Акушерский паралич, парез дюшена-эрба у детей, как возникает синдром

При параличе человек не может произвольно двигать пораженными частями тела. Возникает такое явление из-за нарушения иннервации определенных мышечных тканей. Одним из таких патологических процессов является акушерский паралич (парез). Его также называют синдром Дюшена Эрба и для него свойственна амиотрофия верхних конечностей вследствие полученной травмы плечевого нервного пучка.

Болезнь обычно проявляется в виде паралича или пареза руки. Встречается такое отклонение, как у взрослых из-за травмы или воздействия инфекции, так и у детей. У новорожденного акушерский паралич руки возникает из-за повреждения плеча, полученного во время родов.

Особенности появления и развития патологического процесса

Впервые увидел такое отклонение известный французский врач Г. Дюшен в конце XIX века. Он описал акушерский парез руки у ребенка, который возник из-за травмы, полученной при рождении. Не прошло и 5 лет, как талантливый немецкий врач В.

Эрб диагностировал паралич Эрба у взрослого человека. Получен он был из-за обычной травмы плевого сплетения. По решению медицинского сообщества болезнь была названа в честь обоих авторов, а именно паралич или парез Эрба Дюшена.

Ведь они в одинаковой мере помогли открыть эту болезнь.

В наше время опытный педиатр сможет предугадать развитие этой патологии, ориентируясь на следующие факторы:

• Неправильное положение плода;
• Крупный вес (свыше 4-4,5 кг);
• Непростые роды с применением специальных инструментов.

Основная причина появление пареза Эрба Дюшена – это чересчур крупный плод. Чаще всего малыш просто не подходит по размерам, поэтому увеличиваются шансы на получение травмы во время родов.

Врачи стараются вытащить застрявшего ребенка наружу, и чтобы упростить потуги матери используют специальные щипцы. Они применяются чтобы ухватить плод за руку, но при любом резком движения рвутся нервные волокна из-за чего и возникает паралич Эрба.

В такой ситуации зачастую проблема касается правой стороны.

Похожие повреждения малыш может получить при кесаревом сечении. В более редких случаях паралич Дюшена и Эрба возникает из-за травмы шеи или спинного мозга полученной при рождении.

В более старшем возрасте патология в основном является следствием травмы, которая чаще всего возникает из-за таких факторов:

• Травма в районе шейного отдела и плечевого сустава;
• Растяжение, полученное из-за резкого запрокидывания руки назад;
• Сильное вытяжение руки вперед;

Нередко врачи наблюдали случаи появления паралича Дюшена и Эрба после пережитой автомобильной аварии. Во время столкновения ремень безопасности удерживает человека на одном месте, но конечности при этом резко отбрасывает.

Токсины и инфекции также могут вызвать патологию, но происходит это явление очень редко. Интоксикация возникает преимущественно из-за запущенного сахарного диабета или отравления различными химическими соединениями. В свою очередь, инфекция поражает нервные волокна при туберкулезе, тифе, малярии, ревматизме и т. д.

Симптомы

По мере развития паралича Дюшена и Эрба постепенно ухудшается иннервация отдельных мышц, а именно плечевой, надостной, двуглавой и дельтовидной. Реже всего страдает подлопаточная мускулатура.

Проявляется болезнь в зависимости от тяжести полученных повреждений. Этот же критерий влияет и на дальнейшее восстановление.

Ведь вернуть нервную проводимость крайне сложно, особенно при получении тяжелой травмы.

У грудничков заболевание проявляется достаточно ярко, поэтому родители без труда заметят возникшие отклонения. Ребенок становится очень беспокойным из-за сильной боли и у него наблюдаются такие признаки паралича:

• Ухудшается тонус мышечной ткани;
• Отсутствие возможности согнуть руку. Конечность постоянно находится в разогнутом положении;
• Ухудшение чувствительности кожного покрова;
• Выворачивание травмированной конечности в другую сторону;
• Слабое дыхание;
• Принятие поврежденной кистью формы кулачка и при этом внутри зажимается большой палец;
• Побледнение и уменьшение температуры травмированной руки.

При параличе Дюшена и Эрба травмированная конечность сильно прижата к телу и несмотря на ослабление ее мышечной ткани кисть и пальцы чаще всего двигаются. Подобные симптомы свойственны как детям, так и взрослым людям.

Для такого патологического процесса характерны определенные последствия даже при своевременном обнаружении проблемы и правильно составленном курсе лечения. У малышей одна конечность может отставать в развитии от другой и то же самое относится к формированию лопатки.

Зачастую у детей, которые пережили акушерский паралич, с возрастом появляется сколиоз. Он затрагивает в основном шейный отдел, но иногда вместе с грудным. Помимо искривления позвоночника, могут наблюдаться признаки ослабления мускулатуры в поврежденной конечности, которые часто остаются на всю жизнь.

Врачи много раз упоминали и о более редком симптоме заболевания, а именно о малозаметном сужении глаза на поврежденной стороне. Такое отклонение встречается нечасто и в основном самостоятельно пропадает после лечения.

