Анти-nmda рецепторный энцефалит, лимбический
Анти-НМДА-рецепторный энцефалит – это острая форма воспаления головного мозга с большой вероятностью летального исхода. Однако пациент имеет высокие шансы полного восстановления при правильно выбранной терапии.
Причины развития
Энцефалит развивается в результате воспаления, вызванного инфекцией различной природы. Также заболевание может быть спровоцировано отравлением организма токсическими веществами. Энцефалит диагностируется в редких случаях. Основная причина развития – вирусные инфекции, поражающие головной мозг. В 37-50% случаев они имеют невыясненную этиологию.
NMDA-рецепторы – это скопление нейронных окончаний, без которых невозможно проведение нервных импульсов, и как следствие – запоминание информации. Эти узелки также участвуют в механизме формирования боли и других процессах мозговой деятельности.
Значительную долю поражений мозга занимают аутоиммунные энцефалиты (о них мы рассказывали ранее). При таких состояниях организм вырабатывает антитела, нападающие на свои нервные клетки. Аномальные изменения мозга приводят к потере памяти, психотическим расстройствам и нарушениям поведения.
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит влияет на различные области мозга. Воспаление локализуется в мозжечке или корковых структурах. Для каждого типа заболевания характерны определенные клинические проявления, симптомы и методы терапии.
В медицинской литературе насчитывается больше 500 описанных историй болезни пациентов с установленным анти-NMDA-рецепторным энцефалитом.
Это состояние распространено среди пациентов в возрасте 21-35 лет, среди которых 20% мужчин и 80% женщин.
В 4,2% от всех видов болезни неизвестного происхождения патологические процессы развиваются на фоне ветрянкового, герпетического и энтеровирусного энцефалита.
У половины взрослых пациентов причиной патологических изменений является тератома яичника – опухоль с нетипичными для данной ткани клетками.
Антитела начинают бороться с чужеродным новообразованием слишком интенсивно, что приводит к их распространению на другие области. Лечение проводят хирургическим путем – удаляют матку с придатками или яичники.
Снизить количество антител помогает иммуносупрессия (подавление иммунитета). Однако даже при успешном лечении могут появляться рецидивы.
Роль аутоиммунных антител
Антирецепторные антитела имеют важную роль в процессе развития болезни:
- Антитела к NMDA-рецепторам обнаруживались после исследования больного в острой фазе заболевания. При снижении количества антител наблюдалась регрессия симптомов и выздоровление.
- Такие медикаментозные средства, как Фенклидин и Кеиамин вызывают проявления, похожие на клиническую картину энцефалита.
- Нередко у пациентов с таким диагнозом возникает центральная гиповентиляция – нарушение автономного контроля дыхания. Основной целью атаки для антител являются нервные клетки переднего мозга, который и повреждается при энцефалите. В результате у человека появляются аномалии работы дыхательной системы.
- Гиперкинезы – непроизвольные движения, никак не связаны с эпилептическими припадками. Это легко доказать, используя для устранения симптома седативные препараты – при энцефалите они оказываются неэффективными.
- Вирусная инфекция может послужить провоцирующим фактором болезни, но не является ее причиной. По результатам исследования крови и ликвора, а также биопсии мозговой ткани вирусные маркеры не были обнаружены.
Обобщая эти данные, можно утверждать, что ведущая роль в механизме прогрессирования анти-NMDA-рецепторного поражения мозга отводится аутоиммунной агрессии.
Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита
Клинические признаки энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам установлены на основе исследований больных с выясненной этиологией болезни. По результатам обследований установлены следующие стадии патологического процесса:
При появлении первых симптомов важно пройти обследование – ранее выявление болезни позволит полностью выздороветь без последствий и осложнений.
Диагностика
При диагностике описываемого поражения мозга специалист предполагает определенный тип заболевания. Типичным пациентом является молодая женщина с признаками эмоционального дистресса и нарушениями познавательной сферы.
К заболеваниям, которые рассматриваются наряду с энцефалитом, относят:
- эпилепсию;
- метаболические (связанные с обменов веществ) и токсические нарушения работы мозга;
- очаговые повреждения мозга.
Энцефалит является измененным состоянием психики, при котором имеется хотя бы один из таких признаков – лихорадка, судороги, изменения на ЭЭГ (электроэнцефалография) и МРТ.
