Какие анализы сдать, чтобы подтвердить диагноз гэрб?

Разное Оксана Егорьева 26.11.2019

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ (в сокращении) является патологией системы пищеварения, при которой частое обратное продвижение желудочного содержимого приводит к раздражению стенок пищевода. При этом возможно развитие воспалительного процесса (эзофагита) в случае длительного отсутствия должного лечения. Основные симптомы ГЭРБ – появление отрыжки с кислым привкусом и изжога.

При обращении к гастроэнтерологу проводится тщательная диагностика.

Терапия заболевания производится в зависимости от степени развития патологии с применением препаратов, понижающих кислотность желудочных соков, а также защищающих пищевод от воздействия кислой среды.

В зависимости от основных симптомов ГЭРБ и лечение назначается соответствующее. Немаловажное значение при выполнении терапии имеет поддержание определённой диеты.

Рефлюкс как физиологический или патологический процесс

Обратный заброс желудочного содержимого оказывает раздражающее воздействие на слизистые пищевода. Вследствие этого развивается воспалительный процесс. Для предотвращения такого развития в организме предусмотрены защитные механизмы:

Наличие круговой мышцы – гастроэзофагеального сфинктера. Он выполняет функцию обратного клапана. Его сокращение приводит к тому, что просвет в пищеводе сужается, и обратное поступление пищи становится невозможным.
Стенки пищевода покрыты слизистой оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты.
Пищевод «наделен» способностью к самоочищению от остатков пищи.

Эти механизмы предотвращают возможность раздражения слизистой при физиологическом проявлении рефлюкса. При этом возникают следующие признаки:

обратный выброс происходит чаще всего после еды;
сопутствующие симптомы отсутствуют;
суточная частота рефлюксов незначительная;
ночью обратные забросы пищи происходят редко.

В этом случае протекает гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита, то есть сильного раздражения, а тем более воспаления не происходит. При нарушении механизмов защиты развивается патологическое течение болезни. Признаками ГЭРБ при этом являются следующие факторы:

рефлюксы проявляются вне прямой зависимости от приёма пищи;
обратные забросы возникают часто и имеют значительную длительность;
их проявление возможно и в ночные часы;
появляются клинические симптомы;
в слизистой оболочке пищевода развивается воспалительный процесс.

В этом случае довольно часто возникает гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Классификация

Нормальная кислотность в пищеводе составляет от шести до семи единиц. При обратном забросе уровень pH может опуститься. Появление таких рефлюксов называют кислыми. Если уровень кислотности находится в пределах от 7,0 до 4,0, то в этом случае речь идёт о слабокислом обратном забросе. При значении pH, достигающем значения ниже четырёх единиц, говорят о кислом сверхрефлюксе.

При забросе в пищевод не только желудочного, но и кишечного содержимого кислотность может увеличиваться. Показатель pH при этом становится выше значения 7,0. Это щелочной рефлюкс. В содержимое заброса включены жёлчные пигменты, а также лизолецитин.

Причины

Причины возникновения рефлюксов, следующие:

Повышение внутрибрюшного давления. Такое проявление происходит при наличии избыточного веса или ожирении, метеоризме или запорах, возникновении асцита (скопления жидкости в брюшине). Следует иметь в виду, что к повышению внутрибрюшного давления приводит и беременность.
Диафрагмальная грыжа. При ГПОД (грыже пищеводного отверстия диафрагмы) органы из брюшины смещаются в область грудной клетки. Такая патология встречается довольно часто у людей, достигших 50-летнего возраста.
Снижение клиренса (показатель, указывающий на скорость очищения тканей) пищевода. Может развиться из-за снижения нейтрализующего воздействия слюны.
Недостаточность кардии желудка. Эта патология проявляется вследствие неполного закрытия клапана.
Частое употребление кофеиносодержащих напитков. Это не только кофе, но и чай или кока-кола.
Употребление в больших количествах спиртосодержащих напитков.
Приём некоторых медикаментозных средств. Среди них Верапамил (используется при нарушениях сердечной деятельности), Папаверин (широко применяется при мышечных спазмах), Теофиллин (назначается при астме или язвенных болезнях).
Язва 12-перстной кишки.
Частые стрессы и нервное напряжение.

Диагностируется также ГЭРБ при беременности. В этот период из-за роста матки повышается внутрибрюшное давление, что способствует появлению обратных забросов пищи.

Следует помнить, что выяснение этиологии ГЭРБ довольно непростой процесс. Достаточно сложно для незнающего человека прояснить механизм зарождения патологии – её патогенез.

На развитие болезни оказывают также влияние привычки, которые связаны с потреблением еды. Немаловажное значение имеет и характер питания. Быстрое поглощение еды в большом количестве приводит к излишнему заглатыванию воздуха.

Из-за этого повышается внутрижелудочное давление, нижний сфинктер расслабляется и происходит обратный заброс пищи. Постоянное употребление жирных, жареных мясных и мучных изделий, сдобренных в обилии приправами, приводит к медленному перевариванию пищевого кома.

Развиваются процессы гниения, что приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Последствия, к которым приводит патология

При отсутствии своевременного лечения патология может иметь довольно неприятные последствия. Часто встречаются следующие осложнения ГЭРБ:

проявляются стриктуры (сужение) пищевода;
возникают эрозии и язвы;
появляются кровотечения.

При развитии ГЭРБ осложнения могут оказаться и более грозные.

Так, при формировании пищевода Баретта в слизистой пищевода происходит замещение плоского многослойного эпителия на цилиндрический, который присущ желудочным поверхностным слоям.

Такая метаплазия (стойкое замещение) значительно повышает риск появления раковых опухолей. Возможно развитие аденокарциномы пищевода. В этом случае зачастую необходима хирургия, использующая эзофагеальное стентирование.

Как проявляется болезнь

Начинать лечение и тем окончательно избавиться от ГЭРБ, необходимо, как только возможно быстро. В противном случае заболевание приводит к нежелательным последствиям.

При развитии ГЭРБ возможны симптомы:

частое проявление изжоги;
кашель в сопровождении осипшего голоса;
боли в груди (они могут проявляться при употреблении грубой пищи);
кровотечения пищевода (возникают при возникновении эрозий и язв);
дисфагия;
развиваются стриктуры.

При ГЭРБ возможна изжога, которая зачастую указывает на гастрит с повышенной кислотностью.

Если возникают небольшие кровотечения, то они обнаруживаются в кале, который становится чёрного цвета. При сильно выраженных проявлениях кровь может выходить через рот. В некоторых случаях у пациентов возникают рвотные позывы, обильное выделение слюны, ощущение давления в груди. При этом болевые ощущения могу отдавать в спину, руку, шею или плечо.

