу больше ходить. Врачи предложили ТПФ. Согласилась, важен был любой шанс.

Удивительно, но через несколько дней боли в спине прошли полностью. Быстро пошла на поправку и вернулась к работе, и к привычной жизни. Очень благодарна врачам, и не жалею, что на операцию согласилась.

Марина, 35 лет

Всю жизнь занимался спортом, получил серьезную травму позвоночника. Врачи посоветовали транспедикулярную фиксацию, за что я им признателен. Все прошло так, как мне объясняли и я быстро вернулся к активной жизни.

Спортом заниматься запретили, но главное, что могу свободно двигаться. А травма о себе не напоминает.

Егор, 50 лет

Мне поставили диагноз: смещение дисков. В детстве я перенес перелом позвоночника, что и сказалось впоследствии.

Предложили транспедикулезную фиксацию. Долго не решался, все-таки операция. Но постоянные боли и ограниченность в подвижности заставили пойти на операционный стол. Сейчас жалею о том, что долго сомневался и терпел боль, через две недели после операции боли прошли. И если бы не корсет, вообще бы забыл о том, что перенес серьезную операцию.

Сергей, 36 лет

Ценовой диапазон

Цены на проведение транспедикулярной фиксации колеблются от 16 до 230 тысяч по Москве. Хороший результат и приемлемая стоимость в ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко, здесь операция обойдется около 16 тысяч рублей.

Европейские медицинские центры предлагают проведение операции за 230 тысяч рублей и более. Несколько семейных клиник предлагают проведение процедуры за 65 тысяч рублей.

Такой разброс в ценах обусловлен субсидированием медучреждения, условиями содержания больных и прочими экономическими аспектами. Стоит отметить, что существует немало клиник, в которых стоимость операции доступна для многих социальных слоев населения.

Проведение ТПФ в современных условиях обеспечивает положительный прогноз при травмах позвоночника. Стоимость процедуры делает операцию доступной. А короткие сроки реабилитации возвращают пациента к полноценной жизни через 30 дней после проведения оперативного вмешательства.

Спондилодез: показания, применение, виды, ход операции, результат и реабилитация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Спондилодез – это операция, направленная на создание неподвижности соединений между позвонками. Применяется при травмах, дегенеративных изменениях, аномалиях развития, опухолях.

Обратите внимание

Эта операция стала применяться с 30-х годов прошлого века. Первоначально метод был предложен для лечения переломов, деформаций позвонков, а также туберкулезного спондилита, однако впоследствии он был признан эффективным в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба.

На сегодняшний день существует множество видов и способов спондилодеза, интенсивно внедряются новые способы с применением самых современных материалов и методик. Спондилодез – это одна из самых интенсивно развивающихся операций.

Зачем нужно сращивать позвонки

Наш позвоночник выполняет несколько функций: опорную, двигательную, защитную для спинного мозга. Он состоит из позвонков, последовательно соединенных друг с другом.

Соединения между позвонками – это эластичные межпозвонковые диски, а также фасеточные суставы суставных отростков. Эти соединения относятся к малоподвижным соединениям, то есть наш позвоночник в идеале может гнуться во все стороны, скручиваться вокруг своей оси, но при этом все позвонки должны занимать свое положение и не отклоняться от физиологического изгиба.

строение позвоночника

Однако существует множество ситуаций, когда эта малоподвижность нарушается, позвонки выходят из своего нормального физиологического положения, сдвигаются относительно друг друга. Такие ситуации опасны сдавлением нервных корешков и спинного мозга.

Излишняя подвижность между позвонками приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, что сопровождается хронической болью и усилением дистрофических изменений в позвоночнике.

Это происходит:

• При переломах позвонков и их отростков.
• При поражении позвонков опухолями.
• При искривлении позвоночника – сколиозе.
• При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковых дисках.
• При спондилолистезе (врожденное или приобретенное по разным причинам соскальзывание позвонка).
• При слабости связочного аппарата.

В таких ситуациях эту подвижность между позвонками устраняют хирургическим путем. Подвижность между позвонками при этом теряется, но предотвращаются гораздо более серьезные проблемы. К тому же, если спондилодез проводится только в одном сегменте, неподвижность его практически не будет ощущаться.

Суть операции

Неподвижности между позвонками можно достичь:

1. Удалением межпозвонкового диска.
2. Удалением диска и замещением его костным или искусственным трансплантатом.
3. Удалением диска и резекцией фасеточных суставов.
4. Помещение трансплантата между дужками позвонков при заднем спондилодезе.
5. Заклинивание трасплантата между остистыми отростками.
6. Вышеперечисленными операциями плюс стабилизация позвонков с помощью металлических винтов, пластин, проволоки (фиксирующие операции).

Виды спондилодеза

По виду доступа спондилодез может быть:

• Передний. При этом виде спондилодеза доступ к позвонкам осуществляется спереди и производится скрепление тел позвонков. Этот метод более надежен, но и более травматичен.
• Задний. Доступ осуществляется со стороны спины и работа по скреплению позвонков проводится в области отростков и дужек. Метод более прост и доступен, менее травматичен для пациента.