При наличии вероятности энцефалита пациенту назначают люмбальную пункцию (забор спинномозговой жидкости через поясничный прокол), контрастное МРТ (с введением контрастного вещества в кровь), анализ крови.
При тяжелом состоянии мокроту, ликвор и сыворотку больного исследуют на наличие вируса герпеса 1 типа (ВПГ-1), микоплазм (одноклеточных бактерий) и респираторных вирусов.
Врач уделяет внимание затянувшемуся герпетическому энцефалиту, поскольку существует множество данных о том, что он приводит к энцефалиту.
Пациентов с таким диагнозом при помощи противовирусной терапии лечить не получается, необходимо добавлять в курс иммуномодуляторы (препараты, повышающие защитные свойства организма).
Особенности дифференциальной диагностики:
Окончательный диагноз врач ставит при нахождении антител к NMDA-рецепторам. При этом мозговая ткань по результатам биопсии оказывается нормальной. У некоторых пациентов (15%) антитела можно обнаружить лишь в спинномозговой жидкости. Затем проводят МРТ или УЗИ таза, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) или КТ (компьютерная томография) всего организма.
Принципы лечения
При обращении родственников пациента в медицинское учреждение у последнего диагностируется первичное психиатрическое расстройство (биполярное расстройство или острый психоз). В таких случаях дают нейролептики, которые могут усложнить ситуацию и вызывать двигательные расстройства – неестественные повороты туловищем, непроизвольные движения ногами и руками.
Повышенная импульсивность и частая смена эмоционального фона дополняется такими симптомами как бессонница, галлюцинации, саморазрушающее поведение. Человек не контролирует свои действия, поэтому за ним требуется постоянное наблюдение.
Больные чаще всего не способны глотать лекарства, поэтому им вводят растворы внутривенно или внутримышечно. Препараты могут доставляться в организм посредством назогастрального зонда – вводится в нос и закрепляется. Применяемые медикаменты:
- психостимуляторы – устраняют импульсивность и гиперактивность;
- эмоциональные перепады регулируются номотимиками и бензодиазепинами;
- Галоперидол – устраняет симптомы психоза, назначают с осторожностью – он может спровоцировать усиление двигательных расстройств;
- Квентиапин – снимает возбуждение и нормализует сон.
При чрезмерном речевом и двигательном возбуждении вводят внутривенно по 2 мг Лоразепама через равные промежутки времени. Суточная дозировка препарата составляет 20-30 мг.
В тяжелых случаях поведение человека меняется на ареактивное – отсутствует речь, возникает лихорадочное состояние. Несмотря на малоподвижность конечностей больного их без труда можно сгибать и разгибать, в мышцах не чувствуется сильного напряжения. Человек при этом выполняет стереотипные движения. Лечение этого осложнения проводится средствами электросудорожной терапии (ЭТС).
ЭСТ в течение 2-4 недель (7-8 сеансов) обеспечивает снижение симптомов анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Метод эффективен у множества пациентов с нарушениями сознания и различными расстройствами двигательной сферы.
При обнаружении опухоли долгосрочный прогноз улучшается. Это объясняется тем, что новообразование можно устранить хирургически, в результате чего исчезнет источник антител. При ранней диагностике и использовании агрессивных терапевтических методов состояние человека улучшается.
Поскольку многие больные сначала поступают в психиатрическое отделение, важно, чтобы специалист не исключал вероятность развития психоза как следствия анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Особенно это касается тех случаев, когда у больного отсутствует прошлая нейропсихиатрическая история.
Особенности лечения:
В 2017 году немецкие ученые из Университетской клиники Шарите сделали открытие, позволяющее успешнее лечить энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам.
В исследованиях, помимо стандартной терапии, пациентам давали новое вещество бортезомиб, применяемое при миеломной болезни.
В результате приема нового лекарства состояние участников эксперимента значительно улучшилось. Эксперимент проводится на тяжелых больных.
Последствия
Последствия перенесенного анти-NMDA-рецепторного энцефалита отражаются на состоянии познавательной сферы. В ряде случаев в период реабилитации придется заново учиться ходить и владеть своим телом. Иногда больные непроизвольно совершают движения руками.
К опасным последствиям относят потерю чувствительности определенных рецепторов (голода, жажды). Больной может подолгу не есть и не пить, что повышает риск ухудшения его состояния. Потеря чувствительности кожи грозит ожогами и различными травмами.
