Субдуральная гематома головного мозга, лечение хронической формы, последствия после операции

• 22 Июня, 2018
• Хирургия
• Nika

Хирургическое вмешательство в 8 % случаев влечёт формирование гематомы. Кровоизлияние при этом оказывает давление на вещество мозга, нарушает его работу, повышает внутричерепное давление. Отсутствие положительной динамики после операции головы даёт основание предположить наличие внутреннего кровоизлияния. Лазерная хирургия и другие современные методики подразумевают прижигание сосудов, что снижает вероятность подобного явления. Во избежание сложных последствий гематомы головного мозга после операции целесообразно своевременное выявление показателей в пользу реоперирования.

Опасность гематомы

Диагностика

Диагноз возможен по анализу трехфазного изменения сознания пациента с полным обзором всех частей мозга. Используются МРТ, КТ, УЗИ, ангиография. Основой диагностики является адекватный анализ динамики мозговых и неврологических признаков, очаговых симптомов, данные КТ, МРТ.

Компьютерная томография даёт однозначный ответ о наличии гематомы и сопутствующих реакциях мозга, чего достаточно для реоперирования.

Методы ЭХО-ЭГ и каротидной ангиографии малорезультативны, так как смещение сосудов после первично удалённых гематом происходит в течение трех недель, тогда как рецидив формируется намного раньше.

Виды гематом

Первичная гематома образуется при кровоизлиянии до истечения суток, вторичная – по прошествии суток и более. Острая гематома формируется в течение 3 суток, подострая – от 4 суток, но не позднее 14 суток. Хроническая гематома представляет собой картину самую непредсказуемую, недуг напоминает о себе спустя недели и месяцы.

Разновидности гематом по диаметру повреждённого сосуда:

• до 20 мл – малая;
• 25-50 мл – средняя;
• от 50 мл – большая.

Субдуральное кровоизлияние

Субдуральная гематома – это скопление крови под оболочкой мозга вследствие разрыва вен. Предпосылкой становится сотрясение мозга. После операции кровь скапливается между черепно-головными костями и твёрдой оболочкой, что смертельно опасно.

Показаны костно-пластическая, резекционная трепанация: вскрытие твердой оболочки, удаление сгустков крови, установка суточного дренажа, затем оболочка зашивается. Возможна эндоскопия и извлечение гематомы с помощью миниатюрного отверстия в кости.

Лечение субдуральной гематомы влечёт разноплановые осложнения. Осторожное поведение во избежание травмирования, своевременная терапия послужат предотвращением летального исхода. При негативной реакции организма на операцию последствия могут быть самыми тяжелыми. Пациенту назначают инвалидность на 3 года, которая может быть аннулирована при отсутствии осложнений.

Симптомы:

• головная боль;
• неадекватность восприятия;
• рвотный рефлекс;
• потеря сознания;
• судороги;
• форма гематомы серповидная.

Последствия операции:

• внутричерепная гипертензия;
• утрата работоспособности (умственной, физической);
• головные боли;
• деформация участка черепа;
• нарушение восприятия (зрительного, слухового);
• расстройство речевой функциональности;
• нарушение мышления, памяти;
• лабильность поведения;
• головокружение;
• недостаточность координации;
• сбой в работе выделительной системы;
• нарушение сердечной деятельности;
• нарушение дыхательной системы;
• судороги, параличи;
• неврологические нарушения;
• инфекции головного мозга;
• кровотечения и отёки.

Рекомендовано:

• курсы терапии;
• диагностика;
• избежание стрессов, мышечного напряжения;
• рациональное питание;
• реабилитация в специализированном медико-курортном заведении.

Эпидуральное кровоизлияние

Эпидуральная гематома мозга выражается в скоплении крови между мозговой оболочкой и черепом. Чаще это происходит в височных областях. Излияние локализовано, так как участки скопления кровяных выделений ограничены костными соединениями с оболочкой мозга.

Кровяные скопления нарушают взаимодействие отделов мозга, большое количество которых ведёт к смерти. Развитие гематомы головного мозга иногда спровоцировано нарушением целостности оболочечной артерии.

Опасность заключается в повышенном давлении артериального кровотечения, и в кратчайшее время возможны необратимые изменения. Эпидуральное кровоизлияние требует срочной операции. Часть гематомы возможно удалить при помощи фрезевого отверстия.

Следующим шагом является костно-пластическая трепанация. Гематому извлекают в полной мере, и кровотечение прекращается.

Клиническая симптоматика:

• наличие интервала осознанности (минуты, часы);
• резкое ухудшение состояния;
• высокое давление артериальной системы;
• выраженная головная боль;
• частый пульс;
• покраснение кожи лица;
• рвота;
• двигательное возбуждение;
• парезы, параличи;
• потеря сознания;
• отсутствие у зрачков реакции на свет;
• расширение зрачка со стороны гематомы;
• двояковыгнутая форма (при КТ);
• достаточно высокая смертность.

Хроническая гематома

Хроническая гематома головного мозга отличается капсульным ограничением кровоизлияния. Время формирования капсулы может составлять несколько месяцев и лет. Новообразование содержит соединительную ткань и сосуды.

