Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т3, Т4 подготовка, расшифровка анализа и норма

Исследования на тиреоглобулин

Тест на тиреоглобулин назначают только пациентам, перенесшим хирургическое удаление или иссечение железы. Исследование помогает определить степень эффективность проведенного лечения и возможный рецидив.

Как сдавать кровь, и какая нужна подготовка к анализу? Тест проводят не менее чем через 12 недель после операции и через 6 месяцев после лечения радиоактивным йодом. Стоит учитывать, что сканирование щитовидной железы и биопсия способствуют повышению уровня ТГ, поэтому тест делают спустя 2 недели после проведения диагностических процедур. Результаты в каждой лаборатории имеют отличия, обычно норма указана в бланке медицинского учреждения.

У пациентов, принимающих препараты, которые угнетают функционирование железы, результат недостоверен. Дополнительно назначают анализ на содержание антител АТ к тиреоглобулину. Этот показатель помогает более точно определить уровень ТГ.

Повышенный Т4 при нормальном ТТГ

В течение года уровень Т4 может меняться, максимальной концентрации он достигает в осенне-зимний период. У мужчин в норме этот показатель выше. При отсутствии отклонений концентрация гормона Т4 у людей до 40 лет является стабильной, варьирует в пределах нормы, и меняется лишь в случае патологических процессов.

Причины

Причинные факторы отклонения делятся на две группы. В первом случае будет выраженная гиперфункция щитовидной железы и усиление выработки гормонов при отсутствии необходимости в этом. Ко второй группе относятся факторы, связанные с разрушением клеток щитовидной железы и высвобождением гормонов в кровь. Это возможно в случае аутоиммунного или послеродового тиреоидита.

Причины высокого Т4 при нормальном ТТГ:

тиреоидит, токсический зоб;

тиреотоксикоз, ожирение;

патология почек, нефротический синдром;

хроническая дисфункция печени ;

хориокарцинома.

Повысить уровень концентрации гормона может лечение гормональными лекарствами. Это состояние определяется как медикаментозный тиреотоксикоз. Чаще всего свободный тироксин повышается при развитии гипертиреоза. Это явление считается лишь клиническим синдромом и проявляется изменениями в психоэмоциональном состоянии пациента.

Симптомы и принцип лечения

Проявления высокого T4 при нормальном ТТГ:

ухудшение общего самочувствия в жаркое время года, потливость;

частые позывы к опорожнению кишечника;

тремор рук и ног;

нарушения со стороны сердечно — сосудистой системы в виде тахикардии и аритмии;

ухудшение состояния кожи, ломкость и выпадение волос, слоение ногтей;

у женщин нарушается менструальный цикл, есть риск появления аменореи.

Токсический зоб резко увеличивает  уровень выработки гормона Т4. При этом симптоматика ярко выражена и постоянно нарастает. При хроническом аутоиммунном или послеродовом тиреоидите Т4 разрушается антителами, гормон попадает в кровь и так обнаруживается высокий уровень тироксина на фоне нормального ТТГ.

Это нарушение может быть разной степени тяжести, что зависит от концентрации T4 и его соотношение с гормоном ТТГ. При незначительном отклонении уровня диагностируется легкая форма нарушения без проявления симптоматики. Средняя степень тяжести определяется как манифестный гипертиреоз и диагностируется при повышении Т4 и снижении ТТГ. Тяжелая форма наблюдается в том случае, когда диагностируется высокий показатель Т4 при сниженном или нормальном ТТГ. Такая форма гипертиреоза имеет ярко выраженную симптоматику и первопричиной чаще становится токсический зоб.

ТТГ и величина стимуляции

Итак, мы подходим к главному и сейчас вы поймете каким все-таки бредом являются определения гипотиреоза, которые дают врачи и которыми усыпан интернет. Расшифровка анализа ТТГ станет понятной каждому!

ТТГ — это гормон гипофиза, предназначенный для стимуляции щитовидной железы. Следовательно, гипотиреоз является стимуляционным признаком. Не дефицитом щитовидных гормонов и не уменьшением функции щитовидной железы, а именно признаком избыточной активизации щитовидной железы посредством ТТГ!!!

Если щитовидных гормонов будет достаточно, но ТТГ будет увеличен более нормы, это состояния все равно будет называться гипотиреозом.

