Трепетание предсердий

Кровь Оксана Егорьева 19.10.2019

Причины фибрилляции предсердий.

Этиология фибрилляции предсердий может быть:

первичной (идиопатической), которая встречается в молодом возрасте;
вторичной (на фоне уже имеющейся патологии в организме).

Наиболее частые причины фибрилляции предсердий – это заболевания сердечно-сосудистой системы, которые уже имеются в анамнезе у пациентов. К таким заболеваниям относятся:

артериальная гипертензия (идиопатическая или симптоматическая);
ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, ранний период инфаркта миокарда);
врожденные и приобретенные (в результате инфекционного эндокардита, острой ревматической лихорадки и т.д.) пороки сердца.

В результате ремоделирования миокарда (компенсации по гипертрофическому типу) волны возбуждения могут длительно циркулировать по отдельным мышечным волокнам.

Фибрилляция предсердий часто возникает у больных с:

заболеваниями щитовидной железы (особенно сопровождающимися повышенной выработкой тиреоидных гормонов, что впоследствии приводит к тахикардии);
ХОБЛ (постепенно происходит повышение давления в малом круге кровообращения и формируется хроническое легочное сердце).

Риск возникновения данного вида аритмии увеличивается у возрастных пациентов в связи с тем, что в пожилом возрасте наблюдаются дегенеративные изменения в сердечной ткани.

Виды

Трепетание предсердий на ЭКГ может иметь типичный и атипичный вариант.

Типичное трепетание спровоцировано прохождением возбуждающего импульса по правому предсердию вокруг трехстворчатого клапана. Оно может проходить с активацией перегородки разделяющей предсердия (направленность импульса по часовой стрелке) и с противоположной активацией структур предсердной перегородки – против часовой стрелки.

Нетипичное проходит по левому предсердию по периметру митрального клапана и вокруг легочных вен. Этот вид аритмии встречается намного реже, и, как правило, является следствием хирургической операции на сердце или же радиочастотного метода лечения опухоли.

По способности сохранять определенный ритм, трепетания можно разделить на ритмичные и нерегулярные.

Трепетание предсердий в соотношении 4:1, каждая четвертая волна проводится на нижние отделы сердца. Пиков Р нет, вместо них записываются пилообразные волны трепетания F. Интервалы R-R одинаковые, ритмичность сохранена

Регулярность выражается в наступлении сокращения нижних отделов, к примеру, после каждого четвертого сокращения верхних. Сокращения желудочков ритмичны, благодаря тому, что антриовентрикулярный узел способен блокировать чрезмерные сокращения предсердий, примерно в соотношении 2:1, 3:1. При этом интервал F-R остается одинаковым на всем протяжении кардиограммы.

Пример нерегулярного ритма, обусловленного изменением степени АV блокады. Проводиться каждый второй или третий возбуждающий сигнал

Отсутствие ритмичности возникает, когда импульс из предсердий проникает в желудочки с перебоем, постоянно меняется соотношение AV- блокады. Сокращения в нижних камерах сердца неритмичны, и на ЭКГ можно увидеть интервал F-R различной продолжительности.

Г. Ф. Ланг предложил обозначить нерегулярные сокращения как «мерцательная аритмия».

Причины трепетания предсердий

Основные причины: Идиопатические, артериальная гипертензия, пороки митрального клапана, кардиомиопа-тия (ишемическая, дилатационная или гипертрофическая), острая инфекция, последствия операции.

Трепетание предсердий проявляется реже, чем фибрилляция предсердий, однако их причины и гемодинамические следствия сходны.

Типичное трепетание предсердий обусловлено макрориентри циркуляцией возбуждения, включающей почти все правое предсердие.

Предсердия деполяризуются с частотой от 250 до 350 уд/мин. Вследствие того, что атриовентрикулярный (АВ) узел не может проводить с такой частотой, как правило, только половина импульсов проходит вниз (2:1 блок), обусловливая регулярный желудочковый ритм в 150 уд/мин. Иногда степень АВ-блокады варьирует во времени, что приводит к нерегулярному желудочковому ответу. Более редко встречается фиксированное проведение 3:1,4:1 или 5:1.

Вероятность тромбоэмболических событий при трепетании предсердий ранее считалась досточно небольшой, но в настоящее время она находится на уровне половины от значений при фибрилляции предсердий (если нет сочетания с фибрилляцией предсердий).