С новыми травмами оно может увеличиваться в объёме (средний размер – 100 мл). Четверть людей, страдающих данной формой гематомы, не припоминают причину травмы, так как их состояние ухудшается спустя недели, месяцы.

Симптомы:

• головные боли, меняющиеся при смене положения;
• заторможенное восприятие;
• нарушение функций сознания;
• изменение личностных качеств;
• эпилептические припадки;
• симуляция опухоли мозга.

Лечение

Учитывая возможные тяжёлые последствия гематомы головного мозга после операции, периоду восстановления должно уделяться огромное внимание. Следует посещать специалистов для профилактического обследования головного мозга.

Консервативное лечение

• Применяются кровоостанавливающие препараты, способствующие необходимому тромбообразованию.
• Уменьшение кровотечения компрессами из льда.
• Снижение отёчности с помощью антибиотиков.
• Пункции для устранения гематом.

Препараты

• «Амидопирин», «Анальгин», «Кетан», «Ибупрофен», «Диклофенак», анальгетики наркотической группы («Морфин», «Бупренорфин», «Промедол») – для облегчения головной боли.
• «Метоклопрамид» («Церукал») – при тошноте и рвоте.
• «Маннитол» – при отёчности мозговой ткани.
• «Гепарин», «Пентоксифиллин» – для улучшения состояния сосудистой системы, нормализации микроциркуляции.
• «Верапамил», «Дилтиазем» – как блокаторы кальциевых каналов.
• Для нормализации артериального давления – «Эуфиллин», «Дибазол», «Папаверин».
• С целью предупреждения увеличения гематом – «Этамзилат».
• Для снижения проницаемости мозговых сосудов – «Гидрокортизол», «Преднизолон».
• При сильной возбудимости пациента назначают нейролептики и транквилизаторы.
• Для восстановления организма – ноотропные препараты, поливитамины, витамины группы В.

Хирургическая операция

• вскрытие черепа, удаление кровяных масс;
• обследование мозга на имеющиеся повреждения;
• при обнаружении кровотечений и гематом производится обследование целостности сосудов;
• в случае непрекращающегося кровотечения сосуды ушиваются;
• эндоскопия (извлечение скоплений крови эндоскопом через отверстие в черепной кости) – при подострой и хронической формах;
• производится контроль АД и ВД;
• снятие отёчности мозга диуретиками и ноотропами.

Рецидивы внутричерепных гематом

В результате удаления первичной гематомы возможно повторное скопление крови. Причины этого – невыявленное кровотечение при первом оперировании, ненадёжность гемостаза с возникновением вторичной геморрагии.

Локализация рецидива субдуральной гематомы – теменно-височные участки, а эпидуральной – лобно-височно-базальные.

Рецидив субдурального кровоизлияния возможен из-за разрыва вен, примыкающих к сагиттальному синусу, а рецидив эпидуральной гематомы формируется после удаления подострых, острых внутричерепных и хронических гематом.

Повторная хирургическая операция

Действия при реоперировании:

• снятие швов;
• подъём кожного лоскута;
• вымывание кровяных сгустков;
• удаление уплотнений с твёрдой оболочки;
• уделяется внимание тщательному гемостазу при электрокоагуляции и тампонаде перекисью водорода (3 %);
• если отёк мозга не наблюдается, костный лоскут не удаляют, твёрдую оболочку подшивают к надкостнице;
• обеспечивают дренаж раны.

В случае рецидива субдуральной гематомы вероятен объёмный отёк мозга. Если при первом оперировании костный лоскут был оставлен, его удаляют, аспирируют гематому, сгустки крови вымывают физраствором.

Задача заключается в выявлении источника кровотечения и обеспечении качественного гемостаза. Если мозг в большой степени набухает, процесс усложняется.

Применяется многократная тампонада с перекисью до достижения окончательной остановки кровотечения. В завершение производится дренаж раны.

Предупреждение гематомы

Избежать послеоперационных гематом можно при следующих условиях:

• качественный гемостаз на каждом этапе операции;
• хирург должен прижечь повреждённые сосуды до наложения швов;
• осмотр на наличие кровотечений;
• завершение оперирования и работа с раной должны производиться при норме артериального давления;
• применение микрохирургической техники, особенно при удалении гематом и гемостазе;
• обеспечение условий для самостоятельного выхода гематом с помощью фрезевого отверстия и системы дренажа;
• подшивание твёрдой оболочки мозга к надкостнице по краям раны с целью исключения её отслойки при неокончательно расправившемся мозге;
• тщательный дренаж надоболочного пространства с сохранением возможности его очищения после первых часов операции;
• исключение бесконтрольной дегидратации, коллапса и кровотечения;
• со стороны пациента подготовка сводится к прекращению приёма лекарств, отрицательно воздействующих на свёртываемость крови, – за 14 дней до операции;
• абсолютный покой после операции (незначительная нагрузка способна спровоцировать кровотечение и гематому).

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике послеоперационной эпидуральной гематомы, удаленной до возникновения симптомов смещения и ущемления ствола.

Усугубляется прогноз при первичном оперировании в фазе острой клинической декомпенсации. При ПЭГ летальный исход составляет менее 5 %. При рецидиве внутричерепной гематомы вероятность смертельного прогноза возрастает.

