Кашель при муковисцидозе легких: как развивается опасное заболевание

Муковисцидоз легких является клиническим вариантом системного муковисцидоза, при развитии которого преимущественно поражаются железы дыхательной системы, продуцирующие слизь. Для этой патологии характерны приступы кашля с выделением вязкой мокроты, одышка и приступы удушья, бронхопневмонии со склонностью к рецидивированию.

Наблюдаются вторичные нарушения — бронхоэктазии, эмфизема, пневмосклероз. Постепенно развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце. Муковисцидоз — наследственное заболевание, являющееся междисциплинарной проблемой, решением которой занимаются генетики, педиатры, пульмонологи и гастроэнтерологи.

Этиопатогенез

Муковисцидоз легких является моногенным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. Причину прогрессирования болезни выяснили в 1989 году, оказалось, что патология развивается из-за мутации гена CFTR, который локализован на 7 хромосоме.

На данный момент выявлено больше тысячи мутаций, провоцирующих клинику муковисцидоза. Более, чем в 50% случаев определяется мутация дельта-F508 (аминокислота фенилаланин отсутствует в белке в 508 позиции). Остальные мутации регистрируются реже.

Заболевание развивается у ребенка, если оба родителя — гетерозиготы по мутировавшему гену. Вероятность того, что у детей проявится муковисцидоз в таком случае — 25%.

Люди, являющиеся носителями гена муковисцидоза, фенотипически здоровы. Они чаще всего и не знают, что наследственность отягощена, до той поры, пока у них не рождается ребенок с этим заболеванием.

Патогенез болезни определяется невозможностью дефектного белка MBTP к выполнению своей функции (он в норме является хлоридным каналом). В результате в эпителии бронхов нарушается водно-электролитный обмен.

В клетках скапливаются ионы хлора, из-за этого изменяется их электрический потенциал, в результате ионы натрия стремятся внутрь. При этом из межклеточного пространства усиленно всасывается вода, резко нарастает вязкость секрета бронхов, затрудняется его выведение.

В дальнейшем обтурируются мелкие бронхиолы, в бронхиальных стенках развивается воспаление, приобретающее хронический характер. Уменьшается продукция IgA, интерферона, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, страдает противовирусная и местная противомикробная защита.

В результате модифицируется флора бронхов — в ней преобладают стафилококки, а затем синегнойная палочка. Отмечается развитие эндобронхита и панбронхита, из-за чего далее формируются эктазии бронхов, разрушается паренхима легких, нарастают гипоксемия и легочная гипертензия.

Клиническая картина

Симптомы муковисцидоза легких обычно отмечаются уже в грудном возрасте. Присутствие в анамнезе информации о мекониевом илеусе в периоде новорожденности облегчает выявление муковисцидоза.

Типичная клиника проявляется как результат гиперсекреции слизи в бронхах, обструкции, присоединения вторичного инфекционного процесса. Ранний признак — мучительный кашель, который проявляется в форме приступов и напоминает кашель при коклюше.

Кашлевые пароксизмы могут протекать одновременно с приступами удушья и рвотой. Мокрота откашливается трудно, она вязкая, слизистая или слизисто-гнойная.

В более старшем возрасте ребенок жалуется на одышку при небольшой нагрузке или в спокойном состоянии. Часто обостряется хронический гнойный или обструктивный бронхит, нередки рецидивы пневмоний, гайморит, бронхиальная астма, полипы носовой полости.

Обратите внимание! Дети с этой патологией отличаются гипотрофичностью, отставанием в физическом развитии, они вынуждены ограничивать свою активность.

Кожа бледная, имеет землистый оттенок, отмечается акроцианоз. Видоизменяется грудная клетка: она становится бочкообразной формы.

Из-за хронической дыхательной недостаточности трансформируются дистальные фаланги пальцев и ногти (“пальцы Гиппократа”). К вторичным изменениям респираторной системы относятся бронхоэктазии, эмфизема, пневмосклероз диффузного характера.