Маски при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть как типичными, так и атипичными. Основными симптомами является изжога, проявляющаяся из-за кислой отрыжки. При этом жжение за грудиной может носить постоянный характер. Возможно её проявление только из-за определённого положения тела, например, при наклонах или в положении лёжа.

Помимо пищеводных симптомов существуют и признаки внепищеводного характера. Распознать правильно их зачастую довольно сложно. В некоторых случаях все симптомы указывают совсем на другую проблему, например, бронхиальную астму.

Внепищеводные проявления ГЭРБ можно условно разделить на четыре группы. Такое деление зависит от того, какие органы подвержены воздействию рефлюксата.

К таким проявлениям относятся оториноларингологические и бронхолёгочные, кардиальные и стоматологические синдромы.

Респираторными проблемами, вызванными обратным рефлюксом, являются бронхиальная астма, хронический кашель и рецидивирующие пневмонии. Кардиальный синдром проявляется болями за грудиной, нарушением ритмов сердца. Кроме того, возможно развитие таких заболеваний, как фарингит или ларингит. Из-за частого появления отрыжек с кислым вкусом могут портиться зубы.

У пациентов, которые страдают бронхиальной астмой, в большинстве случаев диагностируют гастроэзофагеальный рефлюкс. При этом у четверти пациентов применение препаратов для снижения выработки кислоты приводит к улучшению состояния, ухудшение которого произошло, вроде бы, из-за астмы.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ выполняется при помощи следующих способов и процедур:

Для постановки предварительного диагноза бывает достаточно типичных симптомов. Однако для подтверждения правильности такого определения проводится специальный тест. Выполняется назначение таких препаратов, как Омепразол или Пантопразол. Это ингибиторы протоновой помпы, которые принимают в течение двух недель в стандартных дозах. При эффективности лечения диагноз подтверждается.
Суточный внутрипищеводный мониторинг pH. Такой способ диагностирования является основным для подтверждения диагноза. Он позволяет определить не только длительность рефлюксов и их количество в течение суток, но и общее время, в течение которого pH ниже показателя 4,0.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Обследование позволяет визуально оценить состояние желудочно-кишечного тракта.
Хромоэндоскопия. Проводится для выявления участков, подверженных метаплазии.
ЭКГ. Исследование выявляет нарушения функционирования сердца.
УЗИ позволяет выявить патологии органов пищеварения или сердца.
Рентгенография используется для выявления патологий дыхательных органов, диафрагмальной грыжи или сужения пищевода.
Сдача анализов включает ОАК (общий анализ крови), исследование на сахар. Необходимо также определение печёночной пробы и сдача кала. После того как расшифровывается анализ крови, появляется возможность сделать заключение о наличии воспаления.
Выполнение теста на наличие бактерии Хеликобактер пилори. При её определении назначается терапия, направленная на уничтожение микроорганизма.

Это самые эффективные методы диагностического обследования. Они позволяют выявить, в том числе, и недостаточность кардии.

Дифференциальная диагностика включает не только вышеперечисленные методы исследования, но и сбор анамнеза и детальный осмотр пациента.

Лечение

При выявлении ГЭРБ лечение патологии должно начинаться с того, что коренным образом надо изменить образ жизни. Для выполнения такого требования и ответа на вопрос, как вылечить ГЭРБ, необходимо:

Отказаться как от курения, так и от употребления напитков, содержащих алкоголь.
Нормализовать избыточную массу тела. Для этого необходимо строго придерживаться подобранной врачом диеты.
Во время сна изголовье спального места должно быть приподнято. В этом случае сила тяжести способствует уменьшению количества обратных выбросов.
Исключить ношение тугих поясов и по возможности бандажей. Такие предметы одежды или приспособления для поддержки мышц способствуют повышению внутрибрюшного давления.
Есть надо небольшими порциями шесть раз в день. Пища должна быть тёплой, последний приём должен состояться не менее чем за два часа до укладывания в постель на ночь.
После еды не принимать горизонтальное положение, исключить наклоны и выполнение физических нагрузок на протяжении двух часов.
Исключить из меню продукты и напитки, способствующие дополнительному вырабатыванию соляной кислоты или понижающих тонус пищеводного сфинктера. К таким продуктам относятся бобовые и горох, шоколад и цитрусовые, капуста и чёрный хлеб, а также шоколад. Надо избегать употребления жирных, жареных, острых и кислых блюд, маринадов и солений. Исключить из употребления кофе и чай, кока-колу и газировки, кислые соки и напитки с содержанием алкоголя.
В рационе должны присутствовать овощи, растительные масла, нежирное мясо и яйца.
При назначении лекарств другими специалистами необходимо согласовывать их приём с гастроэнтерологом.
Надо избегать выполнения работ, связанных с наклонами корпуса и большими физическими нагрузками. Поднятие тяжестей должно быть ограничено 10 килограммами.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса проводится в соответствии с двумя основными принципами. Необходимо быстро купировать основные симптомы болезни, а затем создать необходимые условия для предотвращения не только осложнений, но и рецидивов. Зачастую пациенты задаются вопросом, можно ли вылечить ГЭРБ у взрослых полностью и навсегда.

При своевременном диагностировании болезни прогноз на излечение благоприятный. Терапия патологии обычно продолжается не более восьми недель. Однако в некоторых случаях при осложнениях она занимает до полугода времени. ГЭРБ без эзофагита зачастую поддаётся терапии при помощи средств народной медицины, которые имеют доказанные лечебные свойства.

Для более быстрого прохождения этапа излечения требуется строгая диета.

После постановки диагноза «ГЭРБ» используется общепринятая стратегия терапии. Гастроэнтерологом назначаются антисекреторные препараты. Это как ингибиторы протонной помпы, подавляющие продукцию слизистой оболочкой соляной кислоты (Рабепразол, Омепразол, Эзомепразол или Пантопразол), так и блокаторы гистаминовых рецепторов (например, Фамотидин).

В случае обратного заброса в просвет пищевода жёлчи схема лечения предусматривает использование Урсофалька (урсодезоксихолевая кислота) и прокинетиков для стимуляции продвижения пищевого кома по системе пищеварения (Домперидон). Выбор препарата, а также назначение доз и длительности приёма выполняется лечащим врачом в зависимости от особенностей протекания болезни, возраста и сопутствующих проявлений. Это позволяет вылечить ГЭРБ достаточно быстро.

В зависимости от того, какие проявляются симптомы, и лечение может быть скорректировано.

Для кратковременного применения с целью купирования неприятных симптомов отрыжки и изжоги применяются антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность путём химической реакции.

Препарат Гевискон Форте используется в количестве двух чайных ложечек через полчаса после приёма пищи, а также перед сном. Фосфалюгель назначают максимально по два пакетика трижды в день после еды.