40 % случаев рецидивов послеоперационных гематом завершаются летальным исходом.

Повторное хирургическое вмешательство обуславливает удлинение стационарного срока лечения. При рецидиве внутричерепной гематомы краниопластика переносится на год вперёд. Возрастает интервал временной нетрудоспособности и степень инвалидности.

Последствия гематомы

При отсутствии лечения гематомы головного мозга после операции последствия бывают тяжёлые, в половине случаев все оканчивается смертельным исходом. Наибольшую опасность представляют дислокационный синдром и повреждение ствола мозга, инфекционный процесс, рецидив.

Возможные последствия гематомы:

• астения;
• нарушение координации движений;
• нарушение двигательной активности, онемение, паралич;
• посттравматические судороги;
• хроническое чувство усталости;
• нарушение функции глотания;
• недержание мочи;
• неконтролируемая дефекация;
• зависимость самочувствия от погодных условий;
• депрессия;
• нарушение сна;
• снижение мозговой активности;
• посттравматическое слабоумие;
• серьезные когнитивные расстройства;
• проблемы с восприятием (неспособность анализировать видимое);
• нарушение речевой функции;
• повышенная раздражительность;
• невроз, психозы, перепады настроения – от агрессии до плача.

Гематома у новорождённого

Гематома у новорожденных имеет благоприятный и неблагоприятный прогноз. В последнем случае не исключены психические расстройства, замедление умственного развития, гидроцефалия, проблемы с координацией движений и церебральный паралич, двигательная активность долгое время не наблюдается, возможны эпилептиформные судороги.

Признаки детской гематомы включают анемию, беспокойство, напряжённость и набухание большого родничка, заметны изменения в голосе ребёнка, учащается срыгивание, возможны периоды возбуждения и судороги. У новорождённых симптомы могут ограничиться лишь анемией с высоким внутричерепным давлением. В тяжёлом случае гематомы необходимо поэтапное пункционное вмешательство, краниотомия.

В процессе лечения руководствуются самочувствием ребёнка и тяжестью заболевания.

Причины гематомы у младенцев:

• родовая травма;
• кислородное голодание;
• нарушение свёртываемости крови.

Послеоперационное наблюдение

В условиях стационара проводят терапию общемозговых синдромов – внутричерепной гипотензии и гипертензии, вестибулярного, цефальгического, астенического, гипоталамического, а также очаговых – пирамидного, мозжечкового, подкоркового. В случае нарушений психики предусматривается наблюдение психиатра.

Субдуральная гематома головного мозга: причины, симптомы, лечение, прогноз

Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.

Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы

Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

Причины

Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:

• разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
• перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
• удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
• воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
• сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
• нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.

Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара

Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.

Классификация

В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

• нетравматическое кровоизлияние;
• травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).

Также субдуральные гематомы классифицируют следующим образом:

Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

• гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
• контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.

• 6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
• Правила поведения при стихийных бедствиях
• Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью

Симптомы

При субдуральной гематоме у пациента наблюдаются локальные, общемозговые и вторичные стволовые симптомы. Это обусловлено сжатием мозга и повышением внутричерепного давления. Особое внимание уделяется «светлому» промежутку (периоду после травмы, во время которого симптомы, указывающие на наличие кровоизлияния, отсутствуют).

При тяжелых ЧМТ он может составлять несколько минут, в то время как при подострой или хронической форме он растягивается на несколько недель или даже месяцев.

В некоторых случаях появление признаков патологии вызывает дополнительная травма или резкий скачок артериального давления. Чаще всего изменение состояния сознания происходит постепенно. В редких случаях пациент внезапно впадает в коматозное состояние (как при эпидуральном кровоизлиянии).

Самую важную роль среди очаговых признаков травмы играет одностороннее расширение зрачка, при котором снижается его реакция на свет:

• острая форма заболевания: зрачок максимально расширен и практически не реагирует на свет;
• подострая и хроническая форма заболевания: возникает умеренный мидриаз (при этом реакция зрачка на свет сохраняется).

Головная боль является одним из симптомов патологии

Другим постоянным симптомом субдуральной гематомы является распирающая головная боль. Она сопровождает пациента практически постоянно, отдает в область глаз или затылок и усиливается при движении глазных яблок. Цефалгия усиливается при постукивании по черепу и может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью.

У пациента часто наблюдается дезинтеграция сознания в виде следующих проявлений:

• психические расстройства, протекающие с нарушением внимания, мышления, помрачения сознания;
• растерянность, бессвязность речи и мышления, хаотичность движений;
• «лобная» психика, снижение критики к своему состоянию;
• нарушение поведения;
• состояние эйфории.

У пациентов с гематомой часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях возможно наличие эпилептических припадков.

Патология может сопровождаться изменением мышечного тонуса, человек начинает двигаться слишком медленно, при этом нарушается хватательный рефлекс.

Классический вариант

Этот вариант субдуральной гематомы встречается достаточно редко. Для него характерна следующая клиническая картина:

• кратковременная потеря сознания в момент черепно-мозговой травмы;
• длительность светлого промежутка составляет от 10 минут до 2 суток.