Показатель ТТГ позволяет нам классифицировать свое состояние гипотиреоза по величине стимуляции. Чем больше ТТГ, тем громче «кричит» гипофиз и тем сильнее он заставляет напрягаться щитовидную железу и производить гормоны. В книге доктор Ушаков описывает три степени стимуляции щитовидной железы — малую, умеренную и значительную.

Расшифровка моих анализов крови на гормоны щитовидной железы

В моем случае, ТТГ = 9,02 . Подобное превышение границы верхнего референтного значения (до 7-10 мЕд/л) говорит о явной, но сравнительно небольшой активизации производства гормонов щитовидной железы. Это говорит мне о том, что потребности моего организма в этих гормонах увеличились, но пока что компенсаторных сил хватает и щитовидная железа за счет усиленного производства полноценно обеспечивает эти потребности. Такая степень стимуляции щитовидной железы называется малый гипотиреоз.

Малый гипотиреоз характеризуется увеличением ТТГ от 4 до 7-10 мЕд/л.*

Умеренный гипотиреоз определяется по величине ТТГ в пределах между 10 и 20-30 мЕд/л.*

При значениях ТТГ более 30 мЕд/л можно думать о значительном гипотиреозе.*

*при норме 0,4-4,0 мЕд/л.

Более подробно о классификации гипотиреоза вы можете прочитать в книге доктора Ушакова «Анализ крови при болезнях щитовидной железы».

Другие тесты для измерения Т4 и Т3

Существует немало причин, которые могут нарушить функционирование гормонов щитовидной железы. К ним относятся:

  • Пониженное поступление в организм йода, влияющее на вырабатывание Т4 и Т3.
  • Аутоиммунные болезни (Хашимото и Грейвса).
  • Доброкачественные опухоли.
  • Рак.
  • Врожденные дефекты (аномальное строение щитовидной железы при рождении).
  • Некоторые лекарства.
  • Хирургические операции на щитовидке.
  • Диета с пониженным содержанием углеводов или кетогенная диета.

Существуют различные тесты для измерения уровней гормонов щитовидки. Если анализов на общий и свободный Т4 и Т3 недостаточно, может понадобится проведение тестов продвинутого уровня. К ним относятся обратный Т3, T3RU, индекс свободного Т4.

Вопрос о необходимости измерения обратного Т3 является достаточно проблематичным, особенно с точки зрения представителей традиционной медицины, поскольку считается, что обратный трийодтиронин не имеет особой ценности в диагностике и мониторинге гипотиреоидизма.

Обратный Т3 является производным от тироксина (Т4). Это превращение происходит, когда Т4 теряет один атом йода. При этом Т4 превращается в активную форму Т3. Но в некоторых случаях организм в целях экономии энергии превращает Т4 в неактивную форму Т3, которую также называют «обратный Т3». Он не способен транспортировать кислород и энергию клеткам так, как это делает активная форма Т3.

Обычно считается, что повышенные уровни обратного Т3 не говорят о нарушении в щитовидной железе. Однако сторонники целостного подхода считают, что при изменении его концентрации, даже если значения ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4 в норме, возникают нарушения на клеточном уровне. Эта дисфункция называется «клеточным гипотиреоидизмом», симптомы которого могут появится под воздействием физического и эмоционального стресса, усталости, пониженного ферритина (запасов железа), травмы, хронические заболевания и другие факторы.

Объясняется это тем, что обратный Т3 практически является «анти-тироидом», который идет вглубь клеток и на этом уровне стимулирует обмен энергией и метаболизм. После того как он связывается с клеточными рецепторами, он блокирует доступ к ним нормальных щитовидных гормонов. По этой причине может происходить замедление обмена веществ, казалось бы при вполне нормальных уровнях Т3, Т4 и ТТГ. Но практически человек при этом страдает от гипотиреоидизма.

Норма Т4 и ТТГ

Нормальные показатели ТТГ в крови (мЕд/л):

у новорожденных 1-17
груднички до 3 месяцев 0,6-10
до 14 месяцев 0,4-7
у детей до 5 лет 0,4-5
до 14 лет 0,4-5
после 14 лет 0,4-4

Нормальные показатели Т4 свободный в крови (пмоль/л):

у детей от 5 до 10 лет 10,6-22,3
у детей от 10 до 15 лет 12,2-26,9
у взрослых 9-22
в период беременности 7,6-18,6

Нормальным является процесс снижения уровня гормонов с возрастом. У каждого человека норма ТТГ и Т4 отличается, потому во время расшифровки анализа учитываются другие показатели, индивидуальные особенности организма, включая перенесенные ранее заболевания, прием медикаментозных препаратов, вес, имеющиеся заболевания внутренних органов.

