Хронический кашель: важность выяснения этиологии симптома для назначения эффективной коррекции

Кашель является распространенным симптомом, сопровождающим заболевания не только дыхательной, но и ряда других систем. С точки зрения физиологии кашлевой приступ является защитным рефлексом, роль которого заключается в выведении из дыхательных путей избытка слизистого секрета, пыли, дыма.

Хронический кашель считается таковым, если его продолжительность составляет от трех недель и более. Чаще всего он наблюдается из-за одновременного протекания нескольких патологических процессов.

Ряд специалистов выделяет также категорию подострого кашля, длительность какого более трех недель, но менее восьми. По такой классификации хроническим считается кашель, продолжающийся более восьми недель.

Этиология хронического кашля

Установить причины хронического кашля врачам помогли многочисленные исследования. Так, в 1990 году Ричард Ирвин в ходе проспективного исследования выяснил ряд основных этиологических факторов и их примерную частотность, что представлено в диаграмме ниже:

У большей части пациентов в качестве единственной причины или одной из причин хронического кашля выступал синдром постназального затека, который иначе называют Drip-синдромом. Второй по частоте встречаемости стала бронхиальная гиперреактивность, а третьим — гастроэзофагальный рефлюкс. Хронический бронхит был зафиксирован у 7% исследуемых.

Немаловажным является факт, что практически в четверти случаев появления хронического кашля его причиной выступают 2 патологических процесса. У 3% пациентов выявляются одновременно 3 заболевания.

Хронический кашель изучали и другие специалисты, что позволило объединить наиболее частые причины этого симптома в один перечень:

• Drip-синдром;
• кашлевой вариант бронхиальной астмы;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• хронический бронхит;
• эозинофильный бронхит;
• гастроэзофагальный рефлюкс;
• бронхоэктатическая болезнь;
• необходимость приема ингибиторов АПФ в ходе гипотензивной терапии.

Помимо этих причин, есть еще ряд этиологических факторов, которые могут быть выявлены у 5% пациентов, страдающих от хронического кашля.

В их список входят:

• пневмония;
• туберкулез;
• онкологические заболевания;
• оппортунистические инфекционные патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией;
• абсцесс легкого;
• инородное тело в дыхательных путях;
• саркоидоз;
• недостаточность функции сердечно-сосудистой системы (левожелудочковая недостаточность);
• болезни щитовидной железы;
• психогенный кашель при патологиях нервной системы.

В случае, если причину кашля установить не удалось, говорят об идиопатическом кашле.

Диагностическая тактика и характер назначаемого курса терапевтической коррекции определяются конкретными этиологическими факторами, поэтому следует подробнее рассмотреть наиболее частые причины, провоцирующие проявление хронического кашля.

Постназальный затек, или Drip-синдром

Основу этого состояния составляет стекание слизистого секрета, образуемого при ринитах разной этиологии, по гортанной части глотки. При этом из-за механической стимуляции афферентного сегмента рефлекторной дуги возможно появление кашля. Данный патологический процесс диагностируется на основании анамнестических и физикальных данных и результатов исследований.

Ключевой диагностический момент заключается в положительном эффекте от терапевтических мероприятий.

Тактика коррекции определяется природой ринита, провоцирующего drip-синдром. Более подробно лечение изложено в таблице ниже.

Таблица №1: Терапия ринитов, вызывающих синдром постназального затека:

Вариант течения ринита	Тактика лечения	Конкретные медикаменты
Ринит неаллергической природы	Антигистаминные средства первого поколения Антигистамины первого поколения почти не обладают побочным эффектом в форме седации. Механизм их эффективности при неаллергических ринитах объясняется антихолинергическим действием. Положительный эффект может быть достигнут в период от нескольких дней до двух недель от начала лечения. Препараты нового поколения антигистаминов (лоратадин, терфеналин) оказываются неэффективны при ринитах простудной этиологии.	Мебгидролин (диазолин), диметинден (фенистил), хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), хифенадин (фенкарол)
	Противоотечные препараты	Нафазолин (санорин, нафтизин), ксилометазолин (галазолин)
Ринит аллергической природы	Кортикостероиды	Триамцинолон (назакорт), беклометазон (беконазе)
	Кромоны	Кромоглициевая кислоты (кромоглицин, кромосол)
	Антигистамины нового поколения. Применяются в случаях, если назальные кортикостероиды и кромоны не оказывают должного эффекта.	Лоратадин, терфенадин

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — достаточно распространенная причина проявления хронического кашля. Диагностировать эту патологию можно при выявлении бронхиальной гиперреактивности в ходе проведения бронхопровокационных тестов. Кроме того, данный диагноз подтверждается при положительной динамике применения противоастматических средств.

Как лечить хронический кашель в случае бронхиальной астмы?

Базисная терапия этого состояния предполагает применение таких медикаментозных средств:

1. Ингаляционные кортикостероиды. Применяют флутиказон (фликсотид), будесонид (пульмикорт, бенакорт), флунизолид (ингакорт), беклометазон (беклофорте, бекотид).
2. Симпатомиметики. К лекарствам с коротким действием относятся тербуталин, фенотерол и сальбутамол, а к средствам с продолжительным эффектом — формотерол, сальметерол.
3. Комбинированные медикаменты. В составе комбинированных средств сочетаются ингаляционный кортикостерод и симпатомиметик пролонгированного действия. К препаратам данной группы относятся симбикорт (будесонид плюс формотерол), серетид (флутиказон плюс сальметерол).