У пациента возникает головная боль, головокружение и тошнота. На следующем этапе появляется сонливость, головная боль резко усиливается, человек становится неадекватным. Отчетливо проявляется гомолатеральный мидриаз. Наряду с потерей сознания изменяется ритм дыхания, повышается артериальное давление, возникают тонические судороги.

Субдуральная гематома со стертым «светлым» промежутком или без него

Этот вариант типичен для тяжелых ушибов головного мозга. Первичная потеря сознания может легко перерасти в кому. В дальнейшем возможно восстановление сознания, при этом отмечается психомоторное возбуждение, возникает головная боль и тошнота. Через некоторое время пациент повторно теряет сознание.

Довольно часто наблюдается вариант без «светлого» промежутка. После серьезной черепно-мозговой травмы человек впадает в кому, и в дальнейшем до момента операции или его гибели никакая положительная динамика не наблюдается.

Диагностика и лечение

Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.

Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение проводится в следующих случаях:

• пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
• отсутствие признаков сдавливания мозга;
• внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
• стабильный неврологический статус.

В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:

• профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
• устранение отека мозга: Манит или Маннитол;
• купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.

При правильном и своевременно начатом лечении рассасывание кровоподтека происходит в течение месяца.

Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.

Хирургическое вмешательство

При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований

Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.

Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.

Прогноз

При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.

Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.

Необходимо отметить, что само кровоизлияние не является причиной летального исхода. В большинстве случаев смерть наступает в результате повреждения тканей мозга, отека или вторичной церебральной ишемии.

Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.

При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты

Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.

Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Субдуральная гематома головного мозга: что это, причины, симптомы, лечение и последствия

Субдуральная гематома является разновидностью внутренних кровотечений. Его опасность в том, что получив травму черепа, человек может даже и не подозревать о возникших проблемах, пока не появятся первые симптомы. Отсутствие своевременной помощи приводит к повреждению мозга и летальному исходу.

Что такое субдуральная гематома

Развитие субдуральной гематомы происходит, когда человек получил травму головы или повредил вены, которые располагаются сразу под черепными костями. В этом случает между поверхностной частью мозга и черепом появляется скопление крови. Заполнение этого пространства кровью приводит к повышению давления на ткани головного мозга и развитию по этой причине различных симптомов.

При нарастающем давлении ухудшается состояние головного мозга, что может вызвать ухудшение состояния здоровья. В тяжелых случаях субдуральные гематомы приводят к коматозному состоянию и гибели пациента.

Причины и механизм развития патологии

Субдуральное кровоизлияние может возникать по разнообразным причинам. Это может произойти:

При дорожно-транспортном происшествии, особенно если во время экстренного торможения человек ударился о панель прибора, машина столкнулась с другой во время движения и ремни безопасности отсутствовали.

Во время падения с большой высоты или, если на голову упал какой-то предмет.

При производственных травмах, когда человек не соблюдает технику безопасности. Например, находится без защитной каски во время строительных работ.

Если ударится головой о выступ или упасть с высоты своего роста.

При спортивных травмах во время легкой атлетики, лыжных или конькобежных соревнований, горного или пешеходного туризма, альпинизма.

При патологических процессах в сосудах вроде гипертонической болезни, атеросклероза, аневризмы.

Особенностью таких гематом является их постепенное развитие, так как объем изливающейся крови нарастает постепенно. Если поврежден крупный сосуд, то нарастание клинической картины происходит быстрее. В связи с этими особенностями наблюдается три фазы развития патологического процесса.

Тяжесть гематомы определяют по светлому промежутку – периоду времени, которое прошло после получения травмы до появления первых симптомов повреждений тканей мозга.

Формы

По тому, сколько длится светлый промежуток и наличию клинической картины, субдуральная гематома головного мозга может быть разных видов:

Острой. Ее развитие происходит на протяжении трех дней после получения травмы. Проблема возникает, когда головной мозг был подвержен тяжелому и сильному воздействию.

Подострой. Этот патологический процесс формируется на протяжении срока от четырех дней до двух недель. В этой ситуации поврежден не большой сосуд в результате слабого травматического воздействия. Поэтому количество крови, которая изливается в пространство между мозгом и черепом не много и увеличение объема происходит медленно.

Хронической. Возникает в течение нескольких недель или месяцев. Развитие патологии может наблюдаться даже годы. Роль травмы в этом случае второстепенная. Обычно хронические формы происходят при заболеваниях сосудов мозга.

В зависимости от формы болезни подбирают соответствующие методы лечения.

Характерные симптомы

Развитие субдуральной гематомы происходит в несколько стадий, которые четко чередуются:

В первой фазе сразу после травмы больной теряет сознание. Таким образом, организм реагирует на сильные болезненные ощущения и стресс. Это защитная реакция органа. После приведения в чувство больного, он страдает от слабости и оглушенности, слабой головной боли, что вполне нормально, учитывая данную проблему.  В этом случае может происходить развитие ретроградной амнезии, то есть, пациент не помнит те события, которые произошли до травмы. Коварной особенностью этой проблемы является то, что через некоторое время после удара человек не ощущает никаких признаков ухудшения состояния. Такое состояние называют светлым промежутком.