Отклонение у мужчин

Причины повышения ТТГ у мужчин:

опухоль гипофиза;

недостаточность надпочечников;

осложнения психических и соматических заболеваний;

тиретропиномы;

холецистэктомия и гемодиализ;

тиреоидит Хашимото и подострая его форма.

Отягощающими факторами будут воспалительные заболевания эндокринной железы, интоксикация организма, перенесение хирургической операция, прием преднизолона, бета-адреноблокаторов, нейролептиков.

Отклонение у женщин

Причины повышения ТТГ у женщин:

период беременности, преэклампсия или гестоз;

затяжная депрессия и сопутствующие нарушения психики;

аутоиммунный тиреоидит;

аденома гипофиза и синдром нерегулируемой секреции тиреотропина.

Отклонение у детей

Причины повышения ТТГ у детей:

отравление тяжелыми металлами;

интенсивные занятия спортом;

прием медикаментозных средств без назначения врача;

нервно-психические нарушения.

Повышение уровня ТТГ у ребенка свидетельствует о возможной черепно-мозговой травме, психоэмоциональной нагрузке, аутоиммунном заболевании и хронической инфекции в организме, включая ЛОР-органы.

Снижение Т4 у ребенка может быть вызвано сильным стрессом, острым воспалительным процессом в щитовидной железе на фоне гриппа или хронического тонзиллита. Основной причиной буде появление токсического зоба и базедовой болезни.

Показания к анализу

Анализ на тиреотропный гормон имеет следующие показания:

нарушение репродуктивной функции у женщин и мужчин;

задержка полового и умственного развития ребенка;

подозрение на гипотиреоз и зоб;

нарушение или отсутствие менструального цикла;

хронически сниженная температура тела;

прохождение курса гормональной заместительной терапии;

патологии сердечно-сосудистой системы;

затяжная депрессия и другие психические расстройства;

системное поражение мышечной ткани;

облысение, которое не поддается стандартному лечению.

Подготовка

Обязательные условия подготовки к тесту:

за 3 дня до исследования исключается прием алкогольных напитков, тяжелые физические нагрузки, курение и перегрев организма;

врачом при необходимости убираются некоторые медикаментозные препараты из курса лечения за несколько дней до процедуры;

анализ крови сдается утром натощак, последний прием пищи должен быть за 12 часов до анализа.

Анализ на трийодтиронин

Т3 и Т4 отвечают за поддержание нормальной температуры тела, артериального давления, психоэмоциональной активности, интеллектуальных способностей, нормализуют метаболизм. Нарушение уровня тиреоидных гормонов негативно сказывается на общем самочувствии человека, приводит к депрессии, раздражительности, сбоям в работе сердца, половой системы.

Т3 лишь на 10% формируется щитовидной железой. Попадая в кровоток, гормон связывается с белками и, таким образом транспортируется к периферическим тканям. В таком состоянии он не активен, начинает действовать, когда распадается соединение и гормон находится в свободном состоянии – FТ3.

Сдать анализ на ТТГ и свободный трийодтиронини необходимо при подозрении на диффузный токсический зоб, Базедову и болезнь Грейвса.

Норма FТ3 на оборудовании 3-го поколения составляет 2,62–5,69 пмоль/л. Повышение значений говорит о развитии тиреотоксикоза, а понижение — о снижении функций щитовидной железы, наличии аутоиммунных заболеваний. Низкие значения могут быть у пациентов после хирургического удаления органа или его части, приема йодсодержащих препаратов.

Анализ на Т3 общий выявляет уровень гормона в комплексе с белком. Исследование проводится при сомнительном результате на свободный трийодтиронин.

Повышенный ТТГ у беременных

Высоким уровнем ТТГ у беременной будет показатель от 4 мЕд/л.