Память пациента ухудшается. Некоторые люди не помнят событий, случившихся раньше, чем неделю назад. Во время реабилитации и после выздоровления больному приходится принимать большой объем медикаментов.
К осложнениям относят прогрессирующую деменцию (слабоумие). Однако она развивается не во всех случаях.
Около 50% больных выздоравливают полностью. Треть пациентов имеет незначительные остаточные явления. По статистическим данным 10% случаев болезни оканчиваются летально. При нахождении опухоли на начальном этапе развития функции организма восстанавливаются полностью. Шанс на благоприятный исход увеличивается, если обратиться к врачу при первых симптома.
Культура и общество
Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита легли в основу многих художественных произведений о вселении демонов в человека. Поскольку клинические проявления болезни довольно разнообразны, ее долго не могли выделить в отдельную группу патологий.
Известный репортер из Нью-Йорка Сюзанно Кахалан издала книгу «Мозг в огне: мой месяц безумия». Впоследствии произведение стало бестселлером. Журналистка рассказывает о том, как долго не могли определить ее заболевание, и каким образом проходило лечение с реабилитацией. Стоимость медицинских процедур составила 1 млн. долларов.
Lineman Amobi Okoye, защитник команды по американскому футболу Dallas Cowboys, лечился от энцефалита 17 месяцев, включая 3 месяца комы, вызванной врачами для поддержания стабильного состояния. После выздоровления футболист вновь вернулся к профессиональному спорту.
Анти nmda рецепторный энцефалит: симптомы, диагностика и лечение
Энцефалит, связанный с аутоагрессией иммунной системы, не полностью изучен. Это тяжелое заболевание – воспаления самого вещества головного мозга. Доказано, что его развитие связано с выработкой в организме антител к рецепторам собственных нервных клеток (нейронов), расположенных в разных отделах головного мозга.
Причины заболевания
Первые случаи этого вида энцефалита были выявлены у женщин с опухолями яичника. Потому и расценивался энцефалит, как паранеопластический, то есть развивающийся при злокачественной опухоли.
И действительно, во многих случаях энцефалит предшествует раковой опухоли (иногда на несколько месяцев и даже лет), а часто развивается уже на фоне злокачественного заболевания.
Ученым удалось установить уже почти 30 антигенов, связанных с развитием злокачественных процессов в организме и ассоциированных с поражением нервных клеток. Злокачественная опухоль выявляется у 60% пациентов с клиническими проявлениями энцефалита.
Но в некоторых случаях неопластический процесс не обнаруживается, а энцефалит в результате сбоя в иммунной системе развивается по непонятной причине. И что побуждает иммунную систему продуцировать антитела против собственных нервных клеток ЦНС, пока не ясно.
Типичные проявления энцефалита у пациентов детского возраста во многих случаях не связаны с какой-либо опухолью. Антитела у абсолютно здоровых деток разного возраста вырабатываются спонтанно и тоже связываются с NMDA-рецепторами нервных клеток головного мозга.
Блокируя эти рецепторы, антитела приводят к медленному развитию нарушений психики, двигательным расстройствам и приступам судорог.
Эти данные подтверждают, что многие механизмы, приводящие к аутоагрессии и синтезу антител к NMDA-рецепторам клеток головного мозга, к нейроиммунному конфликту, не изучены.
Эпидемиология
Болеют в основном женщины, у мужчин этот вид энцефалита развивается в единичных случаях. Болезнь развивается в молодости, средний возраст пациентов около 25 лет.
Около 40% заболевших – подростки до 18 лет. Отмечено, что у пациентов мужского пола и в более молодом возрасте энцефалит развивается чаще без злокачественного новообразования.
Роль аутоиммунных антител
Значение антирецепторных антител в развитии энцефалита неопровержимо доказывают такие данные:
Можно подтвердить ведущую роль аутоиммунной агрессии в механизме развития анти-NMDA-рецепторного энцефалита.
Клинические симптомы
- Заболевание развивается медленно в любом возрасте пациента.
- В его развитии выделяют несколько стадий.
- Проявляются не у всех пациентов (у 86% больных), продолжается этот период около 5 дней.
Продромальная стадия характеризуется неспецифическими проявлениями, напоминающими симптомы ОРВИ:
- головная боль;
- повышение температуры;
- слабость.
Проявляется психопатологическими поведенческими расстройствами, что побуждает родственников пациентов обращаться за помощью к психиатру. Но даже врачу заподозрить в этом периоде болезни органическое поражение головного мозга сложно.