Именно во второй фазе больные чаще всего обращаются за помощью врача. Это связано с невнимательным отношением к своему здоровью, поэтому последствия могут быть очень опасными. Особенно, если человек будет заниматься видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, например, водить автомобиль.

Наиболее опасной считается третья фаза. Она сопровождается общемозговыми, очаговыми и менингеальными симптомами.

Общемозговыми называют признаки, которые появляются при тяжелых повреждениях головного мозга. Человек при этом страдает от головных болей и нарушений сознания. Повышается апатичность, или, наоборот, больной ощущает апатию и безразличие.

Часто нарушается способность ориентироваться в пространстве, человеку трудно определить, какое время суток или день недели.

В некоторых случаях мозговые функции угнетаются. Такое состояние называют сопором. У пострадавшего отсутствует реакция на обращение к нему, он реагирует только на сильное болевое раздражение.

Голова начинает болеть во время травмы и во время светлого промежутка немного ослабевает. Когда начинается третья фаза, болезненные ощущения нарастают. Боли могут быть очень сильными, так что больной непрерывно стонет.

В редких случаях субдуральные гематомы вызывают приступы судорог общих или локальных. Если проблема возникает у ребенка, то судороги будут наблюдаться в определенной части тела. В случае с взрослыми судорожный синдром является общим.

При появлении специфических признаков подозревают наличие повреждений оболочек головного мозга. Такие симптомы называют менингеальными. При этом человек страдает от:

• головных болей, которые постоянно усиливаются;
• рвоты, не связанной с употреблением пищи и не приносящей облегчения;
• положительных менингеальных знаков, на наличие которых должен проверить врач.

Подобная клиническая картина может наблюдаться при воспалительных процессах или травматических повреждениях паутинной оболочки. Тогда диагностируют субарахноидальную гематому. Она проявляется умеренными общемозговыми признаками или их полным отсутствием.

Опасность представляют не только субдуральные гематомы, но и их последствия. Они появляются, когда мозговые центры сдавливаются увеличивающейся в размерах гематомой. При этом нарушается двигательная активность, ухудшается чувствительность в конечностях или теле, нарушается слуховая, или зрительная функция, возникают проблемы с памятью и координацией движений.

Если вовремя не будет оказана помощь и ток крови в сдавленных участках не восстановят, клетки начнут отмирать.

Особенности диагностики

Субдуральная гематома – это опасное состояние. Поэтому важно обнаружить его на ранней стадии. Процесс постановки диагноза начинается с бора анамнеза. Врач оценивает возникшую симптоматику и собирает информацию о травме.

Подробную информацию о состоянии головного мозга предоставляет компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Люмбальную пункцию при таком диагнозе выполнять категорически запрещено, так как процедура может усугубить смещение мозговых структур.

Лечение

Субдуральные гематомы головного мозга имеют опасные последствия. Поэтому лечение нужно провести как можно скорее. Проблему устраняют консервативными или хирургическими методами.

Если базальные цистерны не сдавливаются гематомой и гематома толщиной не больше сантиметра, хирургические процедуры не применяют. Консервативное лечение основано на применении противоотечных препаратов, средств для улучшения тока крови в головном мозге и обменных процессов, а также витаминные средства и анальгетики. К такому лечению обычно прибегают в случае с пожилыми пациентами.

Подобные гематомы при беременности лечатся препаратами, которые в наименьшей степени могут навредить здоровью матери и плода. Но больше заботятся о состоянии женщины.

К хирургическим процедурам прибегают при наличии показаний в виде:

Острой субдуральной гематомы, которая способствует сдавливанию и смещению головного мозга. Операцию важно сделать в короткие скрои после получения травмы. Прогноз зависит от скорости проведения лечения.

Подострой субдуральной гематомы. При этом нарастает очаговая симптоматика, и появляются признаки повышения внутричерепного давления.

В остальном, проведение оперативного вмешательства осуществляется после оценки клинических и рентгенологических данных.

При острых гематомах применяют широкую краниотомию. В ходе лечения вскрывают полость черепа методом трепанации и удаляют излившуюся кровь с помощью шприца и промывают с применением физиологического раствора. После этого черепную коробку восстанавливают и устанавливают дренирующий аппарат.

Если человек получил травму и потерял сознание, необходимо срочно вызывать скорую помощь. До ее приезда нужно уложить больного так, чтобы голова лежала выше туловища, обеспечить ему полный покой и поступление свежего воздуха.

До того, пока приедет скорая помощь за поведением и самочувствием пострадавшего нужно следить. Этих мер нужно придерживаться не только после получения черепно-мозговых травм, но даже после удара, который вызвал беспокойство. Когда приедет врач, ему нужно рассказать об обстоятельствах, которые привели к травме и описать свои наблюдения.

Прогноз

Субдуральная гигрома головного мозга может приводить к разным последствиям. Острые случаи нередко имеют неблагоприятный исход. Это связано с первичными тяжелыми повреждениями головного мозга, которые вызывают субдуральную гематому и приводят к быстрому смещению и ущемлению стволовых структур головного мозга.

Поэтому хоть для лечения болезни и применяются современные методики, острые субдуральные гематомы часто приводят к сравнительно высокой летальности, а выжившие в большинстве случаев становятся инвалидами.