Патологически высокий ТТГ у беременных сопровождается следующими нарушениями:

тяжелые проявления гестоза;

доброкачественные образования гипофиза;

недостаточность функции надпочечников;

тиреоидит;

прерывание беременности;

нарушения внутриутробного развития плода.

Опасными для женщины симптомами будет появление избыточного веса, от которого трудно избавиться, образование отеков, снижение концентрации и депрессивное состояние. Симптоматика может дополняться задержкой стула, частой тошнотой и апатическим состоянием.

Значительное повышение концентрации гормонов в период беременности является угрозой здоровью будущего ребенка. Это может повлиять на психическое и умственное развитие. Особую опасность нарушение представляет в 1 триместре беременности, когда происходит закладка всех жизненно важных органов и систем.

Повышенный Т4 и ТТГ

Когда Т4 повышен  и ТТГ повышен, это может указывать одновременно на несколько заболеваний. Это психосоматические нарушения, недостаточность функции надпочечников, воспалительный процесс в щитовидной железе. Также это является симптомом доброкачественного образования молочной железы. Основная причина – гипертиреоз.

При беременности повышение концентрации ТТГ и Т4 может быть физиологическим состоянием и не грозит плоду и женщине. С другой стороны, это отклонение является первым признаком гипертиреоза, потому требуется дополнительное инструментальное обследование и назначение лечения.

Причины

Уровень Т3 и Т4 может повышаться в случае осложненной беременности, при гипертиреозе различного происхождения (токсическом зобе), аденоме гипофиза и синдроме резистентности к стероидным гормонам. Повышение концентрации веществ также наблюдается в послеоперационный период после удаления желчного пузыря и операции на щитовидной железе.

Другие факторы риска повышения ТТГ и Т4:

тяжелое отравление свинцом;

 тиреоидит;

Т4 — резистентный гипотиреоз;

хориокарцинома;

 миелома с высоким уровнем иммуноглобулинов G;

нефротический синдром;

прием некоторых лекарственных препаратов — амиодарона, эстрогенов, левотироксина, метадона, оральных контрацептивов;

высокая нагрузка у спортсменов;

психические расстройства;

 гемодиализ;

синдром нерегулируемой секреции тиреотропного гормона (тиреотропинома);

Симптомы и принцип лечения

Высокое содержание тиреотропных гормонов часто говорит о гипотиреозе, и сопровождается такими признаками:

общее недомогание, быстрая утомляемость и снижение активности;

бессонница, бодрствование в ночное время;

снижение концентрации внимания, раздражительность, апатическое состояние;

кожа становится бледной, часто появляются отеки конечностей;

температура тела снижена;

присутствует психическая заторможенность, замедленная реакция;

развивается ожирение, которое сложно поддается лечению;

диспепсические проявления в виде тошноты, сниженного аппетита, частых запоров.

Повышение ТТГ может означать развитие гипертиреоза, потому основное лечение заключается в назначении синтетического тироксина, гормона Т4. Терапевтический курс начинается с небольшой дозы лекарства, для каждого больного она индивидуальна. Также показано регулярное обследование на определение уровня гормонов щитовидной железы.

Лечение нарушения секреции ТТГ

При возникновении характерных симптомов повышенного или пониженного уровня ТТГ в крови, врач проводит необходимые лабораторные и инструментальные исследования, направленные на выяснение причины указанного нарушения.

Терапия высокого уровня ТТГ

При выявлении гипотиреоза, связанного с повышением уровня тиреотропного гормона (выше 7,4 мЕд/л), назначают курс приема гормональных препаратов, в частности тироксина.

Его дозу увеличивают, пока не придет в норму содержание гормонов ТТГ и Т4. В дальнейшем необходим постоянный контроль содержания в крови указанных биологически активных веществ.

При обнаружении причин повышения ТТГ, не поддающихся лечению, необходима постоянная поддерживающая гормональная терапия.

При опухолевых образованиях (тиреотропинома и другие) проводится соответствующее консервативное или хирургическое лечение.

Если фактором, вызвавшим увеличение уровня тиреотропина, является патология, не связанная с щитовидной железой, назначаются соответствующие методы лечения.

Когда причиной указанного состояния становится нарушение сна, тяжелая физическая работа, прием каких-либо препаратов, то требуется изменение образа жизни и отмена (или замена другими) данных лекарственных средств.