Течения болезни

Акушерский паралич постепенно прогрессирует, поэтому рекомендуется начать курс терапии сразу же после обнаружения первых признаков травмы. Для заболевания свойственны такие этапы:

• Острая стадия. Она длится от 4-5 часов до 2-3 дней после получения повреждения. В этот период времени больной не может согнуть руку в локтевом суставе или делает это с трудом. Поврежденное плечо при этом замирает в одном положении, а пальцы на этой же конечности становятся малоактивными;
• Стадия восстановления. Длится она крайне долго и даже при грамотно составленном лечении этот период занимает около 3 лет. За это время отек будет постепенно уменьшаться и по мере возможности будет восстанавливаться кровообращение в поврежденной конечности. Со временем человек постепенно начинает двигать парализованными мышцами, а то в какой степени вернется эта способность зависит от полученных увечий;
• Стадия остаточных явлений. Она свойственна большинству неврологических патологий. У людей, страдавших ранее от паралича Дюшена и Эрба, может наблюдаться остаточная контрактура (стягивание) плеча. Для этого этапа также свойственна деформация лопатки, которая проявляется в виде изменения формы и расположения. Иногда возникают аномальные ротационные (круговые) движения в предплечье и контрактура при сгибании руки в локте. В более редких случаях у больного остаются незначительные трудности при сгибании пальцев и кисти на травмированной конечности.

По статистике больше всего остаточных явлений остается в таких случаях:

• При серьезном разрыве нервного сплетения;
• Из-за интоксикации;
• При инфекционном поражении.

Если проблема коснулась взрослого человека, то полностью восстановить утраченную чувствительность зачастую не представляется возможным. У детей в этом плане ситуация лучше, так как заживление тканей у них происходит значительно быстрее, но есть шанс на то, что одна рука будет короче другой.

Диагностика

Первоначально ребенка необходимо показать педиатру, а в случае со взрослым человеком терапевту, который уже направит к невропатологу. Далее, специалист осмотрит пациента и задаст несколько вопросов, но для постановки точного диагноза потребуется воспользоваться инструментальными методами обследования:

• УЗИ области шеи и плечевого сплетения;
• Электронейромиография;
• Динамометрия;
• Реовазография;
• МРТ;
• Рентгенография;
• Компьютерная миелография;
• УЗДГ сосудов головного и спинного мозга.

Ориентируясь лишь на внешние симптомы, врач сможет поставить диагноз и без дополнительных методов обследования. Однако, для точного дифференцирования патологического процесса, а также для составления прогноза дальнейшего течения болезни они потребуются. Ведь без этих моментов нельзя будет составить эффективный курс терапии.

Курс терапии

От таких патологических процессов невозможно полностью уберечь себя, поэтому из мер профилактики можно выделить лишь избегания травм и выбор профессионального врача для принятия родов. Курс терапии врач подбирает строго индивидуально, так как он преимущественно зависит от тяжести полученных повреждений, а также от возраста пациента.

Когда болезнь находится в острой стадии врачи стараются ограничить движения руки насколько это возможно с помощью специальной шины. Если плечевой сустав смещен в сторону, то в этом случае ее используют 1 год.

Снимать шину разрешается только лишь для выполнения мероприятий, направленных на устранение проблемы и с целью осуществления гигиенических процедур.

В особо тяжелых случаях ограничивать движения поврежденный руки придется на протяжении 2-3 лет.

Несмотря на повреждение, потребуется поддерживать тонус мышечных тканей и для этого необходимо посещать лечебный массаж и выполнять специальные упражнения. Если лечение не приносит результатов, то врач может посоветовать сделать оперативное вмешательство. Обычно оно крайне эффективно, но после него потребуется длительный курс восстановления. Он обычно состоит из таких методов:

• Рефлексотерапия;
• Лечебная физкультура;
• Электростимуляция мышечной ткани верхних конечностей;
• Иглотерапия;
• Массаж.

В курс терапии также должны входить медикаменты с обезболивающим и противовоспалительным эффектом для уменьшения дискомфорта и ускорения регенерации тканей. Улучшить проводимость нервных тканей и общее состояние пациента должны витаминные комплексы. Среди них лучше выбирать препараты с большой концентрацией витаминов из группы В.

Если инфекция является основной причиной повреждения нервных волокон, то потребуется пропить антибиотики. Зачастую их совмещают с мазями, обладающими обезболивающим эффектом.

Прогноз

Продолжительность жизни не уменьшается из-за акушерского паралича, но он часто оставляет после себя определенные последствия.

В целом прогноз достаточно положительный и у малышей улучшение состояния наступает уже через год после начала курса терапии. Примерно в 4 года может возникнуть неприятное последствие, а именно отставание в развитии одной руки от другой.

Исправить ситуацию можно продолжением курса терапии, но иногда помогает лишь оперативное вмешательство.

Операции для малышей до 3 лет обычно малоинвазивные (не требуют сильного вмешательства) и выполняются преимущественно с использованием оптического волокна. Артроскопия в такой ситуации выполняется чаще всего и по статистике она дает отличные результаты фактически во всех случаях.

У взрослого человека болезнь часто оставляет свои следы в виде частичной потери чувствительности в поврежденной конечности. Полное восстановление наблюдается крайне редко.

Акушерский паралич не является смертельный патологическим процессом, но он оставляет свои неприятные последствия. Если не начать лечение сразу же, то избежать их будет фактически невозможно.

Паралич Эрба-Дюшена

Паралич Эрба-Дюшена (проксимальный верхний паралич, акушерский паралич) — это заболевание периферической  нервной системы, возникающее в результате повреждения части нервных волокон плечевого сплетения. Наиболее часто он является следствием родовой травмы, откуда и получил название «акушерского» паралича.

Однако это не единственная причина данного состояния. Основными клиническими проявлениями паралича Эрба-Дюшена являются мышечная слабость в верхних (проксимальных) отделах руки, ограничение движений в плечевом и локтевом суставах, а также нарушение чувствительности. В кисти движения чаще всего сохранены.