Характерными симптомами являются:
- минимизация эмоциональных проявлений (пациенты апатичны, замыкаются в себе, нередко отмечается депрессия);
- снижение конгитивных навыков – способности переработать поступающую извне информацию: нарушается кратковременная память, умение пользоваться телефоном и другими приборами и т.д.;
- шизофреноподобные симптомы: бред, галлюцинации (слуховые и зрительные), компульсивное поведение (повторяющиеся навязчивые действия в результате непреодолимого желания), снижение критической оценки своего состояния;
- расстройства памяти (амнезии) и речи отмечаются более редко;
- нарушение сна.
Продолжительность этой стадии около 2 недель. О прогрессе болезни свидетельствуют приступы судорог.
Проявляется нарушением сознания, напоминающим кататонию (двигательные нарушения в виде ступора или возбуждения). При этом пациенты в стадии возбуждения автоматически повторяют чужие слова и фразы, совершают размашистые движения, отличаются дурашливостью, беспричинно смеются.
Нередко отмечается:
- мутизм (пациент не вступает в контакт, не отвечает на вопросы и не выполняет просьбы и команды);
- акинезия (невозможность активных, произвольных движений);
- атетоидные движения (вычурные движения конечностей или пальцев, часто повторяющиеся сгибания-разгибания, неестественные позы и др.);
- каталептические симптомы (снижение чувствительности к стимулам извне);
- парадоксальные феномены (например, отсутствует реакция на болевой раздражитель).
Проявляется постепенным развитием гиперкинезов. Гиперкинезы могут иметь разную локализацию и скорость, схожесть с психогенными реакциями.
Это могут быть:
- оролингвальные дискинезии (продолжительные жевательные движения, облизывание губ, нарушение открывания рта, чрезмерное сжимание зубов);
- движения конечностями и пальцами;
- отведение или сведение глазных яблок и др.
В этой стадии отмечаются признаки вегетативных нарушений в виде учащения или урежения пульса, колебаний артериального давления, повышения температуры, усиленной потливости. Особую опасность представляют дыхательные расстройства, требующие иногда реанимационных мероприятий. Гиповентиляция и нарушения гемодинамики развиваются у всех пациентов.
Обратное развитие проявлений происходит в течение 2 месяцев, но гиперкинезы могут регрессировать и более 6 месяцев, и быть устойчивыми к проводимой терапии. Наряду с устранением гиперкинезов, улучшается психосоматический статус пациента. Для всех пациентов характерна стойкая амнезия о состоянии.
Диагностика
При наличии клинических проявлений, характерных для энцефалита, могут использоваться для подтверждения аутоиммунного характера заболевания лабораторные и аппаратные методы диагностики.
К лабораторным методам относятся:
Аппаратные методы диагностики:
При клинических проявлениях анти-NMDA-рецепторного энцефалита должно обязательно проводиться максимально возможное обследование для выявления онкопатологии любых органов и систем, включая детей. Онкологический скрининг является важным компонентом диагностического алгоритма при таком энцефалите.
Лечение
Лечение пациентов должно проводиться в условиях реанимационного блока с учетом вероятности развития нарушений гемодинамики и дыхательных расстройств. Комплексное лечение должно включать патогенетическую и симптоматическую терапию.
В качестве патогенетической терапии проводится лечение противовирусными препаратами (Ацикловир) до получения результатов исследования, исключающих вирусную природу энцефалита.
Очень важно как можно раньше провести обследование в плане онкологического мониторинга: чем раньше будет проведено радикальное лечение онкологического заболевания, тем легче и быстрее можно будет справиться с лечением энцефалита.
Для подавления синтеза специфических антител применяются:
- кортикостероидные препараты (Метилпреднизолон);
- иммуноглобулины (для внутривенного введения);
- моноклональные антитела (Ритуксимаб);
- плазмаферез (очищение крови от вредных веществ с помощью пропускания ее через специальные фильтры);
- цитостатики (Азатиоприн, Циклофосфамид) в редких случаях.
В качестве симптоматического лечения применяются:
- противосудорожные средства (Фенобарбитал, Клобазам, Фенитоин, Клоназепам и др.) при развитии судорожных припадков;
- при дискинезиях назначаются нейролептики и дополнительно Мидазолам, Пропофол.