Терапия низкого уровня ТТГ

При снижении содержание тиреотропина меньше 0,1 мЕд/л проверяют состояние сердечно-сосудистой системы. Если в ее работе отклонений не найдено, выявляют другие возможные причины нарушения обсуждаемого показателя крови.

В случаях Базедовой болезни назначают препараты тиомочевины (тиамазол, пропилтиоурацил), проводят терапию радиоактивным йодом.

При неэффективности этих мер применяют хирургическое лечение, при котором удаляют почти всю ЩЖ. В дальнейшем необходима поддерживающая гормональная терапия.

Если причиной низкого уровня ТТГ стал тиреоидит, то лечение проводится в соответствии с формой этого заболевания. При необходимости назначаются гормональные, иммуномодулирующие, антибактериальные, антигистаминные средства, бета-блокаторы.

Предпочтительным методом лечения аденомы щитовидной железы, которая тоже может стать причиной снижения ТТГ, является хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия используется в случаях коллоидной аденомы, особенно при беременности. Для аденокарциномы ЩЖ консервативное лечение не применяется, при ее обнаружении сразу прибегают к операции.

При патологиях гипоталамо-гипофизарной системы, вызывающих снижение выработки тиреотропина, проводят соответствующую терапию.

Опухоли, в зависимости от формы и стадии, требуют медикаментозного и хирургического воздействия, инфекционные заболевания – мощной антибактериальной терапии, аутоиммунные поражения – иммунной коррекции.

Если факторы, вызывающие указанное состояние, обусловлены патологиями других органов или систем, то принимают меры соответствующего характера.

Исследование на антитела

Важное диагностическое значение имеет проведение анализа на антитела к тканям поджелудочной железы. Вырабатываться АТ могут к тиреоглобулину, рецепторам тиреотропного гормона, тиреопироксидазе (ТПО)

Исследование титра проводят при аутоиммунных заболеваниях поджелудочной железы, при которых иммунная система вырабатывает антитела к здоровым клеткам органа и провоцирует воспалительный процесс.

АТ к ТТГ обнаруживаются при диффузном токсическом зобе, Базедовой и болезни Грейвса. С помощью этого исследования можно оценить эффективность проводимого лечения. При сохранении антител принимают решение о хирургическом вмешательстве.

Выявляют АТ к ТГ при аутоиммунном тиреоидите, папиллярном раке, диффузном токсическом зобе. Анализ является важным онкомаркером, проводится после удаления железы. Если антитела сохраняются, это рецидив. При повышенном титре АТ результат анализа неинформативен, так как происходит изменение строения молекулы тиреоглобулина.

АТ к ТПО направлены против ферментов, отвечающих за синтез Т3 и Т4. Повышенный уровень антител может понижать концентрацию тироксина, трийодтиронина, вызывать гипотиреоз. В некоторых случаях этот показатель не влияет на работу щитовидной железы.

Как подготовиться к сдаче анализа на АТ, кровь берут натощак или нет? Сдавать анализ нужно на голодный желудок в утренние часы. Утром нельзя принимать тироксин, если проводится терапия. Об отмене других препаратов необходимо проконсультироваться с врачом.

Т3 св. и Т4 св.

Если ваш доктор направил вас только на ТТГ, то как он собирается ориентироваться в достаточности щитовидных гормонов? Я столкнулась именно с таким врачом, который на основании только одного повышенного ТТГ счел необходимым назначить мне среднюю (50 мкг) дозу L-тироксина. Сейчас, спустя годы, я понимаю, что тот эндокринолог был просто не знаком с принципами количественной оценки и отношения между собой щитовидных гормонов.

Я очень рада, что подобная история уже не случится ни со мной, ни с вами, потому что знания, которые дает доктор Ушаков в своем учебнике для пациентов, намного превышают уровень «рядового» врача-эндокринолога.

Если вы посмотрите на рисунок выше, где я на листочке в клетку отобразила расшифровку своих анализов, то вы заметите, что для каждого показателя я чертила отрезки, представляющие собой референтный интервал лаборатории. Для гормонов Т3 и Т4 эти отрезки необходимо разделить  на 4 части.

Мои показатели гормонов Т4 св. и Т3 св. находятся в зоне средних 50% нормы (заштрихованная область), то есть в оптимуме. При этом красный флажок Т4 св. находится немного левее флажка Т3св. Это состояние называется тиреоидная компенсация.