Диагностика данного заболевания основывается на характерной клинической картине и ряде дополнительных методов исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз заболевания зависит от его тяжести и полноты лечения.

Обо всем, что связано с параличом Эрба-Дюшена, вы сможете узнать, прочитав эту статью.

Болезнь известна уже более века. В 1872 г. французский невролог Г. Дюшен и независимо от него в 1874 г. немецкий врач В. Эрб описали клиническую картину паралича, связанного с повреждением нервных пучков плечевого сплетения в ходе родовспоможения. С тех пор паралич стал называться параличом Эрба-Дюшена.

Наиболее часто это заболевание встречается как результат травмы верхних отделов плечевого сплетения в акушерской практике.

Согласно статистике, частота возникновения паралича Эрба-Дюшена в настоящее время составляет 1-2 случая на каждую тысячу новорожденных.

Несмотря на то, что акушерские техники совершенствуются и уровень медицинской помощи при родах стал намного выше, чем в прошлом столетии, полностью исключить возникновение паралича Эрба-Дюшена пока не удалось.

• 1 Причины
• 2 Симптомы
• 3 Диагностика
• 4 Лечение
• 5 Прогноз

Причины

Наиболее частой причиной возникновения паралича Эрба-Дюшена является травма верхнего ствола плечевого сплетения на шее при родовспоможении.

Дело в том, иногда в процессе родов акушеру приходится применять дополнительные манипуляции, чтобы помочь ребенку родиться (тем самым спасая ему жизнь): поворот на ножку, тракции за ручку, высвобождение плечика, тракции за таз.

Хотелось бы акцентировать внимание, что подобные действия осуществляются только при необходимости, когда ребенок не в состоянии родиться самостоятельно, а о кесаревом сечении говорить уже поздно. Во время таких манипуляций возможны:

• чрезмерное растяжение верхнего ствола плечевого сплетения, надрывы и даже разрывы его пучков (повреждаются корешки С5-С6 шейных сегментов);
• травматизация лестничных мышц и рядом расположенных фасций на шее (где проходят нервные стволы);
• небольшие кровотечения в зоне расположения плечевого сплетения и лестничных мышц.

Непосредственное повреждение нервных волокон изначально сопровождается нарушением нервной проводимости и появлением симптомов заболевания, а травма мышц и кровотечения после уменьшения отека и рассасывания гематомы оставляют после себя рубцовые изменения, которые могут сдавливать нервные стволы, тем самым нарушая нервную проводимость и также создавая картину паралича Эрба-Дюшена.

Помимо травм во время родов, верхний пучок плечевого сплетения может повреждаться при:

• падении на вытянутую руку;
• резкой тракции (рывок) за руку;
• сильном ударе сверху по плечу;
• ушибе плечевого сустава и области шеи;
• огнестрельном или ножевом ранении в области плечевого сплетения.

Описанные ситуации, конечно, намного реже становятся причиной паралича Эрба-Дюшена по сравнению с акушерскими проблемами.

Симптомы

Верхний пучок плечевого сплетения является источником нервных волокон для таких нервов, как мышечно-кожный, подмышечный и частично лучевой. При параличе Эрба-Дюшена нарушается функция мышц, которые контролируются этими нервами (дельтовидная, плечевая, плечелучевая, двуглавая мышца плеча), и утрачивается чувствительность в зоне их иннервации. Это сопровождается следующими симптомами:

• невозможностью активно (то есть самостоятельно) согнуть руку в локтевом суставе (пассивное сгибание при этом не ограничено. Пассивное означает «с чьей-то помощью»);
• невозможностью поднять руку до горизонтального уровня вперед, отвести ее в сторону, то есть ограничением движений в плечевом суставе. В результате рука все время «висит»;
• невозможностью повернуть пораженную руку наружу, в результате чего рука оказывается приведенной в туловищу таким образом, что ладонь как бы отворачивается от туловища и смотрит в сторону и назад ;
• ослаблено тыльное разгибание кисти, поэтому ладонь в свободном состоянии находится в положении ладонного сгибания (за счет превалирующего тонуса мышц-сгибателей);
• ослаблено разгибание пальцев;
• нарушена чувствительность по боковой поверхности руки (наружная поверхность плеча и предплечья);
• не вызывается сгибательно-локтевой рефлекс;
• у детей не вызывается также хватательный и ладонно-ротовой рефлексы (у взрослых они в норме отсутствуют);
• тонус мышц на пораженной конечности снижен;
• кожа на ощупь более холодная и бледная по сравнению со здоровой конечностью;
• болезненно надавливание в точке Эрба. Точка расположена над ключицей снаружи от места прикрепления кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцы.

Если новорожденного ребенка держать горизонтально на руках, то пораженная конечность будет свисать (как в положении на животе, так и в положении на спине).

Степень выраженности описанных выше симптомов зависит от того, насколько сильно повреждены нервные волокна. Если произошел полный разрыв пучков, то движения будут отсутствовать полностью, а если надрыв был частичным, то движения будут ограничены по объему и по силе.

В клиническом периоде паралича Эрба-Дюшена различают три стадии:

• острую;
• восстановительную;
• период остаточных явлений.

Острая стадия длится первый месяц с момента возникновения паралича, восстановительная — до года (по некоторым данным до трех лет), а затем наступает период остаточных явлений, который длится всю оставшуюся жизнь. Очень важно предпринимать меры по лечению паралича Эрба-Дюшена в острую и восстановительную стадию, поскольку в периоде остаточных явлений радикальных перемен в улучшении состояния ждать не приходится.