Исходы болезни
Средняя длительность стационарного лечения 2,5 мес. Из остаточных психоневрологических проявлений после выписки у каждого пятого пациента отмечаются нарушения сна, у 85% могут быть симптомы дисфункции лобной доли:
- импульсивность;
- несдержанность;
- затруднения планирования;
- ослабление внимания и др.
Согласно статистическим данным, полное излечение взрослых пациентов наступает в 47% случаев. С легкими, но постоянными остаточными изменениями заканчивается лечение в 28% пациентов. У 18% больных остаются более тяжелые проявления. В 7% случаев отмечен летальный исход.
Паранеопластический энцефалит связан с образованием в организме антител к NMDA-рецепторам нервных клеток головного мозга. Психопатологические нарушения часто приводят к госпитализации больных в психиатрическую больницу.
Чем быстрее будет заподозрен паранеопластический энцефалит и поставлен правильный диагноз, проведено обследование по выявлению онкопатологии и радикальное лечение ее в случае выявления, тем эффективнее будет проведенное лечение пациента и больше шансов на выздоровление.
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит – эпидемиология, симптомы, диагностика
Анти-N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторный энцефалит впервые описан в 2005 году у четырех женщин с тератомами яичников, у которых обнаружили также психические отклонения, ухудшение памяти, изменения сознания и центральную гиповентиляцию.
Через 2 года обнаружили высокие концентрации ассоциированного антигена в нейронах гиппокампа, которые идентифицировали как NMDA-рецепторы.
Это расстройство является вариантом лимбического энцефалита, который обычно наблюдается у молодых женщин с паранеопластическими тератомами, вместе с тем в литературе имеются упоминания и о поражении мужчин в возрасте от 1 до 90 лет без отягощенного онкологического анамнеза.
Инициальными проявлениями заболевания являются преимущественно психиатрические – возбуждение, паранойя, галлюцинации и агрессия, впоследствии развиваются дискинезии, судорожные припадки, вегетативная нестабильность, нарушение сознания, кататония и центральная гиповентизация, что требует респираторной поддержки в условиях отделения интенсивной терапии. Несмотря на риск летального исхода, по крайней мере в 80% имеется выраженное улучшение неврологических проявлений после удаления опухоли и иммунотерапии.
С момента открытия об анти-NMDA-рецепторном энцефалите опубликовано более 300 статей, большинство которых сосредоточены на нейропсихиатрических проявлениях этого расстройства, паранеопластических аспектах, иммунотерапии и долгосрочном прогнозе.
Эпидемиология анти-NMDA-рецепторного энцефалита
Энцефалит остается относительно редким состоянием, частой его идентифицированной причиной являются вирусные инфекции. Примерно 37-50% случаев имеют неизвестную этиологию.
После разработки диагностических методов констатации наличия антител к NMDA-рецепторам некоторые виды энцефалитов с неясными причинами были признаны аутоиммунным процессом. В современной медицинской литературе описано более 500 пациентов.
Согласно выводам Калифорнийского проекта по энцефалитам (CEP), у лиц в возрасте около 30 лет анти-NMDA-рецепторный энцефалит является наиболее распространенным состоянием.
В интервале 3,5 года в 32 случаях из 761 (4,2%) больных энцефалитом неизвестного происхождения обнаруживали этот вариант, за ним шли энтеровирусные, герпетический, ветрянковый энцефалит и энцефалит, вызванный вирусом Западного Нила.
В исследовании энцефалита, выполненном в Англии, обнаружен практически тождественный процент (4,4%) людей с острым воспалением головного мозга и повышенным титром к NMDA-рецепторам. Когда рассматривались все случаи энцефалита у лиц в возрасте от 0 до 87 лет, то наиболее частыми из них были герпетический и острый рассеянный энцефаломиелит, за ними шел анти-NMDA-рецепторный энцефалит.
Средний возраст начала симптомов этого заболевания – 21 год, хотя в литературе описаны случаи начала первых проявлений от 8 месяцев до 85 лет. Антитела к упомянутым рецепторам идентифицированы и у мужчин, хотя, однако, 80% пациентов – женщины.
У последних большинство сопутствующих опухолей обнаруживается в возрасте 12-45 лет. Выявление терато- или других новообразований менее вероятно у подростков перед половым созреванием.
Мужской пол ассоциировался со случаями в молодом и старшем возрасте.
Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита
Заболевание обычно начинается с продромальных гриппоподобных симптомов – тошноты, рвоты, лихорадки, головной боли и общей слабости, после чего развиваются нейропсихиатрические признаки.