Имеет место нарушение возбудимости с повышенным образованием импульсов в предсердной мускулатуре и нарушение проводимости с ненормальным распространением возбуждения, охватом мышечного массива и недействительностью возникающего в синусовом узле импульса. Это ведет, как предполагают, к непрерывному круговому движению волны возбуждения внутри предсердий. Атриовентрикулярный пучок обычно не в состоянии передать такое число импульсов желудочку,—происходит частичная блокировка импульсов, например, на 300 сокращений предсердий приходится лишь 75 сокращений желудочков в минуту (проводимость 4 : 1). Такая форма не вызывает жалоб, кровообращение не нарушается, и только электрокардиограмма обнаруживает трепетание предсердий; правда, при внимательном осмотре вен на шее можно обнаружить добавочные предсердные волны

Установить эту аритмию важно вследствие возможности развития в дальнейшем мерцательной аритмии

В виде исключения и желудочки сокращаются чаще (т. е. проводимость достигает 2:1, 3:2 и даже 1 : 1); в таких случаях возникают сердцебиения, слабость, головокружения и нарушение кровообращения, как при пароксизмальной тахикардии. Дигиталис в больших дозах ухудшает проводимость, переводит трепетание в мерцательную аритмию; это обычно оказывается выгоднее, чем наличие частых желудочковых сокращений при трепетании предсердий. Хинидин, напротив, понижает возбудимость, при назначении больших доз может способствовать восстановлению нормального ритма при пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

В отсутствие предшествовавших заболеваний, таких как патология коронарных сосудов, клапанов сердца, первичных заболеваний миокарда, перикардита и тиреотоксикоза, трепетание предсердий наблюдают редко.

Частота сокращений предсердий 280-320 в минуту, на ЭКГ проявляется волнами трепетания в нижних отведениях и отведении V1. В связи с меньшей проводимостью атриовентрикулярного узла часть импульсов, исходящих из предсердий, блокируется (обычно наблюдают блокаду 2:1), что и определяет частоту сокращения желудочков.

Вагусные пробы и аденозина фосфат усиливают атриовентрикулярную блокаду, что позволяет обнаружить на ЭКГ волны трепетания, но очень редко обрывают аритмию.

Лечение трепетания предсердий

Медикаментозный контроль частоты.
Контроль ритма с использованием кардиоверсии, препаратов или абляции.
Профилактика тромбоэмболий.

Дигоксин, β-адреноблокаторы или верапамил используют для контроля за частотой сокращения желудочков. Вместе с тем в большинстве случаев более предпочтительна попытка восстановить синусовый ритм прямой кардиоверсией или лекарственной терапией. Чтобы предотвратить рецидивы трепетания предсердий, можно использовать амиодарон, пропафенон или флекаинид. Флекаинид следует всегда сочетать с препаратом, угнетающим проведение в АВ-узле, например с β-адреноблокаторами

Катетерная аблация в 90% случаев полностью излечивает больного, что особенно важно у больных с постоянными и мучительными симптомами

Существует две стратегии: восстановление синусового ритма или контроль за частотой сокращения желудочков. Некоторые схемы медикаментозного лечения сочетают обе.

Стратегия лечения должна выбираться с учетом длительности пароксизма, рисков нарушения гемодинамики и тромбоэмболии.

Лечение заключается в контроле частоты желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий. Однако фармакологический контроль ЧСС при трепетании достигается сложнее, чем при фибрилляции предсердий. Поэтому для большинства пациентов электрическая конверсия (с использованием синхронизированной кардиоверсии или сверхчастой стимуляции) является методом, который при лечении первого эпизода и обязательна при АВ-проведении 1:1 или при наличии нестабильной гемодинамики. Как правило, низкоэнергетическая (50 Дж) конверсия эффективна.

Многие антиаритмические препараты, которые могут восстановить синусовый ритм (в особенности 1а и 1с класс), способны замедлять трепетание предсердий, укорачивать рефрактерность АВ-узла (ваголитические эффекты) или приводить к обоим эффектам, что приводит к проведению 1:1 с парадоксальным увеличением частоты желудочковых сокращений и нестабильной гемодинамике. Такие препараты могут использоваться для длительного приема в качестве профилактики рецидивов трепетания предсердий.

Системы антитахикардитической стимуляции являются альтернативой длительному применению антиаритмических препаратов у некоторых категорий пациентов. Также проведение абляции с целью прерывания циркуляции волны возбуждения риентри может эффективно предотвращать трепетание предсердий, в особенности типичное трепетание.