К концу восстановительного периода и в периоде остаточных явлений при плохом восстановлении у больного пораженная конечность укорачивается, гипотрофируется (худеет), в тяжелых случаях выглядит недоразвитой, как у младенца (и остается такой на всю жизнь). Возможно формирование контрактур в области плечевого и локтевого суставов.

В тяжелых случаях формируется «кукольная» борозда — линия, ограничивающая переход руки в туловище. Атрофия мышц может стать причиной формирования подвывиха или даже вывиха плечевого сустава. Лопатка с пораженной стороны поворачивется, ее край как бы отводится от позвоночника.

Со временем из-за описанных изменений развивается искривление оси позвоночника в шейно-грудном отделе, то есть сколиотическая деформация.

Диагностика

В целом, клинические проявления паралича Эрба-Дюшена довольно типичны, поэтому позволяют заподозрить его наличие без дополнительных методов исследования. Осмотр неонатолога (ортопеда, невролога) после рождения позволяет заподозрить эту патологию.

Из инструментальных методов диагностики могут быть использованы: рентгенография плечевого сустава, УЗИ плечевого сустава, электронейромиография, КТ-миелография, МРТ-диагностика. Каждый из описанных методов исследования ставит перед собой определенную задачу в диагностике и не всегда может быть заменен другим методом.

Так, например, КТ-миелография наиболее информативна с точки зрения установления степени отрыва корешков от нервного сплетения при планируемом оперативном вмешательстве.

Лечение

Лечение паралича Эрба-Дюшена может быть консервативным и оперативным. Всегда начинают с консервативного лечения, поскольку в остром периоде не всегда возможно точно установить степень повреждения нервных волокон из-за сопутствующего отека и воспаления тканей.

Консервативная терапия включает в себя, в первую очередь, лечение положением (то есть на пораженную конечность накладывают специальную шину, которая снимается только на период проведения гигиенических и медицинских процедур). Также показаны:

• фармакотерапия (нестероидные противовоспалительные средства — Ибупрофен; обезболивающие препараты; препараты, улучшающие кровообращение — Пентоксифиллин, Папаверин; антихолинэстеразные препараты, усиливающие проведение нервного импульса — Нейромидин, Прозерин, Галантамин; препараты для улучшения метаболизма — Актовегин, Мексидол, витамины группы В);
• физиопроцедуры (электростимуляция поврежденных мышц, электрофорез с различными препаратами, УВЧ-терапия, озокерит, парафиновые аппликации и другое);
• массаж, лечебная физкультура (начиная со 2-й недели от начала заболевания).

Нужно понимать, что лечение паралича Эрба-Дюшена — довольно кропотливое занятие, требующее большого терпения от самого ребенка и его родителей. Необходимо неукоснительно соблюдать все рекомендации, чтобы достичь максимального эффекта. Многие мероприятия проводятся месяцами (особенно это касается лечебной физкультуры и массажа).

Эффект от консервативного лечения возможен только при условии сохранения анатомической целостности хотя бы части волокон верхнего пучка плечевого сплетения. Этого эффекта ждут порядка 3-х месяцев, оценивая результаты проводимого консервативного лечения.

Если к возрасту 3-х месяцев у ребенка не появляются активные сгибательные движения в локтевом суставе, то ставится вопрос о необходимости хирургического лечения. Суть операции заключается в восстановлении целостности нервных волокон (их сшивании в месте отрыва), производится пластика нервного ствола с применением микрохирургической техники.

Лучшие результаты показывает хирургическое лечение, выполненное на первом году жизни (еще лучше в период  с 3-х до 7-ми месяцев). Сама по себе пластика нервных волокон еще не убирает все симптомы заболевания, она лишь восстанавливает «путь», по которому нервные импульсы достигают мыщц и кожи.

В дальнейшем проводится консервативное восстановительное лечение с применением лекарственных препаратов, массажа, лечебной физкультуры, физиолечения, чтобы двигательный дефект в периоде остаточных явлений был минимальным.

Если активные мероприятия по устранению симптомов паралича Эрба-Дюшена не были предприняты в первые месяцы после возникновения заболевания, то в дальнейшем о хороших перспективах восстановления говорить не приходится. «Дорога ложка к обеду», как говорится.

Прогноз

Чем закончится паралич Эрба-Дюшена: полным восстановлением или же инвалидизацией? Это зависит от многих факторов:

• от степени тяжести повреждения нервных волокон;
• от своевременности и правильности лечения;
• от скрупулезного выполнения всех рекомендаций лечащего врача (а значит, терпения больного и его родителей).

При частичном поражении верхнего пучка плечевого сплетения возможно даже 100% восстановление (согласно статистике, до 20% больных с частичным повреждением имеют такие шансы). При полном отрыве, к сожалению, шансов намного меньше. Однако своевременное хирургическое лечение увеличивает их процент.

Таким образом, паралич Эрба-Дюшена — это заболевание, которое можно победить. Его основные симптомы в виде ограничения движений в плечевом и локтевом суставах можно свести к минимуму, если своевременно обратиться за медицинской помощью и не пускать ситуацию на самотек.

Паралич Дюшена-Эрба: симптомы и причины акушерского паралича, лечение у новорожденных и взрослых, ЛФК

Родовые травмы и тяжелые роды часто приводят к развитию патологии у новорожденных. Одной из распространенных акушерских травм является паралич Дюшена-Эрба, также известный как проксимальный верхний паралич.

