Запирательный нерв: симптомы и лечение защемлений

Неврология Оксана Егорьева 15.11.2019

Тазобедренные суставы человека иннервируются несколькими структурами– бедренными, седалищными, запирательными, верхне-ягодичными и нижне-ягодичными нервами, ущемление одного из них приводит к возникновению болевых ощущений и ограничению подвижности сустава.

Причины защемления

Существуют несколько основных причин, которые могут привести к возникновению этого заболевания. Среди наиболее часто встречающихся, выделяют:

Травматические повреждения сустава или интенсивные занятия спортом, которые приводят к кровоизлиянию в мышцы. Последние, в свою очередь сдавливают нервы в тазобедренных суставах.
Остеохондроз.
Образовавшиеся после операций или неудавшихся сеансов мануальной терапии гематомы в забрюшинном пространстве.
Опухоли – доброкачественные и злокачественные.
Аневризмы крупных артерий, прилегающих к тазобедренному суставу.
Повреждения нервов при проведении оперативного вмешательства на позвоночнике или в малом тазу.

Симптоматика

Характер двигательных и чувствительных расстройств будет зависить от преимущественной вовлеченности того или иного нервного образования.

Каждая ветвь, иннервирующая нижнуюю конечность характеризуется различными симптомами поражения.

Седалищный нерв

Седалищные нервы считаются самыми крупными в организме человека, поэтому их защемление вызывает большое количество неприятных ощущений. Выделяют несколько основных симптомов этого заболевания.

В раннем периоде патологии больной жалуется на онемение (парестезии) локализующиеся в области задне-наружной поверхности ягодиц, бёдер и голеней. Через некоторое время у человека изменяется походка из-за неконтролируемого выпрямления ноги в колене.

У большинства пациентов наблюдаются жгучие боли по ходу ущемлённого нерва, тяжесть в ноге, причём ощущения усиливаются при кашле или чихании.

Больные часто жалуются на невозможность двигать пальцами на стопе, нарушается сгибание в коленном суставе вследствие пареза двуглавой мышцы бедра.

Запирательный нерв

Кроме седалищного, возможно ущемление запирательного нерва, которое проявляется определёнными симптомами.

Наиболее часто при этой патологии больные жалуются на появление болей и нарушение чувствительности на медиальной (внутренней) поверхности бедра, эти неприятные ощущения иррадиируют (отдают) в паховую область, в прямую кишку.

Боли усиливаются при попытке больного отвести поражённую конечность в сторону или при нахождении в положении сидя.

Кроме того, отмечается слабость мышц бедра, что провоцирует возникновение неустойчивости во время движения. Возможно также возникновение мышечного спазма во время ходьбы.

Бедренный нерв

Для этой патологии также характерны определённые признаки.

Основным клиническим проявлением этого заболевания является появление болевых ощущений в верхней части бедра и прямо под паховой связкой, это место проекции нерва, боль может отдавать в поясничную область, на голень.

Кроме того, для этого заболевания характерны нарушения сгибания в тазобедренном и коленном суставе. Постепенно развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Нижне-ягодичный нерв

Кроме описанных выше случаев, возможны ущемления и нижне-ягодичного нерва. Для этого вида патологии также характерны болевые ощущения в области бедра и тазобедренного сустава. Часто наблюдается затруднение движения во время прыжков, бега и даже при подъёме по лестнице. Большинство больных с этой патологией предъявляют жалобы на ограничение движений при разгибании бедра.

Верхне-ягодичный нерв

Менее часто встречается ущемление верхне-ягодичного нерва. Для этой категории заболеваний характерно появление болевых ощущений в ягодичной области и нижней части спины.

При двустороннем поражении у больного появляется так называемая утиная походка, человеку становится трудно удерживать тело в вертикальном положении.

Постепенно при отсутствии лечения развивается атрофия мышц ягодичной области на стороне поражения.

Диагностика

Защемление нерва в тазобедренном суставе является заболеванием, лечением которого занимается врач-невролог. Он назначает специальные методы диагностики для определения точной причины его возникновения, только после этого выбираются те или иные виды терапии.

Среди наиболее часто используемых способов диагностики выделяют:

Радиологическое исследование – его используют при подозрении на наличие опухоли, которая и является причиной сдавливания.
Магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография.
УЗИ.
Электромиография.
Обязательно проводят рентгенологическое исследование позвоночника.