По применяемому методу:

1. Открытая операция.
2. Эндоскопический метод.

По применяемому материалу:

• Спондилодез с помощью аутотрансплантата. В данном случае между позвонками помещается костная ткань, взятая у самого больного (из подвздошной или большеберцовой кости).
• Помещение аллотрансплантата. Для этих же целей применяется законсервированная трупная кость.
• Спондилодез с применением искусственного трансплантата.
• Спондилодез с применением кейджей.

Показания для спондилодеза

1. Переломы тел позвонков.
2. Опухолевое или метастатическое поражение позвонков.
3. Туберкулезный спондилит.
4. Нестабильность позвоночного сегмента после удаления грыжи диска.
5. Рецидивы грыжи дисков.
6. Спондилолистез.
7. Сдавление позвоночного канала.
8. Сколиоз позвоночника.

Обследование перед операцией

Перед операцией пациент должен быть тщательно обследован:

• Рентгенография позвоночника.
• Компьютерная томография.
• МРТ позвоночника.
• При необходимости – миелография.
• Анализы крови, мочи.
• Кровь на антитела к гепатитам, ВИЧ, сифилису.
• Биохимические показатели крови.
• Показатели свертываемости.
• Электрокардиография.
• Флюорография.
• Осмотр терапевта.
• При необходимости – осмотр узких специалистов.

Противопоказания к спондилодезу

1. Тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее перенести общую анестезию.
2. Острые простудные и инфекционные состояния.
3. Выраженный остеопороз позвонков.
4. Воспалительные процессы кожи и мягких тканей в области операционного разреза.
5. Нарушения свертываемости крови.

Подготовка к операции

За несколько дней до операции отменяются препараты, снижающие свертываемость крови (варфарин, аспирин, курантил, НПВС и др.)

Операция проводится под общей анестезией, поэтому за 8 часов до операции нельзя принимать пищу.

Заранее приобретаются эластические чулки или бинты для компрессии вен нижних конечностей, надевают перед операцией.

За 30 минут до разреза вводится двойная средняя доза антибиотика.

Техника основных видов спондилодеза

Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе

Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.

Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.

Рассекается продольная передняя связка и хирург получает доступ непосредственно к позвонкам. Производится удаление межпозвонкового диска, фиброзно-хрящевых тканей замыкательных пластинок, декортикация кости.

В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани.

Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат.

Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.

Передний доступ имеет свои недостатки:

• Это травматичная операция.
• Длительная по времени выполнения.
• Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
• Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
• Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
• Требуется длительный период реабилитации

Задний межтеловой спондилодез

Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.

Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.

Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.

Важно

Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.

Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.

Затем на подготовленное ложе помещается костный трансплантат или специальный кейдж (полая металлическая или полимерная гильза с отверстиями, заполненная костной тканью). При PLIF помещается два кейджа с обеих сторон.

Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Видео: медицинская анимация – задний спондилодез

Внутренняя фиксация позвонков

Если не проводить фиксацию позвонков, то пациенту необходимо будет носить гипсовый корсет несколько месяцев после операции. Поэтому чаще всего спондилодез сопровождается дополнительной фиксацией соседних позвонков винтами или пластинами.

Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.

Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.

Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система

Трансфораминальный спондилодез (TLIF)

Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.

Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.

Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.

Спондилодез в шейном отделе позвоночника

Спондилодез в шейном отделе позвоночника осуществляется чаще всего из переднего доступа. Положение больного – на спине. После начала действия наркоза голову пациента поворачивают в сторону, без излишнего переразгибания позвоночника. Обычно используют левосторонний доступ.

Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.

Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.

В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.

Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.

Послеоперационный период

Операция спондилодеза достаточно сложная и длится несколько часов (от 2-х до 8-ми).

После операции пациент на 1-2 суток помещается в отделение интенсивной терапии. Постельный режим назначается индивидуально от 1 до 7 дней.

Назначаются:

• Антибиотики широкого спектра действия,
• Ненаркотические обезболивающие препараты,
• Эластичное бинтование конечностей,
• Контроль за показателями пульса, давления, функции дыхания, диуреза, работы кишечника;
• Дыхательная гимнастика,
• Ультразвуковые ингаляции.

Возможные осложнения

1. Повреждение сосудов с кровотечением.
2. Повреждение внутренних органов (мочеточников, кишечника, пищевода, щитовидной железы, ранение нервов).
3. Инфекционные осложнения.
4. Тромбофлебит.
5. Миграция имплантата.
6. Сдавление спинного мозга.

Реабилитация после спондилодеза

Спондилодез сложнее многих других операций на позвоночнике, и требует достаточно долгой реабилитации.

Стационарный этап лечения длится от одной до трех недель.

Если же устанавливается металлическая фиксирующая конструкция, вставать и ходить можно уже через несколько дней.

Назначаются специальные упражнения для восстановления. Конечно, несколько месяцев необходимо будет соблюдать ограничения по физическим нагрузкам (нельзя наклоняться, поднимать тяжести, долго сидеть, делать какие-либо резкие движения).

Полное сращение позвонков ожидается через 3-6 месяцев.

Совет

Все это время пациент наблюдается у невролога или ортопеда. КТ или МРТ-контроль формирования сращения проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.