Что это значит? Что у щитовидной железы достаточно компенсаторных возможностей для полноценного обеспечения организма гормонами. В случае тиреоидной компенсации нет никакой надобности назначать левотироксин, но это делается повсеместно, схематически, «на всякий случай».

Если Т3св. и Т4св. находятся в зоне средних 50% нормы, при этом Т4св. немного меньше Т3св., то такое состояние называется тиреоидная компенсация.

Если Т3св. и Т4св. находятся в наименьших 25% референтного промежутка, то такая картина анализа крови называется тиреоидной субкомпенсацией.

Значения обоих гормонов Т3св. и Т4св. меньше нормы относятся к тиреоидной декомпенсации.

Что означают понятия «субкомпенсация» и «декомпенсация» читайте в разделе «Компенсаторные состояния гормонального обмена» на стр. 101 учебника для пациентов «Анализ крови при болезнях щитовидной железы».

Выводы

С одной стороны даже при нормальных или пониженных в пределах нормы гормонах щитовидной железы (Т3 и Т4) и тиреотропном гормоне (ТТГ) в верхнем диапазоне нормальных значений (1.90–4.60 мЕд/л), вроде как повышается общая смертность, а также повышается смертность от рака и ССЗ. Такое состояние называют субклиническим гипотиреозом и часто назначают лечение.

Но используемые для лечения субклинического гипотиреоза, большие и даже нормальные дозы йодо содержащих препаратов могут вызывать аутоиммунные заболевания щитовидной железы, тиреотоксикоз, зоб, гипотиреоз, а также рак щитовидной железы. Хотя мини дозы йода (250 мкг в сутки), назначенные только врачем, вполне могут быть по усмотрению врача целесообразными. В некоторых случаях, даже употребление йодированной соли может навредить. 

Но с другой стороны субклинический гипотиреоз связан с чрезвычайным долголетием, как у животных, так и у людей долгожителей. Снижение активности гормонов щитовидной железы при умеренно повышенном ТТГ (субклинический гипотиреоз), и, таким образом, низкий метаболизм, могут служить в качестве адаптивного механизма, чтобы предотвратить разрушающие процессы в пожилом возрасте и снизить смертность. 

Более высокие уровни гормонов щитовидной железы ускоряют старение. А гормоны щитовидной железы на нижней границе нормы замедляют старение. Чем ниже гормоны щитовидной железы в пределах нормы и выше ТТГ в пределах нормы, чем дольше живут млекопитающие.

Если вам от 65 лет и больше, если гормоны щитовидной железы в норме, и лишь повышен гормон ТТГ не выше чем 10 мЕд/л, если при этом у вас не повышены антитела к щитовидной железе (нет аутоиммунного процесса), то лечение, судя по данным этой статьи не требуется и, вполне возможно, может только сократить жизнь. Единственно требуется контролировать уровень холестерина и воспалительные маркеры (с-реактивный белок и интерлейкин-6).

Если вам меньше 65 лет, если гормоны щитовидной железы в норме, и лишь повышен гормон ТТГ не выше чем (9,9 мЕд/л, если вы нормально себя чувствуете, если при этом у вас не повышены антитела к щитовидной железе (нет аутоиммунного процесса), и вам удается контролировать свой уровень холестерина и воспалительные маркеры (с-реактивный белок и интерлейкин-6), то лечение, судя по данным этой статьи не требуется и, вполне возможно, может только сократить жизнь.

Если вам меньше 65 лет, если гормоны щитовидной железы в норме, и лишь повышен гормон ТТГ не выше чем 4,5 мЕд/л, но вы плохо себя чувствуете, и сильно страдает качество вашей жизни, если есть другие медицинские показания, то тогда может быть целесообразным обратиться к врачу за лечением.

Одним словом не спешите лечить субклинический повышенный ТТГ. Исследование 2017 года от Университета Джонса Хопкинса (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28854871) делает выводы, что не каждое повышение уровня ТТГ связано с рисками смертности. Даже стойкое повышение ТТГ не гарантирует, что это плохо. А после 65 лет субклинический гипотиреоз вообще лечить чаще всего нецелесообразно.




Comments

(0 Comments)

Ваш e-mail не будет опубликован.

Закрыть