Описание болезни

Акушерский паралич у новорожденного

Паралич Дюшена-Эрба возникает вследствие повреждения серого мозгового вещества в V-VI сегменте спинного мозга при чрезмерном вытягивании или сдавливания нервных окончаний и корешков плечевого сплетения. Зачастую, травмирование происходит вовремя тяжелых родов. Из-за различных осложнений родовой деятельности акушеры иногда вынуждены применять различные инструменты, помогающие ребенку родиться. Несмотря на риск развития акушерского паралича, такие действия необходимы для сохранения новорожденному жизни.

Также поражение нервных корешков плечевого сплетения может произойти и у взрослых при повреждении, разрыве или сдавливании верхней конечности и тканей плеча в области локализации плечевого сплетения.

Паралич у взрослого человека

В результате поражения нервных сплетений плеча нарушается проводимость и прохождение импульса от головного мозга к мышцам, сухожилиям и суставам. В результате нарушенной иннервации возникает выраженная мышечная слабость в проксимальных отделах, парез и слабовыраженные или отсутствующие движения в плечевом суставе. Для патологии характерно отсутствие рефлекса Моро и двуглавой мышцы плеча.

На фоне разрыва мышц и сухожилий, у больного развивается отек мягких тканей, обширные гематомы и локальное воспаление. Такие изменения часто приводят к еще большему сдавливанию и нарушению иннервации, усугубляя течение патологии.

Тяжесть и выраженность паралича зависит от объема поражений. Он не влияет на продолжительность жизни и в большинстве случаев утраченные функции удается восстановить.

Частота встречаемости паралича Дюшена-Эрба: 1-2 случаев заболеваемости среди 1000 новорожденных. Патологии предрасположены крупные младенцы, у матерей которых определяется клинически узкий таз. Также болезнь чаще возникает у детей, матери которых рожают впервые и не умеют правильно дышать во время  родов.

Во взрослом возрасте паралич Дюшена-Эрба выявляется значительно реже.

Код по МКБ10: P14.0 – паралич Эрба при родовой травме.

Причины возникновения

Основной фактор развития паралича Дюшена-Эрба – повреждение плеча, с поражением нервного сплетения. Исходя из этого, наиболее распространенными причинами болезни являются следующие:

• рождение крупного плода с весом более 4 кг;
• узкие родовые пути у матери;
• слабая родовая деятельность;
• применение вспомогательных инструментов для изъятия ребенка из родового канала либо доставание ребенка из родовых путей пальцами;
• ягодичное или ножное предлежание плода;
• стремительные либо затяжные роды.

Если причина патологии не тяжелые роды,  паралич Дюшена-Эрба возникает в результате получения травм верхней конечности. Наиболее часто она возникает вследствие падения, ножевой и рваной раны плеча, огнестрельного ранения, слишком резкого и сильного вытягивания плеча вперед и других вариантов получения травм, при которых нарушается целостность плечевого сплетения.

Симптомы

Плечевой пучок проводит  импульс к мышечно-кожному, подмышечному и частично лучевому нерву. Поэтому при его повреждении нарушается их функционирование, что сопровождается потерей чувствительности, онемением в проксимальных отделах конечности, ощущением ползания мурашек, жжению.

Нарушение иннервации двуглавой, плечевой, плечелучевой и дельтовидной мышц выражается нарушением их работы и выраженной мышечной слабостью.

Клиническое течение болезни и выраженность симптомов зависит от степени поражения нерва. Если повреждение незначительное, заболевания может протекать практически бессимптомно, проявляясь небольшой  слабостью. Для более обширных нарушений либо при разрыве пучка, характерны следующие симптомы:

• невозможно самостоятельно согнуть локтевой сустав;
• из-за ограниченной подвижности плечевого сустава, конечность свободно свисает вдоль туловища. Отвести ее в сторону, поднять вверх пациент самостоятельно не может;
• руку, свисающую вдоль туловища, невозможно повернуть наружу. Из-за этого ладонь развернута от туловища назад;
• больному сложно разогнуть кисть, поэтому ладонь постоянно согнута;
• разогнуть пальцы кисти сложно, реже невозможно;
• снижена кожная чувствительность наружной стороны нижней конечности;
• отсутствует сгибательно-локтевой рефлекс;
• снижение мышечного тонуса;
• снижение температуры кожи и бледность.

Для пареза Эрба характерна болезненность в точке Эрба при нажатии на нее. Она локализуется над ключицей в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Такие симптомы характерны для детей и взрослых. В определении симптомов у новорожденного огромную роль играет первичный осмотр неонатолога. Для маленьких пациентов характерны следующие признаки и симптомы:

• при поднятии ребенка и держании в горизонтальном положении «столбиком», рука свободно свисает вниз;
• отсутствие активных движений в поврежденной руке и ее свободное свисание либо лежание вдоль туловища, когда ребенок лежит на животе или на спине;
• не вызывается хватательный рефлекс;
• отсутствует ладонно-ротовой рефлекс.

Тотальный акушерский паралич Дюшена-Эрба характеризируется полной потерей чувствительности и отсутствием активных движений в руке. Здоровая конечность при этом функционирует нормально.

Также выраженность симптомов зависит от стадии заболевания. Их выделяют три:

Острая – месяц от начала заболевания. Симптоматика ярко выражена.

Восстановительная – продолжительность 1-3 года. При легком течении и не серьезном маловыраженном повреждении нерва, происходит восстановление утраченных функций и нормализация состояния больного. Если повреждения тяжелые, и не проведено необходимое лечение, возможно развитие необратимых изменений: атрофия мышцы, укорочение конечности, суставные контрактуры.