В течение первого месяца болезни почти у 90% пациентов возникают, по крайней мере, 4 из 8 характерных признаков: поведенческие / когнитивные нарушения, расстройства памяти, расстройства речи, судорожные припадки, двигательные расстройства, потеря сознания, вегетативные симптомы, гиповентиляция. Эволюционно симптоматику можно классифицировать на раннюю и позднюю стадии.
Симптомы ранней стадии анти-NMDA-рецепторного энцефалита обычно начинаются в интервале до 2 недель от продромального периода.
Типичными признаками являются когнитивные (дезориентация, амнезия), психиатрические (паранойя, галлюцинации, возбуждение, агрессия, депрессия, тревожность и саморазрушающее поведение) и судорожные припадки (обычно генерализованные или сложные парциальные).
Начало только из изолированных психиатрических проявлений нетипично, однако примерно 77% случаев изначально являются консультированными психиатрами, которые часто ставят диагноз недавно возникшей шизофрении или биполярного расстройства.
Эти медицинские специалисты имеют основание подозревать энцефалитический процесс у больного с внезапным развитием психиатрических симптомов, резистентных к нейролептикам. Такие острые поведенческие нарушения могут сначала сопровождаться колебанием уровня внимания и проблемами с памятью (например, делирием) в контексте незначительных неврологических симптомов (например, непроизвольных движений мимических мышц).
Клиническая картина анти-NMDA-рецепторного энцефалита несколько отличается у детей (в возрасте до 12 лет) по сравнению с подростками и взрослыми. Частыми (и одновременно инициальными) признаками заболевания являются поведенческие нарушения и судорожные припадки.
Хотя последние могут проявляться и рецидивировать на любом этапе болезни, их интенсивность и частота уменьшаются со временем. В отличие от взрослых больных, у большого процента детей также имеются двигательные расстройства (орофациальная дискинезия, хореоатетоз).
У подростков и взрослых анти-NMDA-рецепторный энцефалит сначала преимущественно начинается с быстро нарастающих поведенческих и психиатрических проблем – галлюцинаций, паранойи, возбуждения.
Важно осуществление адекватной дифференциальной диагностики между комплексными парциальными судорогами и экстрапирамидными феноменами, поскольку они часто имеют довольно похожую клинику.
Часто судорожные припадки относительно краткосрочные (до нескольких минут), тогда как двигательные расстройства существуют достаточно долго, а никогда – непрерывно. Кроме того, первые иногда развиваются во сне, что нетипично для других. ЭЭГ, включая ЭЭГ-мониторинг, может быть ценным инструментом в различении некоторых атипичных случаев, что влияет на терапевтическую стратегию.
Поздние симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита характеризуются пониженной реактивностью и сознанием, нарушениями сна, гиповентиляцией, вегетативной дисфункцией и в некоторых случаях – кататонией. Расстройства памяти и гиповентиляция центрального генеза чаще выявляются у взрослых. Состояние больных может колебаться между ареактивностью, типичной для кататонии, и возбуждением.
Патологические движения, включающие дискинезии, хореаоатетоз, дистонии и непроизвольные сокращения глазных яблок, наблюдаются очень часто и могут перекрываться с некоторыми признаками кататонии.
Принимая во внимание гипотезу о пониженной активности NMDA-рецепторов при шизофрении, а также тот факт, что следствием кататонии является дисрегуляция на уровне у-аминомасляной кислоты (ГАМК), неудивительно, что моторные компоненты шизофренической кататонии напоминают двигательные расстройства при анти-NMDA-рецепторном энцефалите.
Его запоздалое лечение, сопровождающееся прогрессированием аутоиммунного процесса, только способствует ухудшению вышеупомянутых двигательных расстройств, которые в некоторых случаях доходят до стадии классической кататонии.
Другое проявление поздней стадии – вегетативная нестабильность – может приводить к гипер- или гипотензии, бради- или тахикардии, гипертермии, гиперсаливации и недержанию мочи.
Вследствие наличия колебаний частоты пульса между брадикардией и тахикардией некоторым таким больным вживляют временный сердечный водитель ритма.
Наличие вегетативной недостаточности в контексте кататонии дает основания полагать о злокачественной кататонии, что влияет на уровень и качество ухода за этими больными.