Следует иметь в виду, что решение о том, как лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь принимает лечащий врач. Самостоятельное назначение препаратов, в особенности при обострении ГЭРБ, может нанести серьёзный вред здоровью.

В тех случаях, когда консервативная терапия не даёт должного эффекта (от 5 до 10% случаев), а также при ГПОД либо из-за развития осложнений, выполняется хирургическое лечение ГЭРБ. Могут быть использованы гастрокардиопексия, радиочастотная абляция или лапароскопическая фундопликация. Для хирургического лечения ГЭРБ могут использоваться и другие современные методики.

Читайте также: Лимская фасоль: польза и вред для организма, противопоказания к употреблению

Вести здоровый образ жизни – в этом заложена основа профилактики ГЭРБ. В этом же заключается ответ на вопрос, как жить с такой патологией.

Как диагностируется рефлюкс и эзофагит

Заболевания могут иметь одинаковые симптомы, что порой сложно правильно быстро поставить диагноз. Для подтверждения диагноза иногда необходимо проводить диагностические мероприятия, которые порой доставляют неудобства больному.

Пищевод в норме и при эзофагите

С чего начинается диагностика

Чтобы поставить диагноз, врач должен вначале определить, какой орган поражен, когда возникли жалобы, для каких заболеваний характерны симптомы. Дифференциальная диагностика ГЭРБ начинается со сбора анамнеза больного.

Анамнез заболевания

Существует эзофагит, обусловленный забросом содержимого в пищевод, тогда это рефлюкс-эзофагит, что является частью ГЭРБ. Воспалительная реакция в пищеводе может возникнуть как самостоятельное заболевание без заброса. Для определения точного диагноза необходимо провести диагностический поиск.

Эзофагит

Развитие болезни связано с:

Неправильным питанием: острая, жирная, горячая и холодная пища, крепкий алкоголь.
Воздействием факторов извне, например, неблагоприятная окружающая обстановка.
Аллергическими факторами.
Микроорганизмами и их токсинами.
Нарушениями обмена веществ, например, витаминов. Недостаток витамина С может привести к повышенной ломкости сосудов, ухудшению иммунного ответа.
Гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной воспалительных процессов в слизистой оболочки пищевода.
Неясной этиологией эзофагита.

Эзофагит развивается из-за неправильного питания

ГЭРБ

ГЭРБ имеет отличные причины развития:

Язвенная болезнь.
Оперативные вмешательства на желудке и пищеводе.
Грыжи диафрагмальные.
Лекарственное влияние.
Беременность на поздних сроках, в результате которой сфинктер расслабляется и появляется рефлюкс.
Вредные привычки, например, курение, алкоголь.
Недостаточность сфинктера между желудком и пищеводом. Может быть из-за повышенной массы тела, переедания, когда желудок оказывает повышенное давление на пищевод, в результате чего мышцы сфинктера расслабляются, возникает рефлюкс.
Пилороспазм.

Грыжа диафрагмы — причина развития ГЭРБ

Расспрашивая пациента об общем самочувствии, особенностях работы и условий питания, сопутствующих заболеваниях и о событиях, предшествующих симптомам, врач может заподозрить определенную болезнь. Эзофагит и рефлюкс имеют разные причины, поэтому необходимо обращать внимание на анамнез!

Симптоматика

Эзофагит

дискомфорт и боли за грудиной, возникающие при глотании;
повышенная чувствительность к горячим и холодным продуктам;
дискомфорт при приеме алкоголя и после него;
при выраженных стадиях может быть изжога и повышенное слюноотделение;
кровотечение из пищевода появляется в запущенных формах эзофагита.

ГЭРБ

Постоянно изжога.
Болевые ощущения в пищеводе и глотке.
Трудности при глотании.
Внезапное слюнотечение.
Отталкивающий запах изо рта.
Разрушение эмали зубов.
Кровоточивость десен и их заболевания.
Диспепсические расстройства из-за сопутствующих заболеваний, проявляющихся в форме рвоты, тошноты, болей в эпигастральной области.

Поздние стадии эзофагита могут быть похожими на ГЭРБ, поэтому важно проводить полное обследование больного, особенно, если врач впервые видит пациента.

Лабораторная диагностика

Клинически данные болезни имеют сходные проявления.

Забор крови на биохимический анализ

Данные клинического анализа отразят увеличение содержания в крови белых клеток и повышенную реакцию оседания эритроцитов, что указывает на воспалительные процессы. Также можно увидеть анемию, степень которой будет зависеть от количества потерянной крови.
В биохимическом анализе крови вначале заболевания нет изменений, может быть снижено содержание белков, глюкозы, что обусловлено ухудшением питания, но чаще это на поздних стадиях.
При исследовании анализа кала (копрограмма) могут быть обнаружены непереваренные остатки пищи, что может говорить о наличии сопутствующих заболеваний, косвенно влияющих на эзофагит и рефлюкс. Этим анализом можно определить скрытые кровотечения.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование

Процедуру проводят с использованием бариевой взвеси, которую больной должен выпить натощак. Делают снимки в положении лежа. Проводят специальные методики, благодаря которым барий будет поступать обратно в пищевод.

Это нужно для оценки проходимости и определения заброса. Через определенное время делают ряд снимков, на которых будет видно прохождение бария по стенкам пищевода.

Рефлюкс будет определяться по снимкам, что позволит говорить о ГЭРБ, а не просто воспалении в пищеводе.

Нельзя проводить беременным женщинам из-за нагрузки на плод. Противопоказано при появлении рвоты сразу же после принятия жидкости или пищи.

В заключении будут описаны имеющиеся отклонения от нормы, например, сужения в пищеводе, наличие выростов или патология в желудке. Также может быть определена грыжа, являющаяся косвенной причиной ГЭРБ. На снимке на месте грыжи будет виден четкий очаг с барием.

Проведение рентгена с барием

Эзофагоскопия

Эндоскопическое исследование, когда больного просят проглотить трубку с видеокамерой на конце. Специалист будет проталкивать трубку до нужного уровня и изучать структуру слизистой оболочки. Метод является информативным:

можно определить наличие или отсутствие проходимости в пищеводе;
можно изучить цвет слизистых оболочек;
определяется место кровотечения, если оно имеется;
есть возможность взятия биоптата и проведения дальнейшего гистологического исследования. В биоптате возможно обнаружение бактериальной флоры, которая сопровождает язвенную болезнь желудка, что может быть причиной воспаления пищевода.

Эзофагеальная манометрия

Суть процедуры заключается в измерении способности стенок пищевода к сокращению, определению синхронности сокращения, изучении сократительной способности сфинктеров. Методику проводят с помощью водного катетера, соединенного с прибором, на котором отражаются сокращения. Показанием является подозрение на рефлюкс.