Показания к проведению процедуры всегда определяет лечащий врач.

Лечение защемлений

Существует две методики лечения защемлений нервов тазобедренного сустава – консервативная и оперативная. Каждый способ применяется при сочетании определенных симптомов и показаний к использованию.

Консервативное лечение

При проведении консервативного лечения используются обезболивающие препараты, при сильном болевом синдроме обязательно назначаются медикаментозные блокады.

Обязательно используются инъекции витаминов группы B, они улучшают обменные процессы в поражённой области. Кроме того, при лечении защемлений назначают нестероидные противовоспалительные средства, они позволяют быстро уменьшить отёк и воспаление.

Эффективными будут как таблетированные, инъекционные препараты, так и мази, гели, содержащие эти вещества. Улучшить кровообращение в поражённом суставе помогут препараты пентоксифиллин, аминофиллин.

Обязательно назначаются и средства для восстановления хрящевой ткани – хондропротекторы.

Если вследствие защемлений наблюдаются парезы, то в этих случаях назначается лечебная физкультура и массаж. Помочь восстановить чувствительность в области поражения поможет и электростимуляция атрофированных мышц, электрофорез с глюкокортикоидами. В большинстве случаев назначают курсы мануальной терапии, иглоукалывание.

Физиотерапия способствует восстановлению функции нерва, но имеет ряд противопоказаний. Необходимость её использования устанавливает лечащий врач.

Оперативное лечение

Если конесервативное лечение проведено вовремя, то заболевание можно вылечить полностью. Но, существуют определённые случаи, которые предусматривают назначение оперативного лечения. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда другие методы терапии не оказали нужных результатов. Также операция требуется при наличии опухолей или травме сустава, которые и спровоцировали защемление.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить возможное защемление нерва в тазобедренном суставе, необходимо соблюдать определённые правила. Специалисты не рекомендуют поднимать большие тяжести, спать следует только на кровати с жёстким матрасом. Кроме того, необходимо больше двигаться, длительное нахождение в положении сидя или лежа препятствуют выздоровлению.

В период ремиссии или после уменьшения болевых ощущений необходимо проводить лечебную гимнастику.

Симптомы защемления запирательного нерва и методы лечения

Запирательный нерв (nervus obturatorius) относится к поясничному сплетению, пролегает в области малого таза, заходя в зону одноименных каналов. Эти волокна отвечают за иннервацию мышц бедра. Поэтому при невропатии (защемлении или воспалении) запирательного нерва отмечается снижение подвижности тазобедренного сустава, а в запущенных случаях – атрофия местных тканей.

Лечение поражений данной группы волокон проводится с помощью медикаментозных средств и методов физиотерапии.

Анатомия и функции запирательного нерва

Понимание функции запирательного нерва, анатомии, характерных особенностей этой части ЦНС помогает подобрать оптимальные методы лечения невропатии и способы профилактики. Nervus obturatorius отходит от спинномозгового сплетения (от 52-54 нервов) и тянется сзади либо внутри большой поясничной мышцы.

Далее он вдоль нижнего края крестцово-подвздошного сочленения пролегает по боковой стенке таза, входит в одноименный канал, расположенный за лобковой костью, и включает в себя мембрану, являющуюся наиболее уязвимой зоной, которая встречается по ходу движения запирательного нерва.

Далее он разделяется на две ветви. Передняя (толстая) протянулась между бедренными, короткой и длинной приводящими мышцами, которые отвечают за движение данной части ноги, обеспечивают сгибание ее в колене. Задняя ветвь обеспечивает передачу сигналов от головного мозга к суставной сумке, надкостнице и к тем же мышечным волокнам тазобедренного сустава.

Благодаря таким анатомическим особенностям, запирательный нерв иннервирует группу мышц , которые отвечают за:

движение бедра;
разгибание тазобедренного сустава;
вращение бедра наружу;
сгибание коленок;
вращение голени внутрь.

При патологиях запирательного нерва (это состояние известно в медицине как синдром Хаушипа-Ромберга) нарушаются указанные функции.