Остаточные явления – после 3 лет. На фоне мышечной атрофии могут возникнуть вывихи и подвывихи плеча. В месте перехода плеча в туловище развивается «кукольная» борозда. Также частым осложнением болезни является искривление позвоночника, нарушение расположения лопатки.

Справка. Важным для определения признаков является сравнение рефлексов, мышечного тонуса и силы пораженной руки со здоровой.

Диагностика

Болезнь диагностируется на основании собранного анамнеза: тяжелые осложненные роды, применение специального оборудование, падение, ранение и прочее и характерной клинической картины.

У младенцев зачастую парез Дюшена-Эрба устанавливают после первого осмотра неонатологом. При выявлении нарушении функционирования руки дополнительно требуется консультация невролога и ортопеда.

У взрослых диагноз выявляют травматологи вместе с невропатологами.

Дополнительно проводят тестирование для определения уровня снижения чувствительности и проверяют рефлексы. Также врачи проводят рентгенографию плеча, электронейромиографию. Определить степень повреждения нервного сплетения удается благодаря КТ-миелографии. Она позволяет определить степень нарушения работы нерва и локализацию повреждения.

Лечение и клинические рекомендации

Для восстановления пораженного нерва больному необходима иммобилизация плеча и предплечья шиной или ортезом. Параллельно рекомендуется физиологическое лечение, во время проведения которого шину либо ортез снимают. Наиболее эффективными являются следующие процедуры:

• массаж;
• электрофорез;
• УВЧ;
• соллюкс;
• парафинотерапия;
• электромиостимуляция.

Медикаментозная терапия включает в себя применение препаратов, питающих и восстанавливающих нервную и мышечную ткань и ускоряющих процесс выздоровления. Также показаны средства, улучшающие кровообращение в тканях. При выраженном болевом синдроме и воспалении рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные средства.

В случае тяжелой травмы, разрыва нерва и неэффективности проводимого лечения, пациентам проводится оперативное лечение.

ЛФК

Лечебная физкультура проводится  через две недели после получения травмы, и продолжают ее на восстановительной стадии. ЛФК проводят для укрепления мышц и предотвращения и устранения контрактур. С ее помощью удается предотвратить атрофию ткани, вернуть суставам подвижность и функциональные способности.

Гимнастику новорожденным проводят взрослые: врач-реабилитолог и обученные правилам ее проведения родители. Ребенку сгибают руку в суставах, сжимают и разжимают ладони, поднимают и опускают, отводят и приводят плечевой сустав. Выполнение пассивных движений поможет держать мышцы в тонусе, оставит нормальную подвижность суставов, предупредит контрактуры.

Взрослые также выполняют упражнения с посторонней помощью. По мере восстановления упражнения усложняются.

Посмотрите видео о том, как происходит травмирование серого мозгового вещества у ребенка во время тяжелых родов. Именно это и приводит к акушерскому параличу.

Прогноз

Зачастую, прогноз благоприятный, при условии оказания должной медицинской помощи и выполнения всех клинических рекомендаций. У большинства пациентов полностью восстанавливаются структуры нервного пучка с нормализацией состояния больного.

У некоторых пациентов длительное время может сохраняться снижение кожной и мышечной чувствительности и гиподинамия конечности.

Также многие больные отмечают появление неприятных ноющих ощущений после значительных физических нагрузок, резкой смене погоды, холодной и сырой погоды.

В случае тяжелого повреждения либо при отсутствии своевременного эффективного лечения у больных развиваются осложнения: укорочение руки, сколиоз, контрактуры, атрофия и другие.

Эти осложнения сохраняются длительное время или всю жизнь.

Несмотря на то, что они не влияют на продолжительность жизни, больными с такими дефектами являются инвалидами, так как не способны выполнять многие действия из-за чего страдает качество их жизни.

Профилактика

У взрослых основной способ предупредить развитие пареза – соблюдение техники безопасности.

Профилактика пареза Дюшена-Эрба заключается в тщательном наблюдении за течением беременности с регулярным прохождением ультразвукового исследования плода для определения предполагаемого веса и его позиции.

При повышенном риске осложнения во время родов женщине предлагают альтернативные способы родоразрешения: кесарево сечение.

Что нужно запомнить?

Паралич Дюшена-Эрба – нарушение иннервации верхней конечности из-за повреждения корешков плечевого пучка.

Родовая травма – наиболее распространенная причина болезни.

Основные симптомы – невозможность выполнить активные движения, свободное свисание плеча, нарушение чувствительности.

Для установления диагноза главную роль имеет типичная клиническая картина заболевания.

Лечение направлено на восстановление целостности нервного пучка и возвращение утраченных функций конечности.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при условии выполнения врачебных предписаний.

Литература

• Берштейн Н.А. Физиология движений и активность М.- 1990.- С. 140.
• Бондаренко Е.С., Шанько Г.Г. Неврология детского возраста. Болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возраста. Минск: Вышэйшая школа. -1990.- С. 343.
• Дольницкий О.В. Лечение родового паралича верхних конечностей, Киев.- 1985.- С.127.
• Дольницкий О.В., Яценко В.П., Дольницкий Ю.О. Родовые повреждения плечевого сплетения у детей. Клинико-морфологические параллели // Клин. хир. 1981.- № 6.- С. 46-48.
• Иванов М.А. Новые элементы в лечении акушерского паралича // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Куйбышев.- 1981.- С. 27.
• Комаревцев В.Д., Диагностика и лечение родового паралича верхней конечности у детей // Дис.доктора мед. наук. Ярославль 2000.-С.227.
• Anand P., Birch R. Restoration of sensory function and lack of long-term chronic pain syndromes after brachial plexus injury in human neonates // Brain.-2002.-Vol. 125.- No. l.-P.l 13-122.
• Andersen J., Watt J. et all. Perinatal brachial plexus palsy // Pediatr Child Health.- 2006.- 11(2).- P.93-100.