В течении муковисцидоза легких выделяют такие стадии:

1. Первая длится до 10 лет. Для нее характерны периодические приступы сухого кашля, одышка, которая возникает при напряжении.
2. Вторая стадия может продолжаться 2-15 лет. Поражаются бронхи, прогрессирует бронхит с влажным кашлем, усиливается одышка.
3. Третья стадия длится 3-5 лет. Развиваются вторичные изменения: бронхоэктазы, пневмофиброз, сердечно-легочная недостаточность.
4. Четвертая, терминальная стадия включает декомпенсацию недостаточности сердца и легких, продолжается несколько месяцев, завершается летальным исходом.

Тактика диагностики

По большей части патология определяется в процессе неонатального скрининга на наследственные обменные патологии. В крови новорожденных выявляется повышенный в 5-10 раз уровень иммунореактивного трипсиина. Пренатальную диагностику проводят путем определения изоформ щелочной фосфатазы в околоплодных водах после 18-20 недели вынашивания.

Признанный диагностический стандарт — потовая пилокарпиновая проба Гибсона и Кука. Для ее проведения необходим ионофорез с пилокарпином, после которого в потовой жидкости определяют концентрацию ионов натрия и хлора (содержание хлора возрастает в 2-5 раз).

При аускультации выявляют картину обструктивного бронхита. Также необходимо проведение рентгена и эндоскопических методов визуализации.

На рентгене отмечается усиленный легочный рисунок, имеющий характер тяжей, определяются ателектазы, увеличена прозрачность легочных полей. Во время бронхоскопии устанавливают диффузный гнойный эндобронхит: определяют густой вязкий секрет в бронхиальном просвете, часто в форме гнойных пробок.

Бронхография позволяет выявить цилиндрический или смешанный тип бронхоэктазий. В результате спирометрии выявляют обструктивно-рестриктивный тип нарушений (снижается индекс Тиффно, объем форсированного выдоха), а на поздних стадиях уменьшается жизненная емкость легких.

Тактика терапии и прогностическая информация

Терапевтическая тактика состоит из симптоматического лечения и общих мероприятий. Важно обеспечивать калорийное, витаминизированное питание.

Также следует проводить кинезитерапию, в состав которой входят:

• специальная дыхательная гимнастика;
• вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки;
• постуральный дренаж.

Кинезитерапия имеет целью освобождение бронхов от скопления вязкой мокроты.

Для разжижения бронхиального секрета назначают муколитики в форме ингаляций (дорназа альфа, ферменты, гипертонический раствор, глюкокортикостероиды), введения ацетилцистеина, амброксола. Необходимыми являются процедуры бронхиального лаважа, при которых муколитические средства вводят эндобронхиально.

Очень важно! При легочной форме муковисцидоза категорически запрещаются препараты с кодеином в составе.

Антибиотики назначают при первых симптомах инфицирования. Конкретные медикаменты применяются после получения результатов посева мокроты и определения антибиотикочувствительности патогенной флоры. Чаще всего назначают аминогликозидные, цефалоспориновые антибиотики, кларитромицин, азитромицин.

Для коррекции обострения назначают физиотерапевтические процедуры — электрофорез, СВЧ, УВЧ.

Обратите внимание! В терминальной стадии может проводиться пересадка легких или комплекса сердце-легкие.

Пациентов с этой патологией пожизненно наблюдают врачи, сначала педиатр и детский пульмонолог, затем терапевт и взрослый пульмонолог. Люди с муковисцидозом нуждаются в соблюдении диеты и коррекции образа жизни, регулярном курсовом лечении.

На данный момент прогноз касательно данного заболевания все еще неблагоприятен, несмотря на то, что уже имеются значительные достижения раннего выявления и лечения муковисцидоза. Средняя величина продолжительности жизни пациентов с этой болезнью составляет 30 лет.

Супруги, в семьях которых есть родственники, страдающие от муковисцидоза, должны консультировать у генетика в целях прогнозирования вероятности рождения детей с этим заболеванием.