ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ

Кровь Оксана Егорьева 25.10.2019

Противопенная терапия.

Показание. Противопенную терапию (пеногашение) используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит снижение сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.

Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в процессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные ингаляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также использованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или специальный пеногаситель — антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спиртового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать поверхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыхательные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэрозоля антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Следует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12 л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше 15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля антифомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха, что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пеногашения.

При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких, когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть использовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу

Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи

Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и других заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфактанов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения. Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров спирта должна применяться длительно — в течение нескольких суток.

Проведение операции

В урологической практике стома для выведения жидкости из мочевого пузыря устанавливается двумя способами:

Лапаротомический.: Под местной анестезией над лобком выполняется сечение брюшной стенки длиной 2-3 см, в полость мочевого пузыря вводят катетер Фоллея, для неподвижности фиксируемый лигатурой.
Пункционный.: В надлобковой области и в наполненном мочевом пузыре производится прокол троакаром, сквозь который проводится дренажный катетер, который фиксируют на коже.

После введения катетера и закрепления его на коже к дренажной трубке прикрепляют мочеприемник. Резервуар для мочи фиксируют на бедре пациента. Вся процедура проводится под местным наркозом. Ее продолжительность составляет 15-20 минут, и по окончании операции пациент может отправиться домой.

Пункция подключичной вены.

Одним из основных методов венепункции у больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диаметру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента больных.

Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами.

Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области ключицы и подключичной области.

Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с приведенными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмболии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключичной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клетчатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иглу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73). При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подключичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам вращательными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к коже липким пластырем.

Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу направляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ ГруДНОЙ клетки; б) место вкола — пересечение наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола — яремная ямка» иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключично-сосцевидную мышцу.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры и легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичной вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над — и подключичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для того, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичной вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закреплении катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти из вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, так он может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторную пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Другие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетения грудного протока и т.д.) редки.

Сущность патологии

Расстройства мочеполовой и выделительной систем характерны для мужчин и женщин. Обычно задержка мочеиспускания у мужчин возникает в пожилом возрасте и при аденоме простаты. Затрудненное мочеиспускание значительно ухудшает общее самочувствие человека, вызывает ощущение болезненности и дискомфорт. При отсутствии любого лечения заболевание переходит в хроническую форму. Неполная задержка — это постоянный остаток мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Неполная задержка практически всегда переходит в полную форму, особенно если у человека есть болезни мочеполовых органов: аденома или рак предстательной железы, нарушение функций и врожденные заболевания пузырно-уретрального сегмента.

Острая стадия очень опасна, так как длительная задержка мочи приводит к разрыву мочевого пузыря, попаданию мочи в брюшную полость, что, как правило, вызывает сильнейшие боли. Происходит инфицирование мочевого канала, а в брюшной полости быстро развивается острый перитонит, который может стать развитием серьезных осложнений и печальных необратимых последствий. Как правило, затруднения естественного оттока мочи всегда наступают внезапно. Переполненный мочой пузырь давит на стенки паха и вызывает растяжение стенок мочевого пузыря. Возникает чувство распирания и сильные болевые ощущения в паху, увеличение его размеров.

Иногда может резко подняться температура тела, появиться головокружение, слабость и тошнота, переходящая в рвоту. Все эти симптомы свидетельствуют об обострении заболевания и требуют срочных терапевтических мероприятий. Больному до приезда скорой помощи следует положить на область паха теплую сухую грелку или помочь принять ванну, попытаться опорожнить мочевой пузырь мягким катетером. Острую задержку мочеиспускания могут вызвать и травматические повреждения уретры или закупорка самого мочеиспускательного канала инородным телом, например полипами или камнями из почек.

6. Пункционная цистостомия

Показания: задержка мочи приневозможности применить катетеризацию,при травмах уретры, ожогах наружныхполовых органов, а также для получениямочи с целью клинического ибактериологического исследования.

Противопоказания: малая вместимостьпузыря, острый цистит и парацистит,тампонада мочевого пузыря кровянымисгустками, новообразования мочевогопузыря, большие рубцы и паховые грыжи,смещающие мочевой пузырь, выраженноеожирение больного.

Условия выполнения: полное наполнениемочевого пузыря мочой или дезинфицирующимраствором.

Методика: пункцию производят длиннойиглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира(лучше под ультразвуковым контролем).Строго по срединной линии живота на 2см выше лобкового симфиза производятпрокол кожи. Иглу направляют перпендикулярнок поверхности кожи и проводят черезслои брюшной стенки и мочевого пузыряна глубину 6-8 см.

В момент начала выделениямочи продвижение иглы прекращают (рис.5-1). После опорожнения мочевого пузыряиглу извлекают, и место прокола смазываютйодной настойкой. В смысле нарушениягерметичности мочевого пузыря пункциявполне безопасна, так как отверстие вего стенке самостоятельно закрываетсясокращением мышечных элементов.

Проколпри необходимости можно производитьповторно.

Рис. 5-1. Пункция мочевого пузыря

5.6.2. Троакарная эпицистостомия

Используется преимущественно в виденадлобкового ее варианта. Предложенобольшое количество всевозможныхустройств для осуществления данногометода временного или постоянногоотведения мочи.

По принципу применения все троакарыможно подразделить на 2 типа:

• троакары, через тубус которых послепрокола мочевого пузыря вводят в егополость дренажную трубку, а тубусудаляют;

• троакары, в которых дренажная трубканаходится поверх колющего мандренастилетаи остается в мочевом пузыре после проколаи удаления последнего.

Показания к троакарной эпицистостомиив последние годы по мере накопленияопыта неуклонно расширяются.

Троакарнуюэпицистостомию следует выполнять приострой или хронической задержке мочи,когда отсутствуют показания к ревизиимочевого пузыря, причем она может бытьметодом выбора как для длительногодренирования пузыря, так и в видевременного отведения мочи в процессеподготовки к радикальному хирургическомувмешательству.

Противопоказания для троакарнойэпицистостомии те же, что и для капиллярнойпункции.

Подготовка к операции, положение больногона операционном столе, степень наполнениямочевого пузыря мочой или дезинфицирующимраствором по уретральному катетерутакие же как и при выполнении капиллярнойнадлобковой пункции.

Производят местную анестезию мягкихтканей брюшной стенки раствором новокаинана 2 см выше лобкового сочленения.

Послеэтого в четыре этапа выполняютэпицистостомию: первый этап — проколтроакаром мягких тканей и стенки мочевогопузыря; второй этап — эвакуация содержимогомочевого пузыря; третий этап — введениекатетера в полость мочевого пузыря;четвертый этап — фиксация катетера ккоже прошивной лигатурой (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Схема этапов троакарнойэпицистостомии.

а — положение троакара после прокола;б — извлечение мандрена; в — введениедренажной трубки и удаление тубусатроакара; г — трубка установлена изафиксирована к коже

Диагностические мероприятия

Диагностирование пациентов с задержкой мочеиспускания проводится при помощи визуального осмотра и пальпации нижней части живота. При этом обнаруживаются выпуклые образования в виде шара над лобком, эластичные и достаточно плотные на ощупь. Для уточнения диагноза и определения стадии заболевания назначается УЗИ почек, мочевого пузыря, мужской предстательной железы. Проводятся биохимические исследования анализов мочи, кала и крови, а также анализ анамнеза жизни пациента с целью выявить различные перенесенные и хронические заболевания. После точного определения диагноза врач подбирает соответствующее лечение, которое проводится в 2 этапа: выведение мочи из полного мочевого пузыря и устранение причин, вызвавших развитие ишурии.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса у детей

ПМР, означающий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, является забросом мочи из пузыря в мочеточник и лоханки в почках, что обуславливается аномалиями в развитии интрамурального отдела в мочеточниках или при чрезмерном внутрипузырном давлении в мочевом пузыре. Практика показывает наличие ПМР у 2% детей, он является наиболее распространенной аномалией в системе мочевыведения.