Пациентам с хроническим или рецидивирующим трепетанием предсердий необходимо назначение пероральных антикоагулянтов (варфарин с титрацией MHO 2,0-3,0, прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы Ха-фактора) или терапия аспирином на длительный период. Выбор среди этих препаратов основан на тех же соображениях, что и при фибрилляции предсердий.

Наиболее предпочтительный метод лечения — электрическая кардиоверсия:

Проводят разрядом низкой мощности (20-100 Дж).
Если продолжительность трепетания предсердий более 48 ч, первоначально проводят эхокардиографию, а затем кардиоверсию на фоне назначения НМГ/НФГ (как и при фибрилляции предсердий).

Лекарственная терапия:

Рекомендуют те же препараты, что и при фибрилляции предсердий. Их эффективность в отношении восстановления ритма и контроля частоты сокращений желудочков может быть ниже.
Дигоксин, верапамил и β-адреноблокаторы можно назначать с целью уменьшения ЧСС. С целью получения более быстрого ответа препараты назначают внутривенно. В целом эффект может быть недостаточным.
Ибутилид и дофетилид восстанавливают синусовый ритм у 50-70% больных. Альтернативные препараты — амиодарон флекаинид, хинидин и прокаинамид.
Запомните! Антиаритмические препараты Iа класса увеличивают атриовентрикулярную проводимость.

При устойчивой или рецидивирующей фибрилляции предсердий следует решить вопрос о необходимости проведении абляции Проводят консультацию с электрофизиологом.

Отдельные аспекты трепетания предсердий

При трепетании предсердий пациентам не следует назначать флекаинид без препаратов, блокирующих АВ-узел (например, β-блокаторов). Флекаинид и другие лекарства класса 1С могут замедлять скорость трепетания предсердий, создавая условия для проводимости в АВ-узле 1:1 и парадоксальным образом увеличивая желудочковый ритм, что сопровождается усугублением симптомов.

При ФП осуществить электрокардиоверсию легче, чем фармакологическую.
Контроль ЧСС дигоксином менее эффективен, чем β-блокаторами.
Повторяющуюся ФП можно лечить радиочастотной аблацией устья полых вен.

Причины сердцебиения

Частые причины:

тревожные расстройства (чрезмерное беспокойство о нормальном сердцебиении);
синусовая тахикардия (например, стресс, лихорадка, физическая нагрузка);
предсердные эктопические ритмы;
желудочковые эктопические ритмы;
наджелудочковая тахикардия.

Возможные причины:

тиреотоксикоз (комбинация синусовой тахикардии и повышенной тревожности, даже если отсутствуют желудочковые эктопические ритмы);
менопауза (из-за внезапной вазодилатации);
фибрилляция предсердий (разные причины возникновения, например ишемическая болезнь сердца, поражение митрального клапана, употребление алкоголя);
ятрогенные причины (например, прием дигоксина, нифедипина);
трепетание предсердий.

Редкие причины:

блокады сердца (особенно при изменениях вида блокады);
синдром слабости синусового узла;
злоупотребление наркотиками;
желудочковая тахикардия.

У некоторых больных отмечается повышенная чувствительность к восприятию нормальной работы сердца, особенно при увеличении частоты сердечных сокращений на фоне физических нагрузок, лихорадки или тревоги. Однако в большинстве случаев причиной появления сердцебиений являются аритмии. Аритмии могут быть как доброкачественными, так и представляющими угрозу для жизни.

Наиболее распространенные варианты нарушений ритма включают:

Предсердные экстрасистолы (ПЭ).
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

Оба этих вида аритмий обычно не представляют угрозу для жизни или здоровья.

Брадиаритмии редко приводят к появлению сердцебиений, однако некоторые больные отмечают появление редкого ритма.

Сравнительная таблица

	Тревожные расстройства	Синусовая тахикардия	Предсердные эктопические ритмы	Желудочковые эктопические ритмы	Наджелудочковая тахикардия
Внезапное начало	Возможно	Нет	Возможно	Возможно	Да
«Сердце выскакивает из груди»	Да		Нет	Нет	Да
«Перебои в работе сердца»	Возможны	Нет	Да	Да	Нет
Наличие заболевания сердца	Нет	Нет	Нет	Возможно	Возможно
Отклонения в частоте/ритме во время приступа	Нет	Да	Да	Да	Да

Причины аритмий

Некоторые типы аритмий (ПЗ, ЖЭ, ПСВТ) часто возникают спонтанно у больных без явной патологии, однако нарушения ритма нередко являются следствием серьезной кардиальной патологии.