Паралич Дюшена-Эрба

Паралич Дюшена-Эрба — мышечно-тонические, чувствительные и трофические нарушения, развивающиеся при повреждении верхнего ствола плечевого сплетения. Наиболее распространен акушерский паралич Дюшена-Эрба, возникающий при травмировании сплетения в ходе родовспомогательных пособий. Заболевание характеризуется нарушением отведения, супинации и поднимания плеча, а также сгибания в локте при относительной сохранности движений в пальцах кисти. Подтверждением диагноза являются данные рентгенографии и УЗИ плечевого сустава, ЭМГ, ЭНГ, КТ-миелографии или МРТ. Лечится паралич Дюшена-Эрба консервативными методами (физиотерапия, фармакотерапия, массаж, рефлексотерапия, ЛФК), при их нецелесообразности или неэффективности — оперативным путем.

Паралич Дюшена-Эрба получил свое название в честь 2 медиков, впервые подробно описавших его причину и клинику. Французский невролог Г. Дюшен в 1872 г.

отметил у некоторых новорожденных поражение верхних отделов плечевого сплетения и связал это с проведенными во время их родов вспомогательными акушерскими манипуляциями. Немецкий врач В. Эрб в 1874 г.

дал подробное описание и анатомическое обоснование верхнего паралича плечевого сплетения, доказал его прямую связь с проведением родовспомогательных пособий.

Сегодня паралич Дюшена-Эрба известен также как проксимальный верхний паралич. Наряду с ним выделяют дистальный нижний паралич Дежерин-Клюмпке, обусловленный травмой нижних отделов плечевого сплетения (С8–Th1) и тотальный паралич Керера (поражение уровня С5–Th1).

Из этих заболеваний паралич Дюшена-Эрба встречается наиболее часто, в акушерской практике его частота составляет 1-2 случая на тысячу новорожденных.

Несмотря на разработанные методы диагностики и лечения, данная патология продолжает оставаться актуальной проблемой целого ряда медицинских дисциплин — неврологии, ортопедии и травматологии, педиатрии, неонатологии, акушерства и гинекологии.

Паралич Дюшена-Эрба

Паралич Дюшена-Эрба возникает при травматическом повреждении верхнего ствола плечевого сплетения, образованного спинномозговыми корешками С5 и С6.

Травмирование ствола возможно при падении на руку, ударе сверху по плечу, сильном ушибе плечом о неподвижный предмет, резкой тракции за руку, резанном или огнестрельном ранении, проникающем в область плечевого сплетения.

Но чаще всего верхний паралич развивается в результате травм плечевого сплетения новорожденного, происходящих во время родов. В таких случаях он носит название верхний акушерский паралич, или родовой паралич Эрба.

Чрезмерное растяжение верхнего ствола плечевого сплетения, приводящее к его разрыву, может возникнуть в результате проведения следующих родовспомогательных манипуляций: поворота за ножку, тракции за ручку, высвобождения плечека, тракции за таз.

Необходимость применять подобные акушерские пособия возникает при тазовом предлежании плода, слабой родовой деятельности и затяжных родах, крупном плоде, узком тазе.

При этом паралич Эрба может сочетаться с кривошеей, обусловленной повреждением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или травмой добавочного нерва.

В результате травмы происходит полный или частичный надрыв верхнего ствола сплетения, травматизация лестничных мышц и фасций, которая может сопровождаться кровотечением.

Спустя некоторое время отмечается стихание острых посттравматических явлений (отека, воспаления), рассасывание гематом.

Однако этот процесс сопровождается рубцеванием тканей, что приводит к сдавлению плечевого сплетения и кровоснабжающих его сосудов.

В клинике паралича Эрба выделяют 3 переходящих одна в другую стадии. Острый период паралича наступает после травмы и длится 1 месяц.

Обращает на себя внимание положение руки — она разогнута в локте, пронирована в плече и приведена к туловищу, кисть находится в положении ладонного сгибания.

Невозможно сгибание в локтевом суставе, отведение от туловища, поднятие и супинация (разворот внутренней поверхностью кпереди) плеча при сохранности движений в пальцах кисти.

При парезе отмечается снижение активных движений в руке; затруднение движений плечом, сгибания в локте и тыльного разгибания кисти. На стороне паралича отсутствует или снижен рефлекс с бицепса, у новорожденных — ладонно-ротовой рефлекс, ослаблен хватательный. Для детей с параличом Дюшена-Эрба типичным является свисание паретичной руки при удержании их в горизонтальном положении.

Отмечается гипотония мышц пораженной руки, ее кожа более холодная и бледная по сравнению с кожей здоровой конечности. Сенсорные нарушения включают снижение болевой чувствительности по латеральной поверхности всей руки.

Поскольку у детей грудного возраста довольно сложно провести оценку сенсорной сферы, предположить расстройство чувствительности данной области можно по более вялой или наоборот более активной реакции ребенка в сравнении с исследованием на других участках кожи.

После острого посттравматического периода наступает восстановительный. Степень восстановления функции руки зависит от типа травмы, своевременности и адекватности проводимого лечения.