Причины болезни

Развитию синдрома запирательного нерва способствуют следующие факторы:

ношение на протяжении долгого времени неудобного белья или тугого пояса;
беременность;
избыточная масса тела;
искривление позвоночника;
повреждение костей тазобедренного сустава;
мышечная атрофия и другие подобные изменения, вызванные сопутствующими патологиями (остеохондроз, радикулит и иные).

Реже синдром возникает на фоне:

инфекционных патологий;
алкоголизма;
сахарного диабета;
тяжелой интоксикации;
опухолей;
варикозного расширения вен в области малого таза;
воспалительных процессов в малом тазу.

Локализация патологических процессов напрямую определяет характер симптоматики, проявляющейся при синдроме.

Синдром Хаушипа-Ромберга

Английский и немецкий врачи, именами которых назван синдром Хаушипа-Ромберга, определили взаимозависимость причин и симптомов болезни:

при гематоме в брюшной полости патологический процесс протекает под поясничной мышцой или внутри ее;
при сакроилеите – в области крестца и в месте его соединения с подвздошной частью;
при опухолях, во время беременности признаки невропатии отмечаются сбоку в области малого таза;
при грыже или отеках тканей – в месте расположения запирательного канала (возле лобка);
при рубцевании тканей или из-за неудачного хирургического вмешательства в верхней медиальной части ноги – патологический процесс локализуется в указанной зоне.

Описанные выше взаимосвязи встречаются чаще остальных. Однако нельзя исключать влияние других факторов, приводящих к возникновению синдрома Хаушипа-Ромберга.

Характерные симптомы

Симптомы определяются тем, какая из ветвей запирательного нерва поражена. В общих случаях невропатия характеризуется:

болями в области малого таза и нижней части спины, интенсивность которых усиливается при кашле и физических нагрузках;
неприятными ощущениями в области, расположенной около зоны поражения;
снижением подвижности тазобедренного сустава;
неустойчивой ходьбой;
мышечной гипертрофией с внутренней стороны бедра.

Описанная симптоматика характерна для патологий органов малого таза, поэтому при возникновении болей в этой зоне потребуется комплексное обследование пациента.

Диагностика

Невропатия запирательного нерва диагностируется посредством оценки чувствительности кожи и активности тазобедренного сустава, а также на основании жалоб пациента.

О возникновении данного расстройства говорят скованность в движениях и мышечная слабость.

Выявить оба отклонения помогают следующие тесты:

Пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях. Далее ему необходимо свести нижние конечности, прилагая максимальные усилия. В этот момент врач оказывает противодействие, мешая процессу.

Лежа на спине нужно согнуть ноги в коленях и поочередно класть одну конечность на другую. Процедура позволяет выявить снижение подвижности суставов.

Дополнительно проводятся процедуры, при помощи которых оценивается чувствительность кожи в области бедра и рефлексы в коленных суставах. Помимо этого, назначаются другие диагностические действия, помогающие дифференцировать синдром запирательного нерва с иными невропатиями, а также выявить причины возникновения расстройства (например, КТ и МРТ малого таза при подозрении на опухоли).

Способы лечения

Тактика лечения при синдроме запирательного нерва определяется в зависимости от особенностей поражения и степени запущенности случая. В основном при невралгии применяют медикаментозные средства, прием которых сочетают с физиотерапевтическими процедурами. Но иногда требуется хирургическое вмешательство.

Терапия лекарствами

Синдром запирательного канала лечится посредством обезболивающих медикаментов. Чаще для этих целей назначаются препараты из группы анальгетиков. Но в особо тяжелых случаях рекомендуют новокаиновые блокады.

После купирования болевого синдрома применяются следующие медикаменты:

витамины группы В (улучшают обмен веществ, восстанавливают нервную проводимость);
нестероидные противовоспалительные препараты;
хондропротекторы (восстанавливают хрящевую ткань).

Неврит запирательного нерва также лечится с помощью массажа и ЛФК. Хорошие результаты достигаются при применении электрофореза, после которого восстанавливаются мышечные функции.

Другие методы лечения

Защемление запирательного нерва в некоторых случаях требует хирургического вмешательства. Открытые операции применяются в отсутствие эффекта от консервативной терапии, при сложных переломах и опухолевых процессах.