Прогноз зависит и от того, насколько быстро был поставлен диагноз и от успеха удаления гематомы.

Шансы на выживание гораздо выше у больных, которых прооперировали на протяжении первых шести часов после травмы, чем при проведении операций в более поздний срок.

Размеры гематомы вместе с возрастом больного играют важную роль в отрицательном исходе.

Неблагоприятный исход при субдуральной гематоме возможен и потому, что в таком случае развивается внутричерепная гипертензия и ишемия мозга.

Согласно недавним исследованиям, если быстро устранить давление на ткани мозга, то ишемические нарушения можно обратить. После удаления острых гематом часто возникают отеки, что также повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Избежать последствий не вылеченной своевременно гематомы нельзя. Постепенно происходит сгущение крови и усиление давления на ткани головного мозга. Если давление будет продолжаться долго, то участки отмирают и атрофируются. Добиться восстановления утраченных функций нельзя.

Хронические субдуральные гематомы. Послеоперационные осложнения

10204

Несмотря на тотальное удаление ХСГ, частота их рецидивов при краниотомии весьма вариабельна от 8 % до 37 %.

Причинами способствующими возникновению повторных кровоизлияний на месте удаленной ге­матомы, по мнению большинства авторов, явля­ется плохое расправление длительно компримированного мозга, что, в свою очередь, при пере­падах внутричерепного давления может способство­вать, отслойке ТМО, по механизму ex vacuo, раз­рыву венозных сосудов и возникновению нового кровотечения а также кровоизлияний из остатков капсулы гематомы вследствие недостаточного ге­мостаза ее сосудов.

Симптоматика повторной компрессии головного мозга обычно развивается в сроки от 1 до 7 суток (преимущественно на 2—3 сутки) после операции.

Ухудшение состояния больных, вызванное повтор­ным формированием гематомы, проявляется в на­растании клинической декомпенсации на фоне уг­лубления нарушений сознания, возникновении или усугублении пирамидной симптоматики, а также частым развитием фокальных эпилептических при­падков. На вероятность скопления крови в месте удаленной гематомы может указывать и длитель­ное отсутствие положительной динамики в состо­янии больного с сохранением выраженной обще­мозговой и очаговой неврологической симптома­тики, о чем свидетельствуют «задержка» больного в определенной фазе клинической декомпенсации, а также учащение эпилептических припадков, по сравнению с дооперационным периодом.

У больных, оперированных в фазе грубой де­компенсации, клиника повторных кровоизлияний (рис. 3-29) обычно протекает с расстройствами со­знания до сопора или комы с быстрым присоеди­нением стволовых дислокационных симптомов в виде пареза взора вверх, двухсторонних патоло­гических знаков, с нарушением витальных функ­ций.

По результам серий наблюдений с 1980 г час­тота рецидивирования ХСГ при использовании фрезевых отверстий и twist-drill краниостомии с закрытым наружным дренированием в среднем со­ставляет около 12 %, а разброс представляемых дан­ных варьирует в пределах от 0 до 24 %

Рис. 3-29. КТ больного 55 лет на фоне ухудшения состояния после ЗНД двухсторонней ХСГ. Кровоизлияние в полость гема­томы справа.

Наряду с повторными кровоизлияниями, не­сомненно, важным является вопрос о наличии ос­таточных объемов ХСГ после их дренирования в послеоперационном периоде.

КТ контроль в бли­жайшие 1—2 недели после операции часто выяв­ляет наличие остаточных гематом. Объем их может варьировать в широких пределах в сравнении с дооперационным КТ данными.

Последующий дина­мический КТ контроль в послеоперационном пе­риоде в пределах 1—3 месяцев выявляет полное исчезновение остаточных гематом у большинства больных.

По данным Т. Markwalder с соавт., наличие субдурального скопления жидкости в виде остаточных гематом наблюдалось у IS % больных, по данным КТ, в течение первых 10 суток после хирургического их лечения.

Наличие больших объемов остаточных гематом в ряде случаев может восприниматься как показа­ние к повторному вмешательству. Учитывая это об­стоятельство, по мнению С. Probst,  A. Potapov с соавт.,  решение вопроса о реоперации должно базироватся на динамике клиничес­кого состояния больного, а не на КТ данных.

Помимо указанных выше изменений в интракраниальном пространстве, авторы сообщают, что несмотря на улучшение клинического состояния, могут сохранятся признаки компрессии базальных цистерн и боковых желудочков, а их нормализа­ция на КТ является медленным процессом в пре­делах от нескольких недель до нескольких месяцев. Отсутствие параллелизма между клиническим вос­становлением и нормализацией КТ данных: нали­чие остаточных субдуральных гематом и сохране­ние дооперационных симптомов не должно вос­приниматься как рецидив.

Наряду с этим следует отметить, что в боль­шинстве случаях интраоперационно проводится промывание полости гематомы физиологическим раствором, таким образом вероятнее более правиль­но говорить не об остаточных гематомах, а о субдуральном скоплении жидкости.