При легком парезе возможно постепенное нарастание объема движений в руке до полного, восстановление чувствительности.

Несмотря на это, при акушерском параличе примерно к трем годам становиться заметно некоторое укорочение пораженной руки и гипотрофия ее мышц.

Период остаточных явлений является следствием неполного восстановления иннервации верхней конечности. При среднетяжелой и тяжелой степени паралича Дюшена-Эрба формируется симптом «кукольной руки» – выраженная борозда, пролегающая между грудной клеткой и пораженным плечом.

Пронированная и приведенная к туловищу установка плеча вызывает формирование внутриротаторной и пронаторной контрактуры мышц, нарушение локтевого сгибания — сгибательной контрактуры локтевого сустава. Наблюдается поворот лопатки с выстоянием ее позвоночного края.

Кисть остается в состоянии ладонной флексии, затруднено разгибание пальцев. Атрофия мышц плечевого сустава может привести к подвывиху или вывиху плеча, развитию привычного вывиха плеча.

Со временем из-за асимметричности плечевого пояса возникает искривление позвоночника в шейно-грудном отделе — сколиоз.

Типичный вид повернутой внутрь и вытянутой ручки у детей грудного возраста, а также наличие в анамнезе указаний на полученную новорожденным родовую травму или осложненное течение родов, позволяют без затруднений поставить клинический диагноз. У взрослых паралич Дюшена-Эрба необходимо дифференцировать с параличом Дежерин-Клюмпке, в клинике которого преобладает поражение дистальных отделов руки.

Пациенты с парезом обязательно осматриваются неврологом и ортопедом. Акушерский паралич Дюшена-Эрба обычно диагностируется неонатологом, дополнительно проводятся консультации детского ортопеда и детского невролога. Рентгенография плечевого сустава позволяет выявить отклонения в формирующих его костных структурах.

В первые месяцы жизни у ребенка с родовым параличом Эрба рентгенологически обнаруживается увеличение расстояния от суставной впадины лопатки до проксимального метафиза плеча. После формирования ядер окостенения сравнивается расстояние от впадины лопатки до ядра окостенения головки плечевой кости.

У взрослых и у детей через несколько месяцев после травмы отмечаются признаки атрофии и остеопороза костей пораженной руки.

Для подтверждения диагноза и планирования лечебной тактики пациентам, у которых диагностируется паралич Дюшена-Эрба, показано проведение УЗИ плечевого сустава, компьютерной миелографии, электромиографии, электронейрографии, МРТ позвоночника.

Оценка проведения импульса по стволу нервного сплетения, проводимая в рамках электронейрографии позволяет установить пре- или постганглионарный характер повреждения. В планировании оперативного лечения опираются преимущественно на данные КТ-миелографии.

МРТ менее информативна, из-за наличия двигательных артефактов она может не выявить существующий отрыв корешка плечевого сплетения.

Консервативная терапия предусматривает иммобилизацию парализованной конечности специальной шиной, которую снимают лишь для осуществления лечебных и гигиенических манипуляций. Параллельно проводят массаж, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, физиотерапию (УВЧ, соллюкс, электрофорез, электромиостимуляция, парафинотерапия, озокерит).

Фармакотерапия может включать противовоспалительные и обезболивающие; антихолинэстеразные препараты (неостигмин. галантамин); медикаменты, улучшающие кровообращение тканей плечевого сплетения (папаверин, эуфиллин, пентоксифиллин); средства, повышающие метаболизм нервной ткани (гемодиализат из крови телят, витамины гр.

В); рассасывающие препараты (алоэ, гиалуронидаза).

При отсутствии должного эффекта проводимой консервативной терапии пациент направляется к нейрохирургу для консультации относительно возможности хирургического лечения.

Детям с акушерским парезом операция показана при тотальном характере повреждения; выявлении по данным КТ позвоночника отрыва от спинного мозга формирующих плечевое сплетение корешков; отсутствии у ребенка, имеющего акушерский паралич Дюшена-Эрба, к 3-месячному возрасту активных сгибательных движений в локте. Операция целесообразна на 1-ом году жизни, лучшие результаты дает хирургическое лечение в возрасте до 6-7 мес. Поэтому, если в течение 3-х мес консервативной терапии не было достигнуто значительных успехов в лечении, то следует решать вопрос о проведении операции. Хирургическое вмешательство заключается в пластике нервного ствола и проводится с применением микрохирургической техники.

В периоде остаточных явлений восстановление нервного ствола не представляется возможным. Для формирования более выгодного в функциональном плане положения пораженной конечности и некоторого увеличения объема ее функций могут проводиться реконструктивно-пластические ортопедические вмешательства.

Прогноз и профилактика

При частичном повреждении плечевого сплетения и раннем начале лечения возможно восстановление функции руки методами консервативной терапии.

Отдельные данные говорят о положительной динамике в результате своевременно начатого консервативного лечения у 70% новорожденных, имевших паралич Дюшена-Эрба. Причем у 20 новорожденных из 100 имело место 100% восстановление. Это касается в основном легкой степени акушерского паралича.

При полном разрыве ствола плечевого сплетения, надеяться на его самостоятельное срастание не приходится, следует прибегнуть к операции.

Профилактика родового паралича Эрба заключается в адекватном ведении беременности и родов, правильном выборе метода родоразрешения, позволяющем избежать необходимости применения акушерских родовспомогательных манипуляций. Профилактика у взрослых сводится преимущественно к предупреждению травматизма.