Серьезные заболевания сердца включают ишемию миокарда или другие заболевания сердечной мышцы, врожденные заболевания сердца, а также нарушения проводимости (например, заболевания, приводящие к возникновению брадикардии и блокад сердца). Больные с ортостатической гипотензией нередко ощущают сердцебиение, вызванное синусовой тахикардией в момент принятия вертикального положения.

Экстракардиальная патология, которая приводит к усилению сократительной способности миокарда (например, тиреотоксикоз, феохромоцитома, тревога), также может приводить к появлению сердцебиения

Некоторые препараты, включая дигиталис, кофеин, никотин и симпатомиметики (например, албутерол, амфетамин, кокаин, добутамин, адреналин, эфедрин, изопротеренол, норадреналин и теофиллин), часто вызывают или усугубляют сердцебиения.

Метаболические расстройства, в т.ч. анемия, гипоксия и электролитные нарушения (гипокалиемия на фоне терапии диуретиками), могут провоцировать или усугублять сердцебиения.

Последствия

Многие типы аритмий, приводящие к появлению сердцебиений, сами по себе не приводят к нежелательным последствиям (т.е. вне связи с основным заболеванием). Тем не менее, брадиаритмии, тахиаритмии и блокады могут вести себя непредсказуемо и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечный выброс и приводить к развития гипотензии или даже смерти. Желудочковые тахикардии могут прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

Первые признаки ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь состоит из нескольких заболеваний, первопричиной которых является недостаток кислорода. Данный фактор оказывает значительное влияние на работу сердечной мышцы, в результате чего орган теряет прежнюю работоспособность.

Как и любое другое заболевание, ишемическую болезнь лучше предупреждать или лечить на ранних стадиях, а не запускать

Следовательно, очень важно уметь определять симптомы данного недуга

В зависимости от формы заболевания, симптомы ишемической болезни сердца будут разными. Многие люди живут с недугом несколько лет и даже не догадываются о том, что их сердечная мышца ощущает острый недостаток кислорода. Если вы несколько раз в неделю посещаете массажные кресла. бегаете по утрам, плотно обедаете и ужинаете и не чувствуете дискомфорта в области сердца, то такая ишемическая болезнь считается бессимптомной. В большинстве случаев человек ощущает некоторые боли в области сердца, но не может понять, с чем это связано.

Не стоит думать, что боли будут постоянными. Существуют так называемые пики и спады ишемической болезни. Такой недуг развивается медленно, а сами симптомы заболевания могут меняться с течением времени. Иногда кажется, что болезнь отступила, а на самом деле она начала развиваться по другому пути.

Первыми симптомами болезни могут быть боли в области спины. Некоторые люди начинают ощущать боли в левой стороне челюсти и в левой руке. Если вы стали отмечать у себя учащенное сердцебиение и излишнюю потливость, то стоит обратиться к врачу. Наиболее распространенный симптом заболевания — это все же боль в левой стороне груди. Возможно, вы даже не сможете использовать массажер. потому что будете ощущать его прикосновения невероятно сильно. При перевозбуждении или больших нагрузках у больного ишемической болезнью появляется одышка.

Существует так называемая аритмическая форма ишемической болезни, при которой у человека наблюдается изменение частоты сокращения сердечной мышцы. Наиболее популярна при такой форме недуга мерцательная аритмия. Перебои в сердце, при этом, люди иногда почти не ощущают и долгое время не обращают на них внимания. Все симптомы, которые мы привели выше, характерны для заболевания средней степени тяжести. Если человек запустил недуг, то кислородное голодание вызовет не только сильные боли в области сердца, но также может привести к инфаркту миокарда.

В последнем случае страшно именно то, что после инфаркта часть клеток сердечной мышцы отмирает и восстановить их невозможно.