Неразрывно связана с вышеописанными фено­менами проблема коллапса головного мозга (дли­тельного нерасправления мозга после удаления ХСГ) относящаяся к одной из наиболее сложных проблем хирургии ХСГ. Наличие коллапса мозга является одной из основных причин повторных кровоизлияний.

Первое упоминание о коллапсе мозга после уда­ления гематомы принадлежит W. Trotter,  описавшему это состояние в 4 наблюдениях после эвакуации «кистозной геморрагии».

Несмотря на большое количество работ, посвя­щенных коллапсу мозга, патофизиология нерасп­равления головного мозга остается недостаточно изученной. Обобщая существующие представления, можно предположить ряд факторов, участвующих в механизме возникновении мозгового коллапса.

На первый план выдвигается длительная компрессия сосудистого русла, в частности, прилегающего не­посредственно к области гематомы.

Имеющие мес­то циркуляторные нарушения в подлежащей моз­говой коре и глубинных структурах могут являться одним из важных факторов развития данного фе­номена.

Особое внимание также уделялось изменениям внутричерепного давления, наличию атрофических процессов мозга, состоянию капсулы гематомы и возраста больного

Одной из важных сторон профилактики по­вторных кровоизлияний являются мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом мозга пос­ле длительной его компрессии.

Различные авторы использовали эндолюмбальное введение физиоло­гического раствора или воздуха; проведение гипер­гидратации больного; создание положения Треде-ленбурга с опусканием головного конца операци­онного стола или кровати больного на 30 градусов в течение 3—5 суток; постельный режим в течение недели. Одна­ко нам представляется, что при коллапсе мозга не следует прибегать к агрессивным и опасным мето­дам лечения.

В предупреждении коллапса мозга исключитель­но важна ранняя диагностика ХСГ, уменьшающая возможности истощения компенсаторно-приспосо­бительных механизмов, формирования толстой коллагеновой капсулы, развития атрофии мозга и перехода больного в более тяжелую клиническую фазу заболевания.

Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния относятся к ред­ким видам осложнений и могут наблюдатся в I %— 5 % случаев.

По мнению большинства авторов, основной причиной их развития является слишком быстрое расправление мозга, развивающееся при одномо­ментном удалении гематомы.

W. McKissock с соавт., среди 389 случаев ХСГ описали одно наблюдение развития кровоиз­лияния в стволе мозга, последовавшего вследствие быстрого одномоментного опорожнения жидкого содержимого в объеме до 100.0 мл.

Клиника внутри мозговых кровоизлияний наи­более часто включает в себя сочетание общемозго­вой симптоматики, в первую очередь проявляю­щейся углублением или появлением расстройств сознания и локальными очаговыми выпадениями соответственно локализации гематомы.

КТ картина внутримозговых кровоизлияний характеризуется локализованной гиперденсивной зоной, часто неправильной формы с нали­чием перифокальной реакции в виде отека раз­личной степени выраженности.

Также характер­ными моментами являются КТ признаки сдавления и деформация внутримозговой гематомой окружающей мозговой ткани, желудочковой си­стемы, базальных цистерн и субарахноидальных пространств.

Лечебные мероприятия проводятся с учетом ди­намики клинической картины и объема внутри-мозговой гематомы. Небольшие размеры гемато­мы, (при объеме не более 30.

0 см), стабильное клиническое состояние, как правило, определя­ют тактику консервативного лечения данной па­тологии. В противоположных ситуациях показано хирургическое лечение с удалением внутримозго­вой гематомы.

Предпочтительным является исполь­зование минимальноинвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации ге­матомы.

Основными моментами в предупреждении внут­римозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее по­лости в условиях, не допускающих резких колеба­ний внутричерепного давления, проведение пос­леоперационного дренирования полости гематомы при постоянных цифрах отрицательного давления (10—15 см. вод. ст.).

Пневмоцефалия

Как любое интракраниальное вмешательство, уда­ление ХСГ, посредством эвакуации через фрезевые отверстия или twist-drill метода, может при­водить к присутствию воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является си­туации, связанная с развитием напряженной пнев-моцсфалии.

Частота наблюдений пневмоцефалии колеблет­ся от 0 % до 13.5%. Наиболее часто это связано с моментами установ­ки и удаления дренажа, промывания полости ге­матомы, а также нарушениями в процессе дрени­рования ХСГ.

Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клини­ческой фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являют­ся.жалобы больных на ощущение чувства «перели­вания», «булькания» при движениях головой. В ряде случаях выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.

КТ картина напряженной пневмоцефалии (син­дром Монгольфье) связана с наличием воздуха в субдуральном пространстве, наиболее часто лока­лизованного в области лобных долей, с деформа­цией желудочковой системы и смещением средин­ных структур.

Лечебные мероприятия в большинстве наблю­дений ограничиваются проведением консерватив­ной терапии, а иногда при агрессивном «поведе­нии» напряженной пневмоцефалии возможна про­ведение аспирация воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии. Некоторые авторы в дополнение к аспирации воздуха рекомендуют с эндо-люмбальное введение физиологического раствора.

В этих условиях особое значение имеет профи­лактика пневмоцефалии.

Правильный выбор по­ложения головы больного на операционном сто­ле, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекси-тальной поверхности черепа, резко снижает ве­роятность развития пневмоцефалии.