Лечение ПМР делается для предупреждения рецидива пиелонефрита, предотвращение повреждений паренхима почек, их гипертензии и хронических заболеваний. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей успешна от 52% до 87% случаев, поэтому считать её стопроцентно эффективный нельзя. Результаты такого лечения зависит как от техники проведения процедуры, так и от используемых имплантатов.

Суть эндоскопической коррекции заключается в восстановлении функции мочеточника из-за нарушений антирефлюксной функции. Эндоскопическая коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса у детей проводится с обязательным вводом в мочеточник жидкого полимера инертной формы.

Подобный материал может сформировать бугорок, который застывает и поддерживает мочеточник. Он своей верхней стенкой начинает прилегать к нижней и обеспечивает антирефлюксный клапан.

Эффективность процедуры снижается при рецидиве рефлюкса после имплантации мочеточника, а также при полном удвоении верхней части мочевых путей. Эндоскопическая операция длится очень недолго, его возможно делать в амбулаторных условиях с минимальными осложнениями.

Пункция мочевого пузыря

Надлобковая пункция мочевого пузыря – это неотложная процедура, которая часто выполняется в урологической практике. Процедуру обычно назначают пациентам, которые не способны опустошить мочевик естественным способом. Однако не так давно количество показаний к пункции увеличилось.

В ходе данной процедуры уролог освобождает мочевик от скопившейся в нем биожидкости, путем эвакуации ее через брюшную стенку. Процедура осуществляется путем прокола мочевика специальными медицинскими приспособлениями.

Показания

Пункция мочевого пузыря надлобковая имеет такие показания:

невозможность выполнения катетеризации мочевика;
острая задержка урины в сочетании с невозможностью опорожнить мочевик естественным способом;
сильные травмы мочеиспускательного канала;
необходимость получить урину для лабораторного исследования (в процессе пункции забирается урина, которая не соприкасалась с репродуктивными органами, что даст возможность увидеть наиболее точную картину патологического процесса при выполнении анализа).

Противопоказания

К сожалению, пункция мочевого пузыря имеет некоторые противопоказания. К таким можно отнести:

травмы мочевика, его разрыв;
незначительная наполненность мочевика;
опухолевые процессы в органах мочеполовой системы (как раковые, так и доброкачественные);
геморрагический диатез;
операции в зоне белой линии живота, перенесенные в прошлом;
тяжелое течение простатита, абсцесс простаты;
беременность;
проблемы с гемокоагуляцией;
сильное ожирение;
бурное течение цистита;
тампонада мочевика;
наличие гнойных ран или рубцов в районе, в котором должно проводиться вмешательство;
паховая грыжа;
спайки в нижней части брюшной полости;
запущенная форма асцита;
смещение органов брюшины или патологическое увеличение их в объеме.

Ход операции

При переполненном мочевике пункция выполняется быстро и легко. При значительном скоплении урины в органе происходит его увеличение. В итоге стенки мочевика могут дойти аж до пупка. Также стоит заметить, что передняя стенка мочевика абсолютно не защищена. Ее не покрывает брюшина, и она просто прилегает к мышцам живота.

https://youtube.com/watch?v=PnJn_lQrLKk

Перед началом процедуры пациент ложится на кушетку. Крестец при этом незначительно приподнимается. Зона, в которой будет осуществляться прокол, обрабатывается антисептическим раствором. В месте проведения операции не должен присутствовать волосяной покров, поэтому если у пациента таковой имеется – его сбривают.

Далее путем пальпаторного обследования уролог определяет наивысшую точку мочевика, его примерное месторасположение. В некоторых случаях специалист может провести УЗИ.

В процессе вмешательства пациент не ощущает какой-либо дискомфорт или боль, ведь такой процедуры как пункция мочевого пузыря техника подразумевает предварительное местное обезболивание. Обезболивающий медикамент вводят в область, расположенную примерно на 4 см выше лобкового симфиза

Анестетик вводится крайне осторожно, по средней линии живота

Почувствовав прокол мочевика, уролог продвинет иглу еще примерно на 5 см и произведет эвакуацию биожидкости. Делать это он может с помощью шприца или трубки, надетой на канюлю иглы. Выведение урины из мочевика должно происходить медленно, так как спешка может вызвать кровотечение. Чтобы процесс прохолодил максимально легко пациенту нужно повернуться на бок и слегка наклониться вперед.

После того, как вся моча будет выведена, место прокола обеззараживается и изолируется от внешней среды с помощью повязки. Это поможет избежать инфицирования. При необходимости пункция капиллярная мочевого пузыря может повторяться до 4-х раз в сутки на протяжении 5-7 дней.

Длительность операции составляет 10-20 минут и зависит от объема мочевика. Набор для пункции мочевого пузыря имеется в урологических клиниках, поэтому пациенту обычно не нужно заниматься его поисками в аптеках.

Последствия

Если в момент, когда проводилась капиллярная пункция мочевого пузыря, техника ее проведения не соблюдалась, пациент может столкнуться с такими осложнениями:

попадание урины на органы находящиеся вблизи мочевика;
прокол брюшины;
инфицирование мочевика или расположенных возле него тканей и органов;
перфорация мочевика;
травмы расположенных вблизи мочевика органов.

И хотя риск последствий пункции существует, данная процедура все равно проводится достаточно часто, так как в ряде ситуаций это единственный способ помочь пациенту. Качество операции будет зависеть от опыта и мастерства уролога. Обезопасить себя пациент может, обратившись в хорошую клинику к хорошему специалисту.

Лечение патологии

У женщин лечение ишурии требует немедленного медицинского вмешательства, так как резко увеличивается риск появления инфекции мочеполовой системы и последующее развитие сепсиса. При освобождении мочевого пузыря от мочи применяются различные мочегонные препараты, в случае развития острой ишурии применяется катетер. Затем проводится лечение причины, вызвавшей данное заболевание. Если ишурия является причиной образовавшихся камней в почках, то производится их устранение. В случае, когда мочевой пузырь у женщины очень низко опущен, назначается оперативное вмешательство — кольпопексия.

Редкое мочеиспускание у мужчин лечится так же, как и у женщин: для освобождения мочевого пузыря используется его прокол и ввод катетера. Иногда необходимо использовать катетер длительное время. Но для снижения риска развития инфекции приходится применять эпистостомию. При неэффективности медикаментозного лечения назначается оперативное вмешательство.

В комплексе с терапевтическими мероприятиями для лечения задержки мочеиспускания можно применять рецепты из народной медицины:

Прикладывать к нижней области живота на 1-2 часа компрессы из сырого лука.
Настойка плодов шиповника на спирту принимается по 5-10 капель 4-5 раз в сутки.
Сок из свежего корня сельдерея пить по 1 ч. л. 2-3 раза в день до еды.
Для лучшего естественного процесса отхождения мочи рекомендуется жевать ягоды можжевельника, но такой рецепт нельзя применять при остром воспалительном процессе в почках.
Отвары шишек хмеля, черной смородины пить по несколько ст. л. 2-3 раза в день.
Для лечения ишурии у мужчин применяется настойка плодов чайной розы на воде или водке. Раствор желтоватого цвета принимают трижды в день, по 10 капель, разбавленных теплой кипяченой водой.
Измельченная в порошок скорлупа грецких орехов или порошок из коры и листьев этого дерева, смешанные с водой, эффективно помогают при капельном мочеиспускании.

Лечение ишурии обязательно должно проводиться специалистами, которые смогут подобрать эффективные методы, способные заметно облегчить состояние пациента, и предотвратить развитие осложнений. Самостоятельно можно проводить профилактические мероприятия:

Регулярное посещение уролога не реже 1 раза в год, особенно после 45 лет, контроль ПСА у мужчин.
Отказ от вредных привычек: курения и употребления спиртных напитков.
Исключение возможного травмирования мочеполовых органов;

Перед запланированной операцией больному следует научиться осуществлять мочеиспускание в положении лежа, так как