Диагностика и дифференциальная диагностика анти-NMDA-рецепторного энцефалита
При дифференциальной диагностике анти-NMDA-рецепторного энцефалита предполагают определенный тип болезни. Типичный больной с данным энцефалитом – молодая женщина с обремененным анамнезом, у которой остро начинается эмоциональный дистресс и когнитивные нарушения.
Список заболеваний, которые рассматривают, включать острый психоз, височную эпилепсию, токсические и метаболические нарушения (включая медикаментозные), очаговые поражения головного мозга и энцефалиты (как вирусные, так и аутоиммунные).
Энцефалит обозначают как измененное психическое состояние у госпитализированного пациента с сохраненным иммунитетом старше 6 месяцев, который имеет по крайней мере одно из ниженазванного: очаговые неврологические признаки, судороги, лихорадку, плеоцитоз в ликворе, изменения на МРТ и ЭЭГ.
Если присутствует вероятность энцефалита, выполняют несколько важных исследований. Быстрая инициация лечения важна для оптимизации прогноза.
Таким больным обязательно выполняют люмбальную функцию по определению вирусной или аутоиммунной природы заболевания, ЭЭГ и МРТ (включая контрастную нейровизуализацию).
Хотя такие маркеры воспаления сыворотки крови, как С-реактивный белок или СОЭ, являются неспецифическими показателями, они остаются вспомогательными в первичной дифференциации.
Если пациент имеет отягощенный медицинский анамнез, то сыворотку, ликвор и мокроту оценивают по вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), респираторным вирусам и микоплазмам.
Особое внимание уделяют рецидивирующим или пролонгированным атипичным формам герпетического энцефалита, поскольку в последнее время появилось достаточно данных, которые свидетельствуют, что ВПГ может быть триггерным индуктором противосинаптических аутоиммунных реакций, которые у определенного процента пациентов собственно и приводят к анти-NMDA-рецепторному энцефалиту. В этом аспекте особенно тщательно изучали энцефалит, вызванный ВПГ, поскольку у некоторых пациентов детского возраста он сопровождался хореоатетозом. Такие пациенты оказались отрицательными по этому вирусу по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ликвором, но положительными по антителам к NMDA-рецепторам и не отреагировали на противовирусную терапию, только на иммуномодулирующую.
Оценку по арбовирусам рассматривают у больных, которых укусил москит или клещ в зонах теплого климата. Плеоцитоз, глюкоза, белок и олигоклональные полосы ликвора (имеющиеся в 25-60% случаев) обеспечивают дополнительные доказательства аутоиммунного процесса, что способствует сужению диапазона диагностического поиска.
На ранней (корковой) стадии этого заболевания в ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз и минимальные олигоклональные полосы, на поздней стадии плеоцитоз исчезает, а олигоклональные полосы становятся выраженными.
По сравнению с вирусными нейроинфекциями, при анти-NMDA-рецепторном энцефалите в спинномозговой жидкости может проявляться нормальный уровень глюкозы, умеренный плеоцитоз и достоверно малое содержание белка.
Есть очень много общих симптомов, типичных для вирусного и анти-NMDA-рецепторного энцефалита, поэтому эти два состояния различить довольно трудно.
Однако, например, сильная головная боль и лихорадка типичны для инфицирования вирусом ветрянки или Западного Нила, тогда как судорожные припадки, двигательные расстройства, нарушение речи, вегетативная дисфункция, галлюцинации и психотические симптомы – для аутоиммунного варианта заболевания.
В последнем случае врачи особенно внимательны при наличии судом, не сопровождающихся лихорадкой. Другие причины аутоиммунных опосредованных поражений головного мозга – системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, синдром Шегрена, энцефалопатия Хашимото, системный ангиит.
МРТ недостаточно чувствительна для выявления анти-NMDA-рецепторного энцефалита, поскольку демонстрирует патологические изменения лишь у трети пациентов. При контрастировании обнаруживают незначительное усиление сигнала от коры больших полушарий и мозжечка, гиппокампа, лобно-базальных и островковых участков, а также ствола мозга.
Описанные изменения мимолетные и напоминают демиелинизацию. Диффузно-тензорная нейровизуализация, вероятно, оказывает выраженный дефект непрерывности белого вещества, которого не видно на стандартной МРТ. Функциональная МРТ демонстрирует снижение связанности между гиппокампом и другими церебральными образованиями в состоянии покоя.