Профилактика

Синдром запирательного нерва – это практически неизлечимое состояние, поэтому пациенту нужно соблюдать определенные правила на протяжении жизни. Чтобы избежать обострения болезни потребуется ограничить подъем тяжестей, вести активный образ жизни, во время сна пользоваться ортопедическим матрасом. Рекомендуется проводить массаж проблемной зоны и выполнять упражнения, назначенные врачом.

Запирательный нерв: где находится, строение и функции

Внутренний запирательный нерв является частью поясничного сплетения. Вместе с грушевидным, половым, нижним и верхним ягодичным, нервом квадратной мышцы бедра относится к группе коротких ветвей крестцового сплетения. Все они начинаются на уровне второго или третьего позвонка копчика, идут из тазового отдела.

Анатомия запирательного нерва

Начинается позади большой поясничной мышцы, выходит из нее со стороны медиального края, пропадает в ее фасции, огибает крестцово-подвздошное сочленение по нижнему краю и спускается вниз к пограничному его отделу, на боковую стенку таза, тянется к внутреннему отверстию запирательного канала. Сверху нерв прикрыт наружными подвздошными сосудами. Под ним лежат запирательная артерия и вены, питающие ее. В конце делится на две ветви: переднюю и заднюю. Первая толще второй. Она является основным продолжением ствола.

Передняя ветвь располагается между длинной и короткой приводящей мышцей, здесь запирательный нерв иннервирует переднюю группу аддукторов. Проходя дальше, он прободает широкую фасцию между портняжной и тонкой мышцей, формирует кожную ветвь. Она распадается на множество ниточек, которые иннервируют нижние отделы медиальной поверхности бедра и тянутся вплоть до коленного сустава.

Задняя ветвь находится между наружной запирательной мышцей и короткой приводящей. Иннервирует глубокие приводящие мышцы, тазобедренный и коленный сустав, отдает свои ветви надкостнице задней поверхности бедренной кости.

Основные функции

Анатомия запирательного нерва обеспечивает моторные движения. Импульсы, бегущие по нему, приводят в движение бедро, заставляют сгибаться тазобедренный сустав, обеспечивают возможность вращения бедра наружу, сгибания и разгибания коленок, вращение голени внутрь. Его топография призвана иннервировать нижнюю половину внутренней поверхности бедра.

Защемление запирательного нерва на любом этапе его следования способствует развитию невралгии. Симптомы ее проявления зависят от того, где именно сформировалась патология. В медицине подобное явление имеет название «Синдром Хаушипа-Ромберга».

Причины заболеваний

Описываемый нерв может сдавливаться внутренними тканями: мышцами, сосудами, отечными структурами. Случается это чаще всего из-за механических травм, которые возникают по причине прямого воздействия или в процессе изнуряющей физической подготовки, при неудачном хирургическом вмешательстве или неправильно проведенных терапевтических мероприятиях.

Еще одна причина – опухоли любого типа, аневризмы сосудов, расположенных в непосредственной близости от тазобедренного сустава. Привести к защемлению запирательного нерва способен остеохондроз на поздних стадиях развития.

Патология способна сформироваться на разном уровне расположения ствола:

Гематома, образующаяся за брюшинной областью, спровоцирует ущемление нерва в месте под поясничной мышцей или внутри нее.
Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава) способен прижать нерв в зоне крестца.
При внутренних опухолях малого таза (новообразования матки, яичников, сигмовидной кишки), а также при беременности у женщины может произойти ущемление нерва в боку тазовой области.
При лонном остите с образованием сильной отечности и при грыжах происходит повреждение ствола в части запирательного канала.

После хирургического вмешательства или механической травмы в области сгибания бедра часто повреждается ствол, иннервирующий верхнюю медиальную часть ноги.

Клиническая картина

Симптомы заболевания зависят от локализации патологического процесса. Есть общие проявления, анализируя которые специалист способен поставить предварительный диагноз:

Наличие резкой боли в области поражения. Она усиливается, когда пациент принимает определенное положение, тужится или кашляет.
Распространение дискомфорта на органы, расположенные рядом.
Ограниченность амплитуды движения тазобедренного сустава.
Неустойчивость туловища в вертикальном положении, проявляющаяся при ходьбе.
Гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра.