Быстрое про­ведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует профи­лактике ее развития.

Гнойно-воспалительные осложнения

В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложне­ния редки и наблюдаются в пределах от 0 % до 2 % всех наблюдений.

Одной из наиболее частых причин, на прямую связанную с развитием гнойно-воспалительных осложнений, является наличие наружной дренаж­ной системы, а также длительность ее использова­ния. Риск инфицирования пропорционально воз­растает при функционировании дренажа свыше свыше 3 суток.

Гнойно-воспалительные осложнения могут быть разнообразны и включать следующие виды ослож­нений: менингит, менингоэнцефалит, субдураль-ная эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костно­го лоскута и др..

Клинические проявления данных осложнений общеизвестны, однако, принимая во внимание возрастные аспекты ХСГ преобладание больных в пожилом и старческом возрасте, часто отяго­щенный соматический статус, их течение может принимать стертые, малосимптомные формы. За­поздалая диагностика и лечение в этих случаях могут являтся причиной неблагоприятных исхо­дов.

Консервативное лечение гнойно-воспалитель­ных осложнений включает проведение массивной антибактериальной терапии с учетом с учетом чув­ствительности ее к основному микробному факто­ру. Введение антибиотиков обычно осушествлятся парентерально, в более тяжелых случаях возможно сочетание с эндолюмбальным и интраартериальным их введением.

Наличие диагностированных абсцессов и субдуральных эмпием по данным КТ и МРТ является прямым показанием к их хирургическому лечению.

Активное дренирование с промыванием субдураль-ного пространства посредством дополнительных фрезевых отверстий или краниотомии является непременным условием в лечении субдуральных эмпием. При абсцессах мозга предпочтительным методом лечения является пункционное их опорож­нение с последующим промыванием и дренирова­нием их полости.

Тщательное соблюдение правил стерильности, профилактическое использование антибактери­альной терапии в ближайшем послеоперационном периоде позволяют избегать подобных осложне­ний.

Особое значение в профилактике гнойно-вос­палительных осложнений имеет соблюдение пра­вил хирургической техники, в первую очередь связанной с установкой дренажа – выведение пос­леднего через контрапертуру на отдаление от ос­новной раны и тщательная фиксация дренажа, ограничивающая его перемещение, периодичес­кая обработка антисептиками мест соединений дренажной системы, соблюдение условий ее гер­метичности и т.д..

Внечерепные осложнения

Характер и развитие внутричерепных осложнений часто зависят от преморбидного состояния боль­ного, его возраста, фазы клинического состояния заболевания и ряда других моментов.

Подробный анамнез, тщательный учет сомати­ческого состояния больных в предоперационном периоде позволяет корригировать и предотвращать возможные послеоперационные экстракраниальные осложнения.

Анализ летальных исходов

Летальные исходы при хирургическом лечении ХСГ колеблются в широких пределах от 0 % до 38 %.

Однако в большинстве сооб­щений последнего времени частота летальных ис­ходов значительно снизилась за счет использова­ния малотравматичных дренирующих методик и не превышает 8,5 %.

По данным института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко летальность при использовании дренирующих методик в лечение ХСГ составляет 0,8 % .

Частота летальных исходов находится в тесной зависимости от клинической фазы предопераци­онного состояния больного, возраста пациента, наличия сопутствующей соматической патологией и от возможного развития послеоперационных ос­ложнений.

• Широкое распространение малотравматичных дре­нирующих методов существенно ограничило ис­пользование краниотомии в лечении ХСГ.
• Однако до настоящего времени существует мне­ние о необходимости радикального удаления гема­том, необходимым условием которого считается использованием широкой краниотомии.
• При сравнительном анализе различных методов использованы данные литературы по краниотомии в хирургии ХСГ, опубликованные в 60—70 и нача­ле 80 годов.

Сравнительное исследование пофазной динами­ки состояния данных групп больных в до и после­операционном периоде позволяет выявить методах лечения. Количество послеоперационных осложне­ний уменьшилось с 35 % при краниотомии до 7.1 % при дренирующих методах, но может быть еще бо­лее важным фактом является изменение характера осложнений.

При радикальном методе лечения ХСГ преоб­ладают осложнения, носящие угрожающий жизни характер и требующие повторных операций.

Использование дренирующих методик позволяет сократить почти на 20 % сроки пребывания боль­ных в стационаре.

Таким образом, наименее травматичной и оп­равданной оказалась эвакуация содержимого гема­томы через фрезевое отвестие с одномоментной установкой системы закрытого наружного дрени­рования и промыванием гематомы.

В отличие от краниотомии этот метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: дренирование осуще­ствляется постепенно (что снижает вероятность развития послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом), создает лучшие условия и возможности для постепенного расправления моз­га, уменьшает угрозу инфекции, позволяет одно­временно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнения манипуляций под местной анестезией и т.д..

Дальнейшая оптимизации лечения ХСГ, совер­шенствование хирургических методов лечения тре­бует продолжение изучения пато и саногенных ме­ханизмов образования и развития гематом, условий и факторов, влияющих на возможное самопроизвольное рассасывание гематом, их динамического взаимодействия с окружающими тканями и т.д.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман