Стеноз позвоночного канала поясничного отдела, абсолютный, вторичный, дегенеративный

Стеноз позвоночного канала — это крайне опасное нарушение, при котором наблюдается постепенно нарастающее сужение позвоночного канала костными или хрящевыми структурами.

Наиболее часто подобные дефекты выявляются в шейном и поясничном отделе позвоночного столба.

Постепенное сужение канала приводит к компрессионному повреждению спинного мозга и его корешков, а также нарушению работы крупных позвоночных артерий, располагающихся в этой области.

Спинальный стеноз может возникнуть у любого, но наиболее часто им страдают люди трудоспособного возраста, испытывающие перегрузки при занятиях спортом или при выполнении тяжелой физической работы. При отсутствии направленного лечения критическое повреждение нервных волокон становится причиной ранней инвалидности и ухудшения качества жизни больных.

Причины возникновения патологии

Позвоночник человека представляет собой сложную структуру. Позвонки и межпозвоночные диски формируют столб, внутри которого располагается широкий канал. Позвоночник не только служит опорой для туловища, помогающей ходить прямо, но и выполняет защитную функцию, предохраняя спинной мозг, залегающий в канале, от повреждения.

Фасеточные суставы придают всей структуре большую гибкость. Дополнительно позвоночник укреплен располагающимися рядом мышцами и связками. Таким образом, в большинстве случаев для появления характерных изменений в структуре и сужения позвоночного канала требуется влияние неблагоприятных факторов.

Наиболее часто стеноз канала позвоночника возникает в результате смещения позвонков или межпозвоночных дисков на фоне травмы и повышенных физических нагрузок при выполнении различных движений во время рабочей деятельности или занятий спортом.

Другой распространенной причиной появления подобной проблемы является прогрессирующий остеохондроз. Нарастание дегенеративно-дистрофических процессов в структуре позвоночника нередко приводит к формированию протрузий, а затем и грыж. Если подобные дефекты выпячиваются в сторону межпозвоночного канала, возможны даже его закупорка и появление стойких неврологических нарушений.

Помимо всего прочего, создают условия для появления закупорки или сужения канала расслоения отдельного участка позвоночной артерии, а также закупоривание крупных кровеносных сосудов, пролегающих в этой области. Кроме того, повышен риск развития стеноза у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни, и у пациентов, имеющих врожденные аномалии строения позвоночного столба.

Разновидности заболевания

Разработано несколько классификаций стеноза канала. Данное патологическое состояние может быть и врожденным, и приобретенным. Первичная форма заболевания встречается крайне редко.

Она развивается в результате генетической предрасположенности. Приобретенная форма патологии является результатом влияния различных неблагоприятных факторов на структуры позвоночного столба.

Другая часто использующаяся классификация стеноза канала учитывает степень выраженности сужения его просвета.

Латеральный стеноз

Латеральный стеноз диагностируется, когда просвет межпозвоночного канала сужается до 3 мм и менее. При таком течении в большинстве случаев требуется срочное хирургическое вмешательство для недопущения отмирания обширного участка спинного мозга из-за его компрессионного повреждения.

Относительный стеноз

Этот вид стеноза диагностируется, когда диаметр канала сужается до 10–12 мм. В большинстве случаев при таком незначительном сужении не наблюдается выраженных проявлений.

Выявляется подобное нарушение случайно при диагностике других заболеваний позвоночного столба.

Улучшить состояние на этой стадии патологического процесса можно без операции, используя только консервативные методы лечения.

Абсолютный стеноз

Абсолютный стеноз диагностируется, когда диаметр спинномозгового канал уменьшается до 4–10 мм. При длительном сохранении компрессии нервных окончаний в этом случае наблюдается нарастание выраженных неврологических нарушений.

Дегенеративный стеноз

Это одна из распространенных разновидностей приобретенного сужения спинномозгового канала.

Данная патология развивается при прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах при остеохондрозе, анкилозе, воспалительных заболеваниях дисков, нарушениях осанки разных видов, спаечном процессе, множественных липомах эпидурального пространства, огрубении продольной мышцы и т.д. Дегенеративный стеноз отличается прогрессирующим течением и в большинстве случаев требует хирургического лечения.

Характерные признаки

При незначительном стенозе канала у пациентов не появляется каких-либо симптомов развития патологического процесса. При более выраженных изменениях клинические проявления зависят от локализации дефекта.

При наличии сужения канала в области поясничного отдела позвоночника пациентов беспокоят боли.

В этой зоне нередко наблюдается фораминальный стеноз, при котором из-за дегенеративно-дистрофических изменений в структуре межпозвоночного диска формируется грыжа, выпячивающаяся в области отверстия между позвонками, через которые пролегают спинномозговые корешки.

В этом случае у пациента уже на ранних стадиях патологического процесса появляются интенсивные боли, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство для недопущения гибели нервных окончаний.

• хромота;
• нарастающие трудности в передвижении;
• ощущение мурашек на коже;
• потеря чувствительности;
• ослаблением мышц;
• атрофия икроножных мышц;
• снижение рефлексов;
• спазмирование и судороги мышц.

При выраженном сужении позвоночного канала в этой области возможно развитие таких осложнений, как паралич конечностей и нарушение работы органов малого таза. При выраженной ишемии спинного мозга наблюдается развитие рубцово–спаечного процесса и разрушения миелиновой оболочки, что нередко приводит к необратимым неврологическим заболеваниям.

При наличии стеноза канала в шейном отделе позвоночника нарастают следующие признаки патологии:

• частые мигрени;
• боли в шеи и затылочной области;
• приступы головокружения;
• спазмы мышц плечевого пояса;
• нарастающая слабость в руках;
• обморочные состояния;
• черные точки перед глазами;
• быстрая утомляемость;
• нарушения памяти и концентрации внимания.

В особо тяжелых случаях стенозное поражение позвоночного канала в шейном отделе приводит к нарушению иннервации всего нижележащего участка. В этом случае возможно появление признаков нарушения работы внутренних органов и параличи нижних и верхних конечностей.

При стенозе канала в грудном отделе позвоночника клинические проявления на протяжении длительного времени могут носить смазанный характер, так как данная часть позвоночника отличается низкой подвижностью.

Диагностика

Появление признаков сужения позвоночного канала является поводом для посещения вертебролога, невролога и консультации у ряда других узконаправленных специалистов. Сначала выполняется осмотр пациента, проводятся неврологические тесты и сбор анамнеза. Для подтверждения наличия стеноза и определения состояния спинного мозга назначается проведение таких исследований:

• рентгенография;
• МРТ;
• КТ;
• контрастная миелография.

Кроме того, может назначаться выполнение пункции спинномозговой жидкости и ее дальнейшее исследование.

Способы лечения

В зависимости от степени сужения просвета позвоночного канала могут применяться как консервативные, так и оперативные методы лечения.

Консервативная терапия

При лечении стеноза спинномозгового канала позвоночника в первую очередь подбираются медикаментозные средства, позволяющие устранить симптоматические проявления этого патологического состояния. Для купирования болевого синдрома и других признаков болезни могут назначаться препараты, относящиеся к следующим группам:

• НПВС;
• анальгетики;
• миорелаксанты;
• кортикостероиды;
• поливитамины.

Для устранения неприятных ощущений могут назначаться пластыри и мази, оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие. Содержащиеся в таких медикаментах активные вещества оказывают местное раздражающее и сосудорасширяющее действие.

Кроме того, назначается проведение следующих физиотерапевтических процедур:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• бальнеотерапия;
• ультразвуковое воздействие;
• лазерная терапия.

После стабилизации состояния может быть показан курс массажа, а также процедуры вытяжения. В дальнейшем пациенту требуется лечебная физкультура. Гимнастика позволяет укрепить мышцы спины и живота, создав мышечный корсет, поддерживающий позвоночный столб. Это снизит скорость нарастания стеноза.

Хирургическое вмешательство

Большинству пациентов требуется операция при стенозе канала позвоночника для недопущения критического поражения спинного мозга.

Существует несколько вариантов процедур, выполняющихся для устранения данного патологического состояния. Наиболее часто проводится удаление части дуги позвонка.

Это простой метод хирургического лечения, но после проведения операции может наблюдаться нестабильность пораженного участка позвонка.

Кроме того, может быть рекомендована стабилизация позвоночных сегментов. Данное вмешательство максимально безопасно устранит стеноз. Однако в соседних сегментах после такого лечения могут возникать переломы, сколиоз и стеноз.

Если стеноз является результатом снижения высоты диска, может назначаться межостистая фиксация. Данное вмешательство предполагает установку специальных имплантатов между остистыми отростками. При таком лечении исключается возможность дальнейшего повреждения и стеноза отдельного участка позвоночника. При этом подвижность сегмента не нарушается.

Восстановление

Пациентам требуется комплексная реабилитация после операции. При наличии у больного лишнего веса может быть назначена низкокалорийная диета.

После проведения хирургического вмешательства в первые 2 недели нужно придерживаться щадящего режима. Спать следует на ортопедических постельных принадлежностях.

Реабилитационный период может занять до 6 месяцев.

В этот период пациенту не рекомендуется подниматься тяжести более 3 кг. Кроме того, в это время больным может быть рекомендовано проведение нескольких курсов массажа и ЛФК. Большую пользу может принести комплексная реабилитация в санаторно-курортных условиях.

Стеноз позвоночного канала – симптомы и лечение

Что такое стеноз позвоночного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Л. И., невролога со стажем в 38 лет.

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки). Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.

Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы.[1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами.

От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка.

Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен “конский хвост” — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

Функции спинного мозга:

проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;

рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
• Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;

дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);

выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;

переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;

утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;

утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;

огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);

застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;

рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;

опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника.

Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%.

[2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского.

Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний.

На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

• 0,9 до 1,1 — позвоночный канал обычной глубины;
• меньше 0,85 (согласно некоторым авторам — 0,75) — конституционально узкий позвоночный канал.

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение.

При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед.

Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем.[3]

Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок.

Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается.

Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах.

Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах.[4]

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает.

Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости.[5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки.

Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция.

Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит),[6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

• относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
• абсолютный — менее 10 мм.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др.

Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком.

Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;

парезы, параличи конечностей;

тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание.[7]

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

В этом помогут:

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

• электронейромиография;
• миелография;
• сцинтиграфия.[8][9]

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Медикаментозная терапия:

нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;

миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;

витамины группы В;

сосудистые и мочегонные средства;

для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

Физиотерапевтические процедуры:

электрофорез;

амплипульс;

магнитотерапия;

водо- и грязелечение.

• Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.
• При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!
• Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.
• Оперативные методы:

• декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
• микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
• дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию.[11]



Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория.

Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу.

Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов.[12]

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение.

В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

• 1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. – 272с.
• 2. Вертеброгенная боль в пояснице / Г.И. Назаренко, И.Б. Героева, A.M. Черкашов, A.A. Рухманов. М.: Медицина, 2008.- 456 с.
• 3. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В.А. Шустин, В.Е. Парфенов, СВ. Топтыгин, Г.Е. Труфанов, Ю.А. Щербук. СПб.: ФОЛИАНТ, 2006 – 168 с.
• 4. Зозуля Ю.А., Педаченко Е. Г., Слынько Е.И. Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника. Украинский нейрохирургический журнал, 2009, №4, стр. 9-13
• 5. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. -М.: ИП «Андреева Т.М.»», 2006. 1327 с.
• 6. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, В.А.Фокин. СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. – 288 с.
• 7. Омельченко A.B. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала: типы клинического течения, результаты хирургического лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2003. – 24с.
• 8. Пачулия Э.Б. Клинико-неврологическая и лучевая диагностика стеноза позвоночного канала: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. – 21с.
• 9. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. – М: МЕДпресс–информ, 2003. – 670 с.
• 10. Синдром оперированного позвоночника / Б.Ш. Минасов, А.Н. Бакланов, Е.П. Костин и соавт.// Материалы VII международного симпозиума: Новые технологии в нейрохирургии. СПб., 2004. – С. 96 – 97
• 11. Смирнов А.Ю. Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стеноза //Нейрохирургия. 1999.- № 2. – С 59-64
• 12. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. – М.”Медицина” 2005. Т. 2. С. 306
• 13. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis // Joint Bone Spine, 2002. Vol. 69. – P. 450 – 457
• 14. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis / M.B. Kornblum, J.S. Fishgrund, H.N. Herkowitz et al. // Spine, 2004. Vol. 29. – P. 726- 734
• 15. Mroz T.E., Suen P.W., Payman K. et al. Spinal stenosis: Pathophysiology, clinical diagnosis, differential diagnosis // Spine. – 2006. – V.II. – P.995-1009
• 16. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder–neck pain: clinical picture and diagnosis. // Fortschr. Med. – 1990. – 108(15): 301–304

Как лечить стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Важная роль в функционировании организма человека отведена позвоночному каналу. Именно в нем находится спинной мозг, который вместе с головным мозгом регулирует всю работу органов.

Канал выступает в роли защиты спинного мозга. Если канал поражается каким-либо заболеванием, возникает сбой в организме.

Данная статья поможет разобраться с тем, что такое стеноз позвоночного канала поясничного отдела, его симптомы и методики лечения.

Что такое стеноз позвоночного канала

Также встречается термин «дегенеративный стеноз позвоночного канала». Это опасное заболевание с хроническим и прогрессирующим характером. Встречается часто. Проявляется в виде сужения спинномозгового канала. Сюда же относят сужение межпозвонковых отверстий.

Важно. Если сужение вызвано межпозвонковой грыжей, то такое сужение не имеет отношения к стенозу позвоночного канала.

Чаще данная патология наблюдается у людей старшего и пожилого возраста. Стоит заметить, что не всегда стеноз проявляется.

Причины

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный стеноз характеризуется анатомически узким позвоночным каналом: дуга позвонка увеличена или, наоборот, укорочена. Но вторичный стеноз позвоночного канала встречается более часто, и к стенозированию может привести несколько причин:

Заболевания позвоночника. Например, остеохондроз, спондилолистез, артроз межпозвонковых суставов и т. д.

Травмы.

Результат медицинского вмешательства. Например, после спондилодеза или артродеза.

Болезнь Педжета.

Опухоль.

Инфекционные заболевания.

Отложение солей кальция в остистых связках.

Классификация

Различают абсолютный и относительный стеноз. Нормальным является сагиттальный размер канала на пояснице — 15-25 мм, а поперек — 26-30 мм.

Как раз на этом уровне спинной мозг переходит в конский хвост (корешки спинного мозга, собранные в пучок).

Если сагиттальный размер уменьшен до 12 мм, это относительный стеноз, если же переднезадний размер составляет 10 мм и меньше, это уже абсолютный стеноз.

Если рассматривать с точки зрения анатомии, то выделяют:

Позвоночный центральный стеноз (спинальный стеноз). Уменьшение сагиттального размера.

Позвоночный латеральный стеноз. Что это такое? Сужение межпозвоночного отверстия. Диагностируется в случае уменьшения размеров до 4 мм.

Позвоночный комбинированный стеноз. Уменьшение и сагиттального, и межпозвоночного размера.

Сагиттальный стеноз. Характерно сужение в сагиттальной плоскости.

Фораминальный стеноз. Сужение спинномозгового канала вследствие появления костных разрастаний на месте межпозвоночных суставов.

Дискогенный стеноз. Нарушение, обусловленное дистрофическими процессами в области межпозвонковых дисков.

Симптомы

Симптоматика в значительной мере зависит от части сужения (какой отдел страдает). Также влияют степень сужения и прогрессирование болезни.

Стеноз шейного отдела позвоночника

Зачастую пациенты жалуются на боль в шее, затылке или в мышцах плечевого пояса. Это может быть следствием сдавливания корешков спинного мозга. Симптомы:

Снижение силы в мышцах, которые находятся в пораженной области.

Нарушение чувствительности (покалывание, онемение) или ее полное отсутствие ниже участка поражения.

Нарушение дыхания или полная остановка.

Ниже участка повреждения возможен паралич.

Стеноз грудного отдела позвоночника

Симптомы данного вида не так четко выражены, т. к. позвоночник в области груди не такой подвижный. Именно поэтому он меньше подвержен дегенеративным и дистрофическим изменениям. Симптомы:

Боль в области груди.

Боль в области сердца или внутренних органах брюшной полости.

Дисфункция чувствительности кожи в части брюшной полости и грудной.

При надавливании на корешки спинного мозга возможна дисфункция чувствительности ниже области поражения или даже паралич.

Нарушение работы тазовых органов при надавливании на корешки спинного мозга.

Стеноз поясничного отдела позвоночника

Данная разновидность встречается чаще, чем другие. Происходит сдавливание корешков спинного мозга в области поясницы и крестца.

Симптомы:

• острый болевой синдром (люмбаго). При этом боль начинается в пояснице и спускается ниже;
• хромота;
• быстрая утомляемость при ходьбе;
• снижение мышечной силы нижних конечностей или паралич;
• атрофия мышц нижних конечностей;
• дисфункция чувствительности нижних конечной и промежности;
• нарушение функционирования анального сфинктера;
• сбой работы мочевого пузыря;
• эректильная дисфункция у мужчин.

Диагностика

Изначально диагностика начинается со сбора анамнеза.

Справка. Анамнез — это совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.

Существует несколько разновидностей диагностики:

Рентген. Позволяет безболезненно для пациента визуализировать все костные образования с помощью рентгеновских лучей. Процедура выявляет остеофиты, гипертрофию фасеточных суставов, травмы или уменьшенные межпозвонковые щели.

МРТ (Магнитно-резонансная томография). Результаты МРТ показывают продольно-поперечные срезы, по которым можно определить патологии внутренних органов и тканей. МРТ помогает выявить гипертрофию фасеточных суставов, грыжу и прочие деструктивные патологии.

Компьютерная томография. Это медицинское исследование, с помощью которого можно наиболее точно визуализировать органы с высокой плотностью ткани. Точно такое же, как при МРТ. Благодаря компьютерной томографии можно выявить костные шпоры, гипертрофию фасеточных суставов и прочие изменения костной ткани.

Миелография. Исследование позвоночника и структур спинного мозга путем ввода иглы в спинномозговой канал с рентгеноконтрастным веществом. Данное вещество, поглощаясь рентгеновскими лучами, позволяет увидеть структуры, которые на обычной рентгенограмме не видны. Миелография дает детальную картину состояния спинного мозга и позвоночника.

Лечение

Итак, как лечить стеноз позвоночного канала? Для лечения стеноза прибегают к нескольким методам. Многое зависит от стадии развития болезни и степени тяжести. В большинстве случаев достаточно бывает консервативного лечения.

Медикаментозное лечение

Применяется в случае умеренно выраженных симптомов и при отсутствии неврологических нарушений. Назначаются следующие средства:

Нестероидные противовоспалительные препараты. Применяются для устранения боли, снятия воспаления и отека в области нервного корешка. Например, «Ревмоксикам», «Ксефокам», «Вольтарен» и т. д. Данные лекарства существуют в различных формах (мазь, гель, таблетки, пластыри).

Миорелаксанты. Используются для снятия мышечного спазма. Например, «Тизанидин».

Витамины группы В. Являются эффективными благодаря положительному воздействию на нервную систему. Например, «Комбилипен».

Сосудистые средства. Используются для улучшения кровотока и ликвороциркуляции. Например, «Кавинтон», «Эскузан», «Детралекс».

Противоотечные препараты. Например, «Диакарб».

Медикаментозные блокады с использованием анестетиков (лидокаин) и гормонов. Эффективны для снятия боли и отека.

Народные средства

Не стоит забывать о том, что данная болезнь требует наблюдения у специалиста. И лечение только лишь народными средствами нежелательно. Их можно использовать дополнительно в комплексном лечении стеноза позвоночного канала.

В основном народная медицина предлагает различные растирки, мази и компрессы для снятия боли и воспаления:

Компресс на основе меда и горчицы. Область поражения смазать натуральным медом, сверху положить 2-3 медицинских горчичника. Замотать все это пищевой пленкой и укутать теплой тканью (например, шерстяным платком). Держать такие горчичники можно не более 15 минут. Если чувствуется сильное жжение, необходимо их немедленно снять.

Компресс с настоем целебных трав. Например, ромашка, чабрец, зверобой. Взятые в равных пропорциях растения, заливают кипятком и настаивают.

Медовый массаж. Легкими движениями втирайте мед в область поражения. После завершения удалите остатки меда.

Эвкалиптовая аптечная растирка. Необходимо растирать область поражения для облегчения боли.

Компресс из сока лимона и чеснока. 2-3 зубчика чеснока измельчить и залить кипятком на 20 минут. Затем добавить сок одного лимона. Смочить ткань в данной смеси, приложить к области поражения и оставить на 20 минут. Затем снять, а через некоторое время повторить.

Лечебная физкультура

Упражнения при стенозе поясничного отдела позвоночника выполняют для снижения скорости развития заболевания, а также облегчения болезненных ощущений, возникающих из-за сужения спинномозгового канала, сдавливания нервных корешков. Упражнения не помогут полностью избавиться от болезни, но будут способствовать выздоровлению при использовании комплексной лечебной терапии.

Существует немало упражнений, которые помогают уменьшить проявление этого серьезного заболевания. Но все же самыми эффективными следует считать следующие:

Лечь на кровать так, чтобы ноги и таз свисали. Руками схватиться за основание кровати. Приподнять таз и зафиксировать в таком положении на несколько секунд. Ступни в этот момент следует направить вверх.

Исходное положение (ИП) — лежа на животе. Руки сцепить сзади в замок. Затем приподнять туловище, опираясь только на грудь и живот. Вместе с этим поднимать по одной ноге, чередуя.

ИП — лежа на животе. Руки в замок за головой, ноги расставить на ширину плеч. Приподнимать от кровати туловище и ноги поочередно. После такого занятия следует сделать отдых на протяжении 20 минут.

ИП — стоя на четвереньках. Стоять нужно именно на коленях, а ступни приподнять как можно выше, направляя к ягодицам.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение проводят в крайних случаях, когда консервативное лечение не принесло результатов. Целью оперативного вмешательства является устранение сдавливания спинномозговых корешков. Применяют следующие методы:

Декомпрессионная ламинэктомия. Удаляется часть дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки и межпозвонковых суставов. Результатом является расширение позвоночного канала и освобождение спинномозговых корешков.

Стабилизирующая операция. Используют специальные металлические скобы, которые укрепляют позвоночный столб. Обычно совмещают с предыдущей операцией.

Микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации. Укрепление позвоночного столба с сохранением функций сгибания/разгибания.

Удаление грыжи. Требуется только в том случае, если стеноз вызван грыжей диска. В некоторых случаях их необходимо сочетать с ламинэктомией.

Возможные осложнения

Если своевременно не диагностировать и не начать лечить стеноз позвоночного канала, человек может стать инвалидом. Также стоит обратить внимание на область поражения. Например, если поражена позвоночная артерия, то есть вероятность возникновения ишемического инсульта.

Чаще всего встречается стеноз спинномозгового канала на уровне L4-L5 позвонков. Также можно встретить термин «протрузия межпозвоночных дисков». Данная болезнь опасна тем, что из-за нее может развиться межпозвоночная грыжа. Первый признак — сильная боль в области расположения этих позвонков.

Размер протрузии диска на уровне L5 может достигать 10 мм. Болезнь может возникнуть после травм или неравномерных нагрузок на позвоночник. Лечение стеноза позвоночного канала в поясничном отделе следует проводить незамедлительно для того, чтобы избежать операции.

Заключение

Вторичный стеноз позвоночного канала: что это такое, причины, симптомы, лечение

Заболевание, характеризующееся приобретенным уменьшением основного места расположения спинного мозга и спинномозговых корешков, в медицине называют вторичный стеноз позвоночного канала.

Главное отличие данного вида стеноза от врожденного состоит в его развитии в качестве осложнения имеющихся патологических процессов. Вторичный стеноз сопутствует основному заболеванию, являясь одним из результатов его последствий.

Заболевание имеет большой ряд причин и разновидностей, от которых зависит степень вероятных осложнений и возможность успешного лечения.

При своевременном выявлении вторичного стеноза в большинстве случаев достаточным является лечение без хирургического вмешательства.

Однако некоторые виды заболевания, состояние которых запущено, требуют обязательного проведения операции и могут привести к массе неблагоприятных последствий для организма человека, вплоть до получения инвалидности.

Поэтому при обнаружении признаков стеноза нужно незамедлительно обратиться к специалисту.

Предпосылки развития

Чтобы ответить на вопросы, окружающие понятие «вторичный стеноз позвоночного канала»: что это такое, чем обусловлено развитие, как определить возникновение и каким образом с эти бороться, важно знать строение позвоночника человека, в особенности его поясничный отдел.

Позвоночный канал образован из позвонков, состоящих из позвоночных отверстий, соединенных между собой плотными связками. Этот канал представляет собой вместилище, в котором расположен спинной мозг.

В процессе движения человека происходят колебания этого пространства, канал периодически сужается.

Для недопущения сдавливания спинного мозга, предохранения от механических воздействий между ним и стенками самого канала предусмотрено наличие специальной спинномозговой жидкость и жировая клетчатка.

При некоторых заболеваниях, в том числе стенозе, происходит защемление нервных окончаний либо сдавливание непосредственно спинного мозга. Наиболее распространенными случаями такого сужения выступает стеноз в поясничном отделе.

Различают первичную и вторичную формы стеноза, обусловленные генетическими и приобретенными процессами соответственно.

Первая форма, идиопатическая, результат неправильного внутриутробного анатомического развития или отклонений в генетике.

Примером такого отклонения может служить неполное развитие позвоночного отверстия, в результате чего данное место получается суженным и сдавливает спинной мозг. Проявляется данный вид в любом возрасте, часто и в молодом.

Абсолютный стеноз позвоночника на уровне L4-L5, L5-S1, C5-C6: методы лечения

• Такая патология, как стеноз позвоночного канала впервые была описана в начале 19 века врачом Антуаном Порталом.
• Исследования показали, что просвет канала сужается из-за искривления позвоночника и других заболеваний и приводит к нарушению чувствительности и даже параличу конечностей.
• Более детально проблему освятил Хенк Вербист уже в середине 20 века.
• Именно он классифицировал заболевание, ввел понятия относительного и абсолютного стеноза.
• Благодаря внедрению МРТ, сейчас болезнь диагностируется чаще и успешно лечится.

О заболевании

Картина протекания заболевания

Абсолютным стенозом позвоночного канала называется сужение просвета канала до нескольких миллиметров (менее 10).

Сужение происходит за счет давления следующих элементов: хрящей, костных отростков, мягких тканей. Они вторгаются в пространство костного мозга, вызывают компрессию и нарушение кровообращения.

При этом, давление позвоночной грыжи на нервные окончания не является стенозом.

Стеноз характеризуется сужением позвоночного канала

Степени и классификация 

С точки зрения происхождения заболевание бывает врожденным, приобретенным и смешанным (комплекс факторов врожденного и приобретенного).

В развитии абсолютного стеноза задействованы несколько патологических факторов: воспалительный процесс, ишемия и повышение эпидурального давления. Компрессия вызывает неравномерность кровотока и ухудшение снабжения кислородом нервных окончаний. Все это приводит к появлению характерной симптоматики: болям, онемению, мышечной слабости.

По локализации выделяют три типа: стеноз канала шейного отдела (с5-с6), грудного и поясничного (I4-I5, I5-s1). Наиболее часто патологию выявляют в поясничном отделе.

Код по МКБ

По МКБ 10 недуг имеет код М48.

Распространённость

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще страдают люди после 60 лет. У них частота возникновения патологии достигает 35%, однако, четверть больных не ощущает никаких характерных симптомов.  

Причины

Врожденная патология вызвана аномалиями строения позвонков:
Причины приобретенного стеноза:

• Укороченные дуги.
• Маленькая высота тела позвонка при утолщенной дужке.
• Диастематомиелия (фиброзная или костная перегородка между спинным мозгом и конским хвостом).

Стеноз возникает в том отделе позвоночника, который поражен вышеприведенными заболеваниями.

Часто причинами стеноза являются межпозвонковые грыжи и остеохондроз

Последствия

Абсолютный стеноз — это опасное состояние, требующее срочной помощи.

Вследствие ухудшения снабжения тканей кислородом развиваются серьезные осложнения:

• паралич нижних конечностей (при поясничном стенозе);
• угнетение дыхания и смерть от удушья, если очаг локализован в грудном отделе;
• инсульт при патологии шейного отдела.

Важно! В результате этих осложнений пациент может навсегда остаться инвалидом или погибнуть.

Симптомы

Абсолютный стеноз имеет яркую клиническую картину.

Типичные симптомы заболевания:

• Резкая боль в позвоночнике. Она уменьшается при сгибании и присаживании и усиливается при ходьбе. Это обусловлено увеличением расстояния между позвонками при округлении спины. Данный признак является основным диагностическим критерием.
• Нейрогенная перемежающаяся хромота (при локализации в пояснице). Она проявляется болями в одной ноге при ходьбе. При сидении или наклоне болевой синдром исчезает. При этом пациент может длительно выполнять любую работу в положении сидя, например, ехать на велосипеде, вести автомобиль.
• Симптом Ласега. Больной испытывает резкую боль по ходу седалищного нерва, когда поднимает выпрямленную ногу в положении лежа на спине. При сгибании ноги болезненность проходит.
• Ухудшение чувствительности в руках или ногах.
• Парезы.
• Слабость мышц верхних и нижних конечностей.
• Икроножные судороги.
• У мужчин половая дисфункция, у женщин – нарушение менструального цикла.
• Ухудшение работы тазовых органов (недержание мочи и т. д).

При стенозе грудного отдела пациент испытывает боли в груди, затруднение дыхания, увеличение сердцебиения. Также снижается чувствительность верхнего отдела грудной клетки, немеют руки. Патология шейного отдела проявляется головными болями, обмороками, тошнотой, онемением лица, затылка.

Диагностика

Первоначально диагноз ставится на основании жалоб пациента и внешнего осмотра. Основными диагностическими критериями являются: наличие перемежающейся хромоты, симптом Ласега. Однако, этого бывает недостаточно для оценки тяжести патологии.

Точно установить степень компрессии можно при помощи следующих методов:

УЗИ позвоночника. Выявляет грыжи, новообразования, очаги воспаления.

МРТ — наиболее информативный метод. Позволяет обнаружить малейшие изменения структуры костной и хрящевой ткани, нарушение кровотока, поражения сосудов.

Видео: “Диагностика стеноза позвоночника”

Лечение

Консервативное лечение абсолютного стеноза не применяется. Оно неэффективно в силу стремительно ухудшающегося состояния больного. Противопоказано самостоятельное применение пациентами обезболивающих таблеток и мазей, так как это еще больше усугубляет ситуацию. Человек не чувствует боли, но патологические процессы продолжают прогрессировать.

Хирургическое лечение заболевания предполагает использование следующих типов операций:

Декомпрессионная ламинэктомия.

Установка систем стабилизации позвонков.

Применение межостистой фиксации.

Декомпрессионная ламинэктомия

Данный метод применяется со времен Хенка Вибстера. Заключается в удалении тех структур, которые вызывают компрессию. То есть, проводят резекцию остистых отростков, позвоночных дуг, пораженных суставов.

Ламинэктомию используют, если возникает сильная компрессия спинного мозга

Однако, данный вид вмешательства имеет ряд существенных недостатков. А именно, удаленные структуры составляют третью опорную колону позвоночника, их резекция приводит к развитию нестабильности. По статистике, нестабильность появляется у 45% проперированных. К тому же, операцию выполняют при помощи заднего доступа, при котором процент осложнений достигает 12.

Если причиной стеноза явилась грыжа, то возможно проведение дисэктомии, то есть полного удаления диска с последующей его заменой имплантом.

Установка стабилизирующих систем

Стабилизирющие операции применяют как самостоятельное лечение или как дополнение ламинэктомии.

В последнее время используют малоивазивные операции с доступом через небольшие разрезы. Стабилизация позвоночника как метод имеет ряд преимуществ, но не лишена недостатков. При установке механизмов повреждаются соседние позвонки, как следствие, увеличивается их мобильность и развиваются смежные патологии: спондилолистез, сколиоз.

Межостистая фиксация

При стенозе происходит перераспределение нагрузки с передней позвоночной опоры на заднюю. Установка фиксаторов снижает нагрузку задней опоры и расширяет просвет позвоночного канала.

Операцию проводят через маленькие разрезы под контролем микроскопа. Сначала выполняют заднюю декомпрессию, затем в межостистый промежуток вставляют имплант. Таким образом сохраняется возможность сгибания и разгибания позвоночника.

Межостистая фиксация позволяет распределить нагрузку на позвонки

Положительного исхода операции удается достичь в 85% случаев. При этом не развиваются смежные болезни. Также снижается нагрузка на суставы, позвоночник расслабляется, исчезает болевой синдром.

Подобные операции противопоказаны при нестабильности позвонков, так как эффект вмешательства оказывается недостаточным. В данном случае целесообразно применение стабилизирующих операций. Если стеноз развился в результате позвоночной грыжи, то оптимальная терапия — это микродисэктомия, предполагающая резекцию костной структуры, которая спровоцировала сужение канала.

Реабилитация

Важнейшим этапом лечения является послеоперационная реабилитация. Обязательно ношение поддерживающего корсета. Также требуется прохождение физиопроцедур: ультразвук, электростимуляция.

На позднем реабилитационном этапе подключают лечебную физкультуру и массаж. Пациентам, прошедшим операцию, рекомендовано ежегодное санаторно-курортное лечение. Данные мероприятия направлены на укрепление мышц, нормализацию обмена веществ и предотвращение рецидива.

Профилактика и прогноз

Прогноз заболевания зависит от степени компрессии, причины и наличия сопутствующих заболеваний. При своевременно и правильно проведенной операции пациенту удается восстановиться и вернуться к привычному образу жизни. Менее благоприятный прогноз наблюдается при неизлечимых прогрессирующих заболеваниях (болезнь Бехтерева). При них возможен рецидив.

Профилактика стеноза заключается в следующем:

• Ознакомьтесь с принципами профилактики стеноза позвоночникаактивный образ жизни, занятия физкультурой;
• избегание травм позвоночника;
• предотвращение ожирения, нарушения метаболизма, которые являются причинами патологий позвоночника;
• своевременное лечение обострений остеохондроза и других патологий спины;
• прохождение регулярного МРТ, если были диагностированы грыжи, протрузии, спондилоартроз и т. д.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного развития стеноза. Его удастся избежать, если соблюдать все врачебные рекомендации в ранний и поздний послеоперационный периоды.

Заключение

Абсолютный стеноз позвоночного канала — серьезное нарушение, напрямую угрожающее жизни и здоровью пациента. Он развивается из-за патологий позвоночника, иногда бывает врожденным. Характерными симптомами являются боли в спине и ухудшение чувствительности конечностей.

Для лечения консервативные методы бесполезны, единственным выходом остается операция. Применяют микродисэктомию с последующей стабилизацией или фиксацией.

Положительный результат наблюдается в 85% случаев. Пациент возвращается к привычному образу жизни с небольшими ограничениями по физическим нагрузкам. Если операцию не выполнить, то это может привести к инвалидности или смерти.