Врач проводит эзофагеальную манометрию

Исследование рН

При подозрении на рефлюкс проводят измерение рН в нижних отделах пищевода в течение суток. Изменение среды и появление характерных симптомов, зафиксированных больным, позволяет говорить о наличии ГЭРБ. После проведения методики легче подбирать медикаментозную терапию, исходя из данных рН-метрии.

Сцинтиграфия пищевода

Введение радиоизотопных веществ и дальнейшее исследование их движения в организме способствует определению сократительной способности пищевода, можно определить замедление движения – наличие препятствия в пищеварительной трубке.

Тест Бернштейна

Проводят закисление среды путем приема внутрь раствора соляной кислоты. При наличии заболевания после приема раствора появится боль и изжога в грудной полости. Этот метод является провокационным, сейчас редко используется.

Ниточковая проба

В зонд продевают нитку, окрашенную конго красным. Через каждый сантиметр ставится отметка, затем зонд вместе с ниткой опускают в пищевод через носовой ход. Через полчаса достают зонд и смотрят на окраску ниточки. По изменению цвета определяют рН в пищеводе. Метод является ориентировочным, но может быть использован в больницах, где нет дорого оборудования для диагностики.

Дополнительные методы для дифференциальной диагностики

Эзофагит и ГЭРБ можно спутать с другими болезнями органов пищеварения, поэтому проводят исследования для исключения патологий.

Рентген. Рентген-диагностика может указать на наличие рака в пищеводе, полипов, дивертикулов, стенозах, наличии инородных тел. При развитии у пациента патологии со стороны дыхательной системы на рентген-снимке будет определяться усиление рисунка легочного поля и видны очаги воспаления.
ЭКГ. Для исключения инфаркта миокарда всем больным с болями в грудной клетке и животе необходимо проводить ЭКГ. Также поможет отличить эзофагит и ГЭРБ от стенокардии ЭКГ с нагрузкой – велоэргометрия.
Эзофагодуоденоскопия. Проводят для диагностики состояния поджелудочной железы, состояния двенадцатиперстной кишки. Патологии в этих органах могут иметь похожие симптомы.

Определить эзофагит или рефлюкс-болезнь должен специалист, основываясь на данных анализов и исследований. Дома поставить диагноз себе невозможно, поэтому всегда при первых признаках патологии обращайтесь к врачу!

В предоставленном ниже видео Вы сможете узнать о причинах и диагностировании ГЭРБ:

Диагноз — эзофагит

Опубликовано: 5 августа 2015 в 12:11

Болезнь имеет разные формы осложнений и степени тяжести заболевания. Клиническая картина складывается из предварительного осмотра с учетом выявленных симптомов. Клинические симптомы могут также по-разному выражаться. Все симптомы проявляются в зависимости от осложнённости и запущенности болезни:

Острый катаральный и эрозивный. При таком течении заболевания на лицо должны быть клинические симптомы: ощущение жжения за грудной мышцей или боль при глотании.
Геморрагический вызывает рвотную кровавую массу и мелену.
Псевдомембранному эзофагиту характерны рвотныевыделения, состоящие из частичек слизистой пищевода и фибрина. Разглядеть подобное явление можно, лишь обнаружив частички пленки.
Самое трудное – это обнаружение симптомов септической интоксикации. В этом случае на стенках пищевода формируется флегмон и абсцесс.

При всех этих типах эзофагита врач может назначить рентгенологическое исследование, чтобы подтвердить диагноз. Стоит знать, что такое исследование должно проводиться с большой осторожностью. При остром течении болезни нельзя делать эзофагоскопию. Диагноз следует только из анамнеза и клинической картины. К сложной форме болезни относят и медиастипит.

Хронический. Хроническое течение болезни очень схоже с острой формой, поэтому медику особенно новичку нужно правильно обследовать больного.
Рефлюкс-эзофагит. При таком течении болезни имеется вероятность: изжоги, боль за грудиной при проглатывании, срыгивание при наклоне или горизонтальном положении.

Для диагностики этих типов заболевания предназначены рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. Рентген проводят в горизонтальном положении. Так легче всего определить наличие грыжи в диафрагме пищеводного отверстия и выявить желудочно-пищеводный рефлюкс.

Эзофагоскопия позволяет определить характер и степень сложности воспаления пищеводной стенки. Для рефлюкс-эзофагита характерен повышенный уровень кислотности желудочного сока.

При длительном течении болезни и отсутствия правильного и основательного лечения может наблюдаться рубцовый воспалительный покров, нарушающий целостность и структуру строения пищевода.

Зачастую диагностика острой формы не вызывает большой затрудненности. Клиническая картина рефлюксной болезни также весьма ясна и проста. Особых сложностей в дифференциальной диагностике с другими болезнями не наблюдается.

Рентген и эзофагоскопия дают окончательный результат. На практике выявлено редкое затруднение, это когда врачи путают загрудинную боль с коронарной.

В этом случае дифференциальной диагностике эзофагита на помощь приходит электрокардиологической исследование, также с нагрузкой. По-другому велоэргометрия.

Кровь при эзофагите

Для обнаружения и подтверждения диагноза острого эзофагита берут общий анализ крови. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни обнаруживается более высокий уровень лейкоцитов и повышение СОЭ. СОЭ – признаки воспалительного и прогрессирующего характера.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтверждённым эзофагитом. При этом наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Эндоскопически негативная форма

В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при 2 кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует, однако при суточной рН-метрии удаётся определить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Бессимптомная форма

Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки — случайная находка при фиброэзофагогастродуоденоскопии по поводу болевого абдоминального синдрома. Суточная рН-метрия подтверждает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Метапластическая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны.

Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта, считающегося осложнением гастоэзофагеальной рефлюксной болезни.

Кардинальный признак — обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.

Рентгеноскопия

После обзорного снимка грудной и брюшной полостей стоя исследуют пищевод и желудок с барием в прямой и боковой проекциях, в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость и диаметр пищевода, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерен обратный заброс контраста из желудка в пищевод.

Эндоскопия

Эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области нижнего пищеводного сфинктера. Для объективной оценки удобно пользоваться эндоскопическими критериями Г. Титгат (1990) в модификации.

Эндоскопические критерии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (по Г. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского)

Морфологические изменения:
- I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
- II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушках складок слизистой оболочки;
- III степень — распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки;
- IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Моторные нарушения:
- умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъём Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
- отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
- выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Читайте также: Особенности кори в период гестации: отличительные симптомы, принципы лечения, воздействие на ребенка, возможные осложнения

[45], [46], [47], [48]

Гистологическое исследование

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические изменения, значительно реже — метапластические изменения и дисплазию эпителия.

Виутрипищеводная рН-метрия (суточное рН-иониторирование)

Данный метод — «золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса, позволяющий не только обнаружить рефлюкс, но и уточнить степень его выраженности, выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение, подобрать адекватное лечение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Характерно повышение индекса DeMeester, в норме не превышающего 14,5.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате гастроэзофагеального рефлюкса и восстановлении исходного уровня по мере очищения пищевода.

Метод может быть использован для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объёма рефлюктата, диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии пищевода, недостаточности кардии.

В ходе исследования также оценивают кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода — один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера.

Методика не позволяет непосредственно диагностировать рефлюкс, однако с её помощью возможно исследовать границы нижнего пищеводного сфинктера, оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерно снижение тонуса данного сфинктера.

Ультразвуковое исследование

УЗИ не относят к разряду высокочувствительных методов диагностики гастоэзофагеальной рефлюксной болезни, но заподозрить заболевание возможно.

Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка — 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (нормальный диаметр пищевода у детей составляет 7-10 мм).

Радиоизотопная сцинтиграфия

Радиоизотопная сцинтиграфия с Тс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.

Дифференциальный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

У детей раннего возраста клиническая картина гастоэзофагеальной рефлюксной болезни с упорными срыгиваниями и рвотами, не купирующаяся традиционной диетотерапией, требует исключения пороков развития ЖКТ (ахалазии кардии, врождённого стеноза пищевода, врождённого короткого пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, пилоростеноза), миопатий, аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ. В старшем возрасте гастоэзофагеальную рефлюксную болезнь следует дифференцировать с ахалазией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Особенно ценны данные эндоскопического и рентгенологического методов исследования; обнаружение при эзофагоскопии признаков эзофагита не исключает другую этиологию состояния. Среди эзофагитов различают несколько форм.

Химический эзофагит — следствие проглатывания жидкостей, содержащих кислоты или щёлочи и вызывающих химический ожог пищевода. Чаще заболевание бывает спровоцировано случайным употреблением препаратов бытовой химии детьми раннего возраста. Заболевание развивается остро, сопровождается сильной болью, слюнотечением. При эндоскопическом исследовании в первые часы можно видеть выраженный отёк, признаки некроза слизистой оболочки обычно выражены сильнее в верхней и средней трети пищевода. Дальнейшее течение зависит от глубины ожога.
Аллергический (эозинофильный) эзофагит — следствие специфического иммунного ответа на пищевые аллергены (белок коровьего молока, куриного яйца и т.д.). Заболевание может иметь сходную с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью клиническую картину, при эндоскопическом исследовании обнаруживают признаки эзофагита (обычно I степени). В отличие от гастоэзофагеальной рефлюксной болезни суточная рН-метрия не обнаруживает признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса, а при гистологическом исследовании обнаруживают смешанную инфильтрацию со значительным количеством эозинофилов (>20 в поле зрения).
Инфекционный эзофагит — один из симптомов инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, криптоспоридиями и грибами рода Candida. Кандидоз пищевода характеризуется белыми очаговыми налётами на слизистой оболочке пищевода, плохо снимающимися и содержащими мицелий гриба. Эзофагит, ассоциированный с герпетической или цитомегаловирусной инфекцией, не имеет специфической клинической картины или эндоскопических признаков. Диагноз может быть установлен только при иммуногистохимическом исследовании. Наряду с воспалительными изменениями в пищеводе возможны нарушения моторики, поэтому дифференциальная диагностика с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью затруднена. У большинства детей сочетаются инфекционный и рефлюксный механизмы эзофагита.
Травматический эзофагит — следствие механической травмы (при длительном зондовом питании, проглатывании острых предметов). Тщательно собранный анамнез, данные рентгенологического и эндоскопического исследований помогают установить правильный диагноз.
Специфический эзофагит, возникающий при болезни Крона и некоторых системных заболеваниях, обычно сопровождается другими признаками болезни, помогающими правильно трактовать обнаруженные эндоскопические изменения.

В развитии эзофагита у одного пациента могут принимать участие несколько причин, поэтому следует рассматривать каждую из них, назначая лечение с учётом индивидуальных особенностей этиологии заболевания.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие
воспалительных изменений дистального
отдела пищевода и/или характерных
симптомов вследствие регулярно
повторяющегося заброса в пищевод
желудочного и/или дуоденального
содержимого.
МКБ-10
• К21.0
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

• К21.9
Гастроэзофагеальный рефлюкс без
эзофагита.

ПРИМЕР
ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз	Форма ГЭРБ	Стадия рефлюкс-эзофагита
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Эндоскопически негативная форма	—
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Рефлюкс-эзофагит	Стадия А

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная
распространённость заболевания не
известна, что связано с большой
вариабельностью клинических симптомов.
Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе
обнаруживают у 20–50% взрослого населения,
а эндоскопические признаки — более чем
у 7–10% популяции. В США изжогу — основной
симптом ГЭРБ — испытывают 10–20% взрослых
еженедельно. Целостной эпидемиологической
картины по России нет.

Истинная
распространённость ГЭРБ значительно
выше статистических данных, в том числе
потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ
обращаются к врачу.
Женщины
и мужчины болеют одинаково часто.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В
настоящее время выделяют две формы
ГЭРБ.
■
Эндоскопически негативная рефлюксная
болезнь, или неэрозивная рефлюксная
болезнь, — 60–65% случаев.
■
Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.
■
Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура,
пищеводные кровотечения, пищевод
Берретта, аденокарцинома пищевода.

Для
рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать
классификацию, принятую на X Всемирном
съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес,
1994) (табл. 4-2).

Таблица
4-2. Лос-Анджелесская классификация
рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА
Диагноз
ГЭРБ следует предполагать при наличии
у пациента характерных симптомов:
изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде
случаев наблюдают внепищеводные
симптомы.
АНАМНЕЗ
И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для
ГЭРБ характерно отсутствие зависимости
выраженности клинических симптомов
(изжоги, боли,регургитации) от тяжести
изменений в слизистой оболочке пищевода.
Симптомы заболевания не позволяют
дифференцировать неэрозивную рефлюксную
болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность
клинических проявлений ГЭРБ зависит
от концентрации хлористоводородной
кислоты в рефлюктате, частоты и
длительности его контакта со слизистой
оболочкой пищевода, гиперчувствительности
пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ
СИМПТОМЫ ГЭРБ

■
Под изжогой понимают чувство жжения
различной интенсивности, возникающее
за грудиной (в нижней трети пищевода)
и/или в эпигастральной области.

Изжога
встречается как минимум у 75% больных,
возникает вследствие продолжительного
контакта кислого содержимого желудка
(pH менее 4) со слизистой оболочкой
пищевода. Выраженность изжоги не
коррелирует с тяжестью эзофагита.

Характерно её усиление после еды, приёма
газированных напитков, алкоголя, при
физическом напряжении, наклонах и в
горизонтальном положении.

■
Отрыжка кислым, как правило, усиливается
после еды, приёма газированных напитков.
Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых
больных, усиливается при физической
нагрузке и положении, способствующем
регургитации.

■
Дисфагию и одинофагию (боль при глотании)
наблюдают реже. Появление стойкой
дисфагии свидетельствует о развитии
стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая
дисфагия и потеря массы тела могут
указывать на развитие аденокарциномы.

■
Боли за грудиной могут иррадиировать
в межлопаточную область, шею, нижнюю
челюсть, левую половину грудной клетки;
нередко имитируют стенокардию. Для
эзофагеальных болей характерны связь
с приёмом пищи, положением тела и
купирование их приёмом щелочных
минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ
СИМПТОМЫ ГЭРБ:
■
бронхолёгочные — кашель, приступы
удушья;
■
отоларингологические — осиплость
голоса, сухость в горле, синусит;
■
стоматологические — кариес, эрозии
эмали зубов.
ЛАБОРАТОРНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Патогномоничных
для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.
Рекомендуемые
методы обследования: общий анализ крови,
группа крови, резус-фактор.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОДНОКРАТНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
■
ФЭГДС: позволяет дифференцировать
неэрозивную рефлюксную болезнь и
рефлюкс-эзофагит, выявить наличие
осложнений.
■
Биопсия слизистой оболочки пищевода
при осложнённом течении ГЭРБ: язвах,
стриктурах, пищеводе Берретта.
■
Рентгенологическое исследование
пищевода и желудка: при подозрении на
грыжу пищеводного отверстия диафрагмы,
стриктуру, аденокарциному пищевода.
ИССЛЕДОВАНИЯ,
ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ
■
ФЭГДС: повторно можно не проводить при
неэрозивной рефлюксной болезни.
■
Биопсия слизистой оболочки пищевода
при осложнённом течении ГЭРБ: язвах,
стриктурах, пищеводе Берретта.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОДНОКРАТНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

■
24-часовая внутрипищеводная pH-метрия:
увеличение общего времени рефлюкса (pH
менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и
длительность эпизода рефлюкса (более
5 мин). Метод позволяет оценить pH в
пищеводе и желудке, эффективность ЛС;
ценность метода особенно высока при
наличии внепищеводных проявлений и
отсутствии эффекта от терапии.

■
Внутрипищеводная манометрия: проводят
с целью оценки функционирования нижнего
пищеводного сфинктера, моторной функции
пищевода.
■
УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ
без изменений, проводят для выявления
сопутствующей патологии органов брюшной
полости.
■
ЭКГ, велоэргометрия: используют для
дифференциальной диагностики с ИБС,
при ГЭРБ не обнаруживают изменений.
■
Тест с ингибитором протонного насоса:
купирование клинической симптоматики
(изжоги) на фоне приёма ингибиторов
протонного насоса.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА

При
типичной клинической картине заболевания
дифференциальная диагностика обычно
не представляет трудностей. При наличии
внепищеводных симптомов следует
дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной
патологией (бронхиальной астмой и др.).
Для дифференциальной диагностики ГЭРБ
с эзофагитами иной этиологии проводят
гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ
К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента
следует направлять на консультацию к
специалистам при неопределённости
диагноза, наличии атипичной или
внепищеводной симптоматики или подозрении
на возникновение осложнений. Может
понадобиться консультация кардиолога,
пульмонолога, оториноларинголога
(например, кардиолог — при наличии
загрудинных болей, не купирующихся на
фоне приёма ингибиторов протонного
насоса).

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ
ТЕРАПИИ
■
Купирование клинических симптомов.
■
Заживление эрозий.
■
Улучшение качества жизни.
■
Предотвращение или устранение осложнений.
■
Профилактика рецидивирования.
ПОКАЗАНИЯ
К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■
Проведение антирефлюксного лечения
при осложнённом течении заболевания,
а также при неэффективности адекватной
медикаментозной терапии.
■
Проведение оперативного вмешательства
(фундопликации) при неэффективности
медикаментозной терапии и эндоскопических
или оперативных вмешательств при наличии
осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода
Берретта, кровотечений.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
■
Рекомендации по изменению образа жизни
и диеты, выполнение которых имеет
ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.
✧Избегать
обильного приёма пищи.
✧Ограничить
потребление продуктов, снижающих
давление нижнего пищеводного сфинктера
и оказывающих раздражающее действие
на слизистую оболочку пищевода: продуктов,
богатых жирами (цельного молока, сливок,
тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса
(гуся, утки, а также свинины, баранины,
жирной говядины), алкоголя, напитков,
содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого
чая, шоколада), цитрусовых, томатов,
лука, чеснока, жареных блюд, отказаться
от газированных напитков.
✧После
приёма пищи избегать наклонов вперёд
и горизонтального положения; последний
приём пищи — не позже чем за 3 ч до сна.
✧Спать
с приподнятым головным концом кровати.
✧Исключить
нагрузки, повышающие внутрибрюшное
давление: не носить тесную одежду и
тугие пояса, корсеты, не поднимать
тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать
физических нагрузок, связанных с
перенапряжением брюшного пресса.
✧Отказаться
от курения.
✧Поддерживать
в норме массу тела.
■
Не принимать препаратов, способствующих
возникновению рефлюкса (седативных и
транквилизаторов, ингибиторов кальциевых
каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина,
простагландинов, нитратов).
ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ТЕРАПИЯ
Сроки
лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной
рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед
при рефлюкс-эзофагите с последующей
поддерживающей терапией в течение 26–52
нед.
Медикаментозная
терапия включает назначение прокинетиков,
антацидов и антисекреторных средств.
■
Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза
в день.

■
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ —
уменьшить повреждающее действие кислого
желудочного содержимого на слизистую
оболочку пищевода при гастроэзофагеальном
рефлюксе. Препараты выбора — ингибиторы
протонного насоса (омепразол, лансопразол,
пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ
с эзофагитом (8–12 нед):
–омепразол
20 мг 2 раза в сутки, или
–лансопразол
30 мг 2 раза в сутки, или
–эзомепразол
40 мг/сут, или
–рабепразол
20 мг/сут.

Читайте также: Дирофиляриоз у человека — симптомы, подкожный и внутренний дирофиляриоз, лечение и профилактика

Критерий
эффективности лечения— купирование
симптомов и заживление эрозий. При
неэффективности стандартной дозы
ингибиторов протонного насоса следует
удвоить дозу.