При наличии таких жалоб необходимо обращаться к ортопеду, травматологу или хирургу. При первом осмотре после сбора анамнезе для подтверждения подозрений врач может попросить пациента пройти несложный тест.

Для этого он укладывает человека на спину и просит свести ноги так сильно, как он может. Врач при этом оказывает пациенту сопротивление. Затем он предлагает больному по очереди положить ногу на ногу.

Если присутствует защемление запирательного нерва, пациент при выполнении упражнений испытывает сильные затруднения.

Специалист внимательно следит за амплитудой движения, выявляет наличие дистрофии или дисфункции той или иной мышечной связки или сустава опорно-двигательного аппарата. Если выявляется слабость реакции, сложности в выполнении того или иного указания, пациент перенаправляется к невропатологу, который назначает клинические анализы и обследования.

Лечение защемления запирательного нерва

Существует два способа устранения описываемого повреждения: консервативный и оперативный. Если выбирается первый, больному назначают:

обезболивающие препараты (в тяжелых случаях осуществляется блокада);
инъекции витаминов группы В — улучшают местный метаболизм, напрямую благожелательно воздействуют на состояние нервных волокон;
противовоспалительные нестероидные средства — эффективно борются с воспалительными процессами и с отеками;
хондропротекторы — восстанавливают хрящи;
массажи;
электрофорез;
ЛФК.

Комплекс лечебной гимнастики формируется с учетом индивидуальных особенностей организма, локализации патологии, степени ее выраженности. То, что одним может помочь вернуть прежнюю активность, других приведет к травмам и к усугублению общего состояния. Поэтому самолечение недопустимо. Активно заниматься разрешено только в период ремиссии, когда полностью купирована острая фаза.

Если консервативная терапия не помогает устранить причины защемления нерва, принимается решение о проведении хирургической операции. Во время нее врачи напрямую устраняют причины сдавливания ствола или полностью удаляют пораженный участок.

Профилактика

Чтобы предотвратить повреждение запирательного нерва, необходимо соблюдать несложные правила:

Не поднимать тяжести с пола, предварительно не присев на корточки.

Не спать на мягких перинах или матрасах, лучше отдавать предпочтение ортопедическому матрасу с достаточным уровнем жесткости.

Стараться вести активный образ жизни, выполнять ежедневно упражнения, способные помочь улучшить кровообращение в тазобедренном суставе и ускорить обменные процессы.

Правильно питаться.

Своевременная профилактика и разумный подход к спорту поможет избежать травм, способных привести к защемлению запирательного нерва.

Защемление нерва в тазобедренном суставе симптомы

Основной причиной такого явления считается зажатость нервных корешков между тазом, костями, связками, а также сухожилиями. Это происходит во время длительного пребывания в одном положении:

при наклоне;
в сидячем положении;
стоя.

В этих позах вполне вероятно появление рассматриваемой патологии. Если заболевание длится долго, внутри нерва может накапливаться жидкость, которая создает дополнительные проблемы.

Среди других причин выделяют костную мозоль, из-за которой возможно повреждение сустава и сужение отверстия в области канала спинного мозга.

Когда сжимается позвонок в области спины, появляется риск образования грыжи – это еще одна причина защемления нерва.

В следующем списке представлено еще несколько причин образования патологии:

Травмы суставных и костных тканей в бедре, а также в тазе.

Патологии в виде артроза, артрита, воспаления сухожилий.

Проблемы с внутренними органами или системами.

Туберкулез костной ткани или позвонков.

Заболевания кровеносной системы онкологического характера.

Тяжелые нагрузки физического характера.

Во время беременности у женщины растет матка, которая влияет на крестцовое сплетение. Из этой области выходит нерв, который может защемиться, что приведет к появлению болевого синдрома.

Всевозможные образования злокачественного характера тоже приводят к рассматриваемой патологии.

Причины

Тазобедренный сустав функционирует благодаря слаженной работе многих структур, которые получают регулирующие импульсы из органов нервной системы. От них зависят все движения и чувствительность.

В этой области расположены ветви седалищного, запирательного и бедренного нервов. Именно они могут поражаться при ущемлении.

Такая ситуация не может произойти сама по себе – необходимы провоцирующие факторы и непосредственные причины. Защемление нерва в тазобедренном суставе провоцируется следующими состояниями:

Травматические повреждения.
Опухолевые процессы.
Сосудистые аневризмы.
Гематомы.
Абсцессы.
Последствия операций.
Мышечный спазм.
Остеохондроз.