Засвидетельствовано, что ЭЭГ является анормальной примерно в 90% случаев заболевания и вообще демонстрирует неспецифическое генерализованное замедление активности головного мозга. Однако примерно у 30% больных обнаружен уникальный ЭЭГ-паттерн – крайний дельта-ритм с активностью 1-3 Гц, на которую наслаивалась активность 20-30 Гц, что напоминало бета-дельта-комплексы у недоношенных детей.
Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении антител к NMDA-рецепторам в крови или ликворе. Биопсия мозга в целом демонстрирует нормальную ткань или неспецифические воспалительные изменения, ее следует избегать.
У некоторых больных, которым выполняли эту процедуру, в биоптате обнаруживали неспецифическую диффузную паренхиматозную инфильтрацию Т-лимфоцитами и периваскулярные скопления В-лимфоцитов. Среди лиц, которым выполняли иммунологические обследования, в 15% антитела были обнаружены только в спинномозговой жидкости.
Их титры выше у больных с опухолями. Энцефалит у лиц без идентифицированных опухолей может быть связан с микроскопическими зачаточном-клеточными тератомами, которые невозможно визуализировать методами современной диагностики. При обнаружении антител дальнейшая нейровизуализация обычно нацелена на выявление аномалий.
С этой целью используют УЗИ или МРТ органов таза, а также, по возможности, – КТ или ПЭТ всего тела.
medlibera.ru
Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики [14, 22, 39, 43]. Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [34]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [5, 21, 34, 39, 43]. Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина [34, 35, 43], а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств [5].
Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [13, 29].
У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [40]. Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [1].
При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга [14, 43].
Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов [9, 10]. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу [9]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.
Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен.
Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:
- 1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;
- 2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;
- 3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов [7].
Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) [5, 9].
Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [21, 43].
К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [43].
Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).
Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии [5, 43] В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра [3, 31, 30]. Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС [7, 8, 41], так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений [9], а также общими принципами терапии. Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями [6, 37, 38]. Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции [3, 5]. Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных [5], в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).
В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода [16]. Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики [15, 23].
Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников [16]. В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов [26].
Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора [17, 18, 20].
В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [42, 46]. Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона.
Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин [25, 44]. Имеется положительный опыт применения ЭСТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].
Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.
Анамнез. Наследственность психопатологией не отягощена. Беременность и роды у матери больной протекали без патологии. Родилась в срок. Старшая из 2-х детей. Имеет младшую сестру. Ранее развитие правильное. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной. Переболела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений.
В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Окончила 9 классов общеобразовательной средней школы, затем педагогический колледж и педагогический институт. В возрасте 22 лет вышла замуж. Проживала с мужем, от брака ребенок 3-х лет, отношения в семье хорошие. Работает в школе учителем младших классов. Вредных привычек не имеет.
Со слов мужа, психическое состояние больной впервые изменилось с начала июня 2015 года. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной. Постоянно переспрашивала близких: «покормила ли она ребенка?», «сходила ли в туалет», говорила, что у нее как будто «голова находиться отдельно от тела», временами неожиданно падала на пол, но сразу вставала. 16.06.
2015 обратилась для обследования в ФГНБНУ Национального центра неврологии. На МРТ головного мозга выявлены признаки участка глиоза в правой теменной доле (8 мм–13 мм–18 мм), которые необходимо дифференцировать с ишемическим и демиелинизирующем или объемным процессом. Данных за наличие аневризм, артериовенозных мальформаций на изученных уровнях не получено.
Вечером этого же дня стала тревожной,беспокойной, растерянной, спрашивала «что происходит вокруг?». Отмечался подъем систолического АД до 180 мм.рт.ст. Ночью была беспокойной. На следующий день стала высказывать нелепые идеи, считала, что ее «укусил клещ», что она беременна. Утверждала, что у нее в голове звучат песни.
Периодически испытывала страх, тревогу, была обеспокоена тем, что не сможет работать, считала, что у нее «отберут ребенка», говорила «я умру», отмечала, что как будто ею кто-то управляет, движения происходят помимо ее воли. 18.06.2015 г. повторно обратилась в центр неврологии.
На приеме была возбужденной, кричала «где моя мамочка?», разговаривала сама с собой, хаотично размахивала руками, рычала, плевалась. В связи с неадекватным поведением была осмотрена дежурным психиатром и госпитализирована в ПКБ №4 в недобровольном порядке.
Психическое состояние при поступлении
Comments
(0 Comments)