✧Неэрозивная
рефлюксная болезнь (4–6 нед):
–омепразол
20 мг/сут, или
–лансопразол
30 мг/сут, или
–эзомепразол
20 мг/сут, или
–рабепразол
10–20 мг/сут.
Критерий
эффективности лечения— стойкое
устранение симптомов.
■
Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина
в качестве антисекреторных препаратов
возможен, однако их эффект ниже, чем у
ингибиторов протонного насоса.

■
Антациды можно использовать в качестве
симптоматического средства для
купирования нечастой изжоги, однако и
в этом случае предпочтение следует
отдавать приёму ингибиторов протонного
насоса «по требованию». Антациды обычно
назначают 3 раза в день через 40–60 мин
после еды, когда чаще всего возникают
изжога и боли за грудиной, а также на
ночь.

■
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном
забросом в пищевод дуоденального
содержимого (в первую очередь, жёлчных
кислот), что обычно наблюдают при
желчнокаменной болезни, хорошего эффекта
достигают приёмом урсодеоксихолевой
кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае
урсодеоксихолевую кислоту целесообразно
комбинировать с прокинетиками в обычной
дозе.

Поддерживающую
терапию, как правило, проводят с помощью
ингибиторов протонного насоса в
соответствии с одним из следующих
режимов.
■
Постоянный приём ингибиторов протонного
насоса в стандартной или половинной
дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20
мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).
■
Терапия «по требованию» — приём
ингибиторов протонного насоса при
появлении симптомов (в среднем 1 раз в
3 дня) при эндоскопически негативной
рефлюксной болезни.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Цель
операций, направленных на устранение
рефлюкса (фундопликаций, в том числе
эндоскопических), — восстановление
нормальной функции кардии.
Показания
к оперативному лечению:
■
неэффективность адекватной лекарственной
терапии;
■
осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода,
повторные кровотечения);
■
пищевод Берретта с дисплазией эпителия
высокой степени из-за опасности
малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются
купированием клинической симптоматики
и заживлением эрозий при проведении
контрольной ФЭГДС.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В
случае неэрозивной рефлюксной болезни
при полном купировании клинической
симптоматики проведение контрольной
ФЭГДС необязательно. Ремиссию
рефлюкс-эзофагита следует подтвердить
эндоскопически. При изменении клинической
картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение
поддерживающей терапии обязательно,
поскольку без неё заболевание рецидивирует
у 90% больных в течение 6 мес .
Динамическое
наблюдение за больным проводят для
мониторинга осложнений, выявления
пищевода Берретта и медикаментозного
контроля симптомов заболевания.
Следует
проводить мониторинг симптомов,
предполагающих развитие осложнений:
■
дисфагии и одинофагии;
■
кровотечений;
■
потери массы тела;
■
раннего чувства насыщения;
■
боли в грудной клетке;
■
частой рвоты.
При
наличии всех этих признаков показаны
консультации специалистов и дальнейшее
диагностическое обследование.
Кишечная
метаплазия эпителия служит морфологическим
субстратом бессимптомного пищевода
Берретта. Факторы риска пищевода
Берретта:
■
изжога чаще 2 раз в неделю;
■
мужской пол;
■
длительность симптомов более 5 лет.

При
установленном диагнозе пищевода Берретта
следует ежегодно проводить эндоскопические
исследования с биопсией на фоне постоянной
поддерживающей терапии полной дозой
ингибиторов протонного насоса. При
выявлении дисплазии низкой степени
повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим
исследованием биоптата проводят через
6 мес.

При сохранении дисплазии низкой
степени рекомендуют через 6 мес выполнить
повторное гистологическое исследование.
При сохранении дисплазии низкой степени
повторные гистологические исследования
проводят ежегодно. В случае выявления
дисплазии высокой степени результат
гистологического исследования оценивают
независимо два морфолога.

При подтверждении
диагноза решают вопрос об эндоскопическом
или хирургическом лечении пищевода
Берретта.

ОБУЧЕНИЕ
БОЛЬНОГО

Больному
следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое
состояние, обычно требующее длительной
поддерживающей терапии ингибиторами
протонного насоса для профилактики
осложнений.

Больному
необходимо соблюдать рекомендации по
изменению образа жизни (см. раздел
«Немедикаментозное лечение»).

Больного
следует проинформировать о возможных
осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему
обратиться к врачу при возникновении
симптомов осложнений (см. раздел
«Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам
с длительными неконтролируемыми
симптомами рефлюкса следует объяснить
необходимость эндоскопического
исследования для выявления осложнений
(таких, как пищевод Берретта), а при
наличии осложнений — необходимость
периодического проведения ФЭГДС со
взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При
неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой
степени рефлюкс-эзофагита прогноз в
основном благоприятный. Больные длительно
сохраняют трудоспособность. Заболевание
не влияет на продолжительность жизни,
однако значительно снижает её качество
в период обострения.

Ранняя диагностика
и своевременное лечение предупреждают
развитие осложнений и сохраняют
трудоспособность.

Прогноз ухудшается
при большой давности заболевания в
сочетании с частыми длительными
рецидивами, при осложнённых формах
ГЭРБ, особенно при развитии пищевода
Берретта, из-за повышенного риска
развития аденокарциномы пищевода.

Как проводится диагностика ГЭРБ?

Симптомы и ответ на лечение (пробная терапия)

Обычно, ГЭРБ диагностируют – или хотя бы подозревают – по ее характерному симптому, изжоге. Изжога чаще всего характеризуется как загрудинное (ниже средины грудной клетки) жжение, которое возникает после приема пищи и в большинстве случаев усиливается в положении лежа.

Для подтверждения диагноза врачи часто назначают пациентам препараты, угнетающие выработку кислоты в желудке. Значительное уменьшение изжоги в результате лечения служит обоснованием диагноза ГЭРБ.

Такой подход к диагностике, базирующийся на изменении симптомов в ходе лечения, называют пробной терапией.

Однако здесь существует проблема, состоящая, прежде всего, в том, что этот подход не включает проведение диагностических тестов. Например, пациентам с заболеваниями, симптомы которых могут быть похожи на симптомы ГЭРБ (в основном язва желудка или двенадцатиперстной кишки), такое лечение тоже может помочь.

В данной ситуации, если врач считает, что проблема состоит в ГЭРБ, то он не ищет причину язвенной болезни. Например, инфекция Helicobacter pylori или нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) также могут обусловить возникновение язв, и лечение этих состояний отличается от лечения ГЭРБ.

Более того, как и в лечении других заболеваний, здесь в 20% случаев имеет место эффект плацебо, то есть состояние 20% пациентов улучшается в результате приема плацебо (неактивных препаратов) или, в сущности, использования любого метода лечения.