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Эта патология не является редкой в гастроэнтерологической практике и в большинстве случаев провоцирует хронические кашлевые приступы. Механизм формирования симптома при этом заключен в рефлексе, опосредованном функционированием блуждающего нерва.

У большей части пациентов гастроинтестинальные симптомы патологии практически отсутствуют, проявляясь в форме изжоги. Предпосылкой для появления хронических кашлевых приступов является повышенный уровень кислотности в нижней части пищевода.

Диагностической процедурой, позволяющей поставить диагноз гастроэзофагального рефлюкса, является 24-часовая pH-метрия пищевода. Она необходима для анализа продолжительности и частоты рефлюксных эпизодов и установления их взаимосвязи с кашлевыми приступами.

При подтверждении этого диагноза назначаются блокаторы протонной помпы — омепразол (омез, лосек). Дозировка составляет от 20 до 40 мг однократно в день. Прием препаратов необходим для снижения уровня кислотности желудочного сока.

Важно! Если нет возможности проведения рН-метрии, то антирефлюксное лечение назначается эмпирически. Однако, если оно не оказывает эффекта, это не дает веских оснований для исключения рефлюксной болезни как причины проявления хронического кашля.

Другие распространенные причины хронических кашлевых приступов

Drip-синдром, кашлевая форма бронхиальной астмы и гастроэзофагальная рефлюксная болезнь — три наиболее частые причины хронического кашля. Но этот симптом сопровождает и многие другие патологии.

Кашлевые приступы также являются ведущим симптомом хронического бронхита. Эта патология диагностируется в случае, если в течение двух лет у пациента на протяжении трех месяцев наблюдается кашель с отделением мокроты и без специфических этиологических факторов.

Кашель при хроническом бронхите лечат препаратами, действие которых снижает интенсивность продуцирования мокроты, стимуляцию ее отхождения, снижение воспалительных явлений в бронхах.

В комплекс средств медикаментозной терапии бронхита входят:

1. М-холинолитики (ипратропиум бромид). Действие направлено на уменьшение бронхоспазма и продукции мокроты.
2. Комбинированные препараты. Беродуал содержит в своем составе ипратропиум бромид и фенотерол, являющийся симпатомиметиком.
3. Муколитики. Ацетилцистеин и амброксол, являющиеся наиболее действенными муколитиками, способствуют снижению вязких свойств мокроты и улучшению ее выведения из дыхательных путей.
4. Антибактериальные медикаменты. Конкретные препараты назначает врач в соответствии с природой патологии после проведения необходимых диагностических тестов.

Бронхоэктатическая болезнь — патология, которая характеризуется выраженным изменением структуры бронхов, чаще в нижних отделах легких. Часто является вторичным заболеванием (осложнение туберкулеза, бронхита, абсцесса, фиброза), но существует и врожденная форма.

Бронхоэктазы проявляются застойными явлениями, дилатацией бронхов, что клинически проявляется именно в форме хронического кашля. Диагностика включает сбор анамнестических данных, проведение рентгена, бронхографии, томографии с высоким разрешением.

Терапевтическая тактика при бронхоэктатической болезни включает:

1. Физиолечение: постуральный дренаж, перкуссия, вибрация, техника форсированного выдоха).
2. Медикаментозно: средства для улучшения мукоцилиарного клиренса — амброксол, ацетилцистеин; антибиотические препараты.

Важно! Ряд патологий, какие сопровождаются хроническим кашлем, относятся к диагнозам исключения, то есть могут быть установлены лишь после того, как остальные возможные причины проявления симптома опровергнуты. Среди этих причин выделяют психогенный и постинфекционный кашель.

Постинфекционный кашель может появиться после того, как пациент перенес респираторное заболевание инфекционной природы. Чаще всего симптом проходит самостоятельно и не требует коррекции. В случае затяжного характера постинфекционного кашля может быть назначен ипратропиум бромид в ингаляционной форме.

Психогенный кашель может проявиться у ребенка или у подростка, у взрослых пациентов он встречается довольно редко. Если лечащий врач подозревает психогенную природу хронических кашлевых приступов, он выдает направление на консультацию психиатра, а лечение учитывает его рекомендации и также включает короткие курсы противокашлевого лечения неспецифического характера.

В случае бронхогенной карциномы (редкая причина кашля) необходимо рентгенологическое подтверждение диагноза, проведение цитологических исследований, фибробронхоскопии. Диагноз подтверждает онколог, который в случае наличия патологии и будет курировать пациента.

Кардиологическая практика может требовать назначения препаратов, прием каких провоцирует непродуктивный хронический кашель — ингибиторов АПФ, обладающих гипотензивным эффектом. Как вылечить хронический сухой кашель в такой ситуации?

Специалисты могут посоветовать ингаляционный кромогликат, а также коррекцию характера гипотензивной терапии с заменой ингибиторов АПФ на другие препараты.

В материале обзорно рассмотрены не все, но — наиболее распространенные причины хронического кашля, а также рекомендуемые направления их коррекции. К просмотру также предлагается видео в этой статье, наглядно демонстрирующее природу симптома.

Для врача в ходе диагностического поиска важны время возникновения хронических кашлевых приступов, длительность его проявления, характер — продуктивный или непродуктивный, перечень сопутствующих проявлений. Только тщательная дифференциальная диагностика является залогом определения наиболее рационального курса терапевтической коррекции.

Лечение хронического кашля подразумевает строгое соблюдение врачебной инструкции, регулярное наблюдение у специалиста для смены направления терапии при неэффективности. Лечение народными средствами возможно только после консультации с врачом.