То есть, в большинстве случаев предполагается наличие определенного патологического образования, которое сжимает нервы, идущие к суставу. А основная задача врача на этапе диагностики как раз и заключается в выяснении характера этой патологии.

Причины защемления нервов могут быть достаточно разнообразными. Истинное происхождение симптомов устанавливается на основании врачебного осмотра и подтверждается дополнительными методами.

Основными причинами защемления являются:

Виды защемлений

Существует несколько видов защемления нерва. Каждый вид проявляется индивидуальными особенностями, симптоматикой. При терапии учитывается вид и форма развивающегося патологического процесса, продолжительность болезни, возраст пациента.

Тазобедренный сустав

Патологический процесс тазобедренного нерва диагностируют чаще всего. Он проявляет себя болями при активностях. Нижние конечности немеют, наблюдается их жжение. Причинами патологического процесса являются:

появление межпозвоночной грыжи;
травмирования в области таза;
гнойные проявления суставов при туберкулезе;
воспаление в области таза, которое застарело в свое время патологический воспалительный процесс не лечили полноценно.

Патология не проходит без терапевтических методов. Своевременное обращение к специалисту упростит период лечения.

Наружный кожный бедренный нерв

Ущемление бедренного нерва снаружи диагностируют реже. Недуг проявляет себя болями подкожных покровов. Болеть сильно начинает ночью, когда тело отдыхает. Еще во время активной ходьбы, когда движения провоцируют болевые синдромы.

Локтевой сустав

В локтевом суставе ущемление нерва приводит к невриту, невралгии. Когда поражен нерв, теряется чувствительность кожи всего мизинца. Безымянный палец способен потерять 50% чувствительности. Зафиксированы случаи паралича, при котором нарушается функциональность мышц, отвечающих за сгибание.

Мениск

Защемление нерва в коленном суставе провоцируется при давлении окружающих тканей. Появляется сильная боль ноющего или острого характера.

Наблюдается покалывание пораженного места, жжение. Мышцы становятся слабыми.

Пациентов пугает подергивание колена. Во время сна симптоматика обостряется, что мешает отдыхать организму и приводит к психологическому дискомфорту.

Плечевой сустав

В плечевом суставе защемление нерва могут провоцировать разные факторы. Травмы, ранения, переломы, вывихи приводят к осложнениям. Когда происходит защемление нервных стволов, болевые ощущения усиливаются. Провоцируется неполноценное функционирование предплечий, верхних конечностей.

Патологический процесс требует квалифицированного лечения. Защемление может привести к осложнениям, поэтому консультироваться следует у специалистов узкого направления: терапевта, ортопеда, хирурга, невропатолога.

Симптомы

Клинические признаки ущемления зависят от того, какой нерв подвергается сдавлению. Но основным симптомом становится боль.

Именно она приводит пациентов к врачу в надежде найти облегчение. Но могут присутствовать и другие признаки, на которые следует обращать внимание врача.

Если некоторые из них пациенты считают несущественными, то для врача они могут представлять определенное диагностическое значение. Поэтому следует рассказывать о любых ощущениях, несвойственных нормальному состоянию организма.

Если объединить наиболее распространенные жалобы при защемлении нерва, то они будут состоять из следующих симптомов:

Боли в тазобедренной зоне.
Ощущение онемения, покалывания или жжения.
Снижение кожной чувствительности.
Ограничение движений в суставе.

Следует сказать, что чувствительные и двигательные нарушения появляются при длительном воздействии патологического фактора. При поражении отдельных нервных ветвей в клинической картине появляются некоторые особенности.

Их необходимо учитывать, проводя детализацию жалоб. Если произошло сдавление бедренного нерва, то сильные боли локализуются в паховой области и распространяются на нижнюю конечность.

Нарушается сгибание бедра, из-за чего пациентам сложно подняться с кровати, садиться и даже ходить.
Характер двигательных и чувствительных расстройств будет зависить от преимущественной вовлеченности того или иного нервного образования.
Каждая ветвь, иннервирующая нижнуюю конечность характеризуется различными симптомами поражения.