Это значит, что у 20% пациентов, чьи симптомы вызваны не ГЭРБ, будет наблюдаться снижение выраженности симптомов после получения лечения от ГЭРБ. Таким образом, на основе ответа на лечение (пробную терапию) этих пациентов будут продолжать лечить от ГЭРБ, хотя они на самом деле этим заболеванием не страдают.

А главное, истинная причина их болезни так и не будет найдена.

Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия (также известна как эзофагогастродуоденоскопия, или ЭГДС) является наиболее распространенным методом диагностики ГЭРБ.

ЭГДС – это процедура, состоящая в глотании пациентом трубки, содержащей оптическую систему для визуализации.

По мере продвижения трубки по желудочно-кишечному тракту может быть осмотрена слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пищевод большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит нормально. Поэтому у большинства пациентов эндоскопия не помогает в диагностике ГЭРБ. Однако иногда слизистая оболочка пищевода выглядит воспаленной (эзофагит).

Более того, если видны эрозии (поверхностные дефекты слизистой оболочки пищевода) или язвы (более глубокие поражения слизистой), диагноз ГЭРБ может быть поставлен уверенно.

Эндоскопия также выявляет некоторые осложнения ГЭРБ, в частности, язвы, стриктуры, пищевод Баррета. Также может быть применена биопсия.

Наконец, могут быть выявлены другие заболевания, проявляющиеся симптомами, схожими с ГЭРБ (например, язвы, воспаление или рак желудка или двенадцатиперстной кишки).

Биопсия пищевода, которая проводится через эндоскоп, не считается достаточно информативным методом в диагностике ГЭРБ. Между тем, биопсия важна для выявления рака или причин воспаления пищевода нерефлюксного происхождения, особенно инфекций. Более того, биопсия – это единственный путь исследования клеточных изменений в пищеводе Баррета.

В последнее время высказывается предположение о том, что у больных ГЭРБ, у которых пищевод эндоскопически выглядит нормально, биопсия показывает расширение межклеточных промежутков в слизистой оболочке, что, возможно, является признаком поражения.

Еще слишком рано делать выводы, но обнаружение указанных изменений является достаточно специфичным, чтобы сделать заключение о наличии ГЭРБ.

До введения эндоскопии в клиническую практику рентгеновское исследование (эзофагография) пищевода было единственным методом диагностики ГЭРБ. Пациенты глотали барий, после чего делался рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Недостаток метода состоял в том, что он недостаточно информативен для диагностики ГЭРБ.

Эзофагография не давала возможности обнаружить признаки ГЭРБ у пациентов с незначительным поражением или отсутствием поражения слизистой оболочки пищевода. С помощью рентгенографии можно было обнаружить нечастые осложнения ГЕРБ, например, язвы или стриктуры.

Рентгенография утратила свою роль в диагностике ГЭРБ, хотя этот метод и теперь может быть использован наряду с эндоскопией для выявления осложнений.

Обследование глотки и гортани

Когда ГЭРБ поражает глотку или гортань и вызывает появление кашля, хрипоты или боли в горле, пациенты часто обращаются к оториноларингологу. ЛОР-врач часто обнаруживает воспаление в глотке или гортани.

Обычно воспаление вызывают заболевания глотки и гортани, но ГЭРБ также может быть его причиной. Соответственно, оториноларинголог часто использует лечение препаратами, подавляющими продукцию кислоты, для подтверждения диагноза ГЭРБ.

Этот подход имеет те же недостатки, что и упомянутая выше пробная терапия для подтверждения ГЭРБ.

Пищеводная рН-метрия считается «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ. Как уже было сказано ранее, рефлюкс – распространенное явление в основной популяции. Однако у пациентов с симптомами или осложнениями ГЭРБ в пищевод при рефлюксе попадает больше кислоты, чем у людей, не имеющих симптомов или осложнений ГЭРБ.

Более того, пациенты с ГЭРБ отличаются от здоровых лиц временем пребывания кислоты в пищеводе. Время, на протяжении которого кислота находится в пищеводе, определяется исследованием, называемым 24-часовая пищеводная рН-метрия (рН – это математический способ выражения уровня кислотности).

Для проведения этого теста небольшая трубка (катетер) проводится через нос и располагается в пищеводе. На кончике катетера расположен датчик, реагирующий на кислоту. Другой конец катетера выводится через нос, проходит за ухом и спускается до пояса, где он соединен с регистрирующим устройством.

Каждый раз, когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод, происходит стимуляция датчика, и записывающее устройство регистрирует эпизод рефлюкса. Через 20 – 24 часа катетер извлекают и производят анализ данных регистрирующего устройства.

Несмотря на то, пациенты с ГЭРБ отличаются от здоровых людей по результатам рН-метрии, эти различия не всегда показательны. У некоторых пациентов с ГЭРБ наблюдаются нормальное количество кислоты при рефлюксе, а у пациентов без ГЭРБ – ненормальные.

Иногда это требует проведения других данных для подтверждения ГЭРБ, таких как типичные симптомы, ответ на лечение или наличие осложнений ГЭРБ. ГЭРБ также может быть подтверждена, если эпизоды изжоги у пациента коррелирует с рефлюксом, зарегистрированным при проведении рН-метрии.

Исследование рН используется не только для диагностики ГЭРБ. Например, тест может помочь определить, почему лечение не влияет на симптомы ГЭРБ. У 10 — 20% пациентов не наступает существенного улучшения состояние в ходе лечения ГЭРБ. Отсутствие положительного результата можно объяснить неэффективностью лечения.

Это значит, что препараты не вызывают адекватного угнетения продукции кислоты в желудке и не уменьшают рефлюкс. С другой стороны, отсутствие результата может объясняться неверным диагнозом ГЭРБ. В обеих ситуациях рН-метрия может быть полезна.

Если исследование показывает значительный рефлюкс кислоты на фоне приема препаратов, значит, лечение неэффективно и должно быть изменено. Если тест обнаруживает достаточное угнетение кислотопродукции и минимальный рефлюкс, то диагноз, возможно, неверен и должны быть найдены другие причины возникновения симптомов.

Исследование рН также может быть использовано для того, чтобы выяснить, является ли рефлюкс причиной симптомов (чаще всего, изжоги). Для этого во время проведения 24-часовой рН-метрии пациент каждый раз отмечает время появления симптомов. В дальнейшем при анализе результатов теста можно определить, возникает ли рефлюкс во время появления симптомов.

Если рефлюкс совпадает по времени с появлением симптомов, то он, вероятно, и является их причиной. Если во время появления симптомов рефлюкса нет, значит, он не является причиной их возникновения.