Нарушения ритма сердца не прозевай болезнь

Помимо сугубо сердечных заболеваний, нарушения ритма (аритмии) чаще всего вызываются:

остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника (особенно актуально это для офисных работников, день-деньской просиживающих за столом);
болезнями щитовидной железы (при недостаточной функции щитовидки наблюдается урежение пульса, при гиперфункции – учащение, вплоть до серьезных проблем, например, мерцательной аритмии);
интоксикацией, отравлением организма (особенно в летний период), потерей важнейших электролитов (калий, натрий, хлор и другие) вместе с рвотой, диареей, слишком интенсивным потоотделением;
неправильным питанием, слишком голодной или несбалансированной диетой, некорректно подобранными биодобавками – они тоже провоцируют изменения электролитного баланса и, как следствие, чреваты нарушениями сердечного ритма;
заболеваниями печени и почек, вследствие чего эти органы неполноценно очищают кровь. Обследуйся вовремя!

Основной метод диагностики нарушений ритма сердца – электрокардиограмма (ЭКГ). Это обследование позволяет определить вид аритмии. Если проводить ЭКГ в состоянии покоя, нарушение может и не отслеживаться, ведь «поймать» момент сбоя крайне сложно.

В ТЕМУ: Как повысить давление: 7 эффективных способов

Поэтому в сложных случаях используется мониторирование по Холтеру: на тело пациента крепятся специальные датчики, прикрепленные к прибору. Он ходит с ними в течение одних или нескольких суток. Приборы фиксируют любые изменения ритма, благодаря чему можно с большой точностью определить, что именно вызвало патологию, и уточнить форму аритмии.

Помимо этого, проводят кардиомониторинг с нагрузкой. Пациент в быстром темпе шагает по беговой дорожке или крутит педали велотренажера, а специальные датчики, прикрепленные на его теле, фиксируют, как сердце реагирует на нагрузку

Для диагностики любых видов аритмии важно, возникают ли нарушения ритма в процессе нагрузки. В этом случае, скорее всего, причина во внутрисердечной патологии

Когда же ритм сбивается по окончании нагрузочной пробы, вероятнее всего, речь идет о влиянии извне (заболевания внутренних органов и систем, эндокринные неполадки и другие болезни). Нарушения ритма можно предупредить! Для этого необходимо вести здоровый образ жизни, периодически давать сосудам умеренную нагрузку (хотя бы контрастный душ по утрам) и регулярно посещать терапевта.

Фото в тексте: Depositphotos.com, Rexfeatures.com

Что такое фибрилляция предсердий и трепетание предсердий

Иначе эту патологию медики именуют фибрилляция предсердий — ФП.

Наджелудочковая тахикардия, к которой относится такой вид, как фибрилляция предсердий, заключается в том, что начинают происходить патологические сокращения предсердий, которые отличаются от обычных тем, что имеют постоянную нерегулярность, и частота сокращений, бывает, достигает 350 уд./мин. Сокращаются нерегулярно и желудочки.

Возрастные категории болезнь не выбирает, но все же в более пожилом возрасте недуг может сказаться у большинства пациентов, и это в основном зависит от сердечных патологий.

К ним относятся:

изменения миокарда, когда нарушаются его проводимость и возбудимость;
замещение клеток миокарда на соединительную ткань при кардиосклерозе;
воспаление миокарда, при котором нарушается его структура;
артериальная гипертензия;
пороки ревматического характера, когда поражены клапаны.

Но не всегда фибрилляция зависит от сердечной деятельности.

Может сказаться заболевание какого-нибудь органа, и это чаще всего:

недуги щитовидной железы, когда проявляется тиреотоксикоз;
большое количество употребленных диуретиков или симпатомиметиков;
гипокалиемия;
интоксикация, в большинстве своем вызванная алкоголем или наркотиками;
лечение сердечной недостаточности с помощью сердечных гликозидов;
испуг или другая форма эмоционального напряжения;
возрастные изменения опасны тем, что структура миокарда предсердий ухудшается, тогда появляется мелкоочаговый кардиосклероз.

Формы фибрилляций различают, опираясь на клинические проявления:

Приступообразная, или пароксизмальная. Появляется эпизодично и может иметь продолжительность до 48 часов. Если используют кардиоверсию, то до 7 дней, в случае восстановления нормы — спонтанно.
Персистирующая. Длится больше 7 дней, нет спонтанного восстановления. Как вариант, фибрилляция поддается кардиоверсии через двое суток.
Хроническая. Длится непрерывно, кардиоверсии не поддается.

Учитывается и частота сердечных сокращений при следующих формах фибрилляции:

тахисистолической — желудочки сокращаются более 100 уд./мин;
нормосистолической — до 100 уд./мин;
брадисистолической — не будут достигать и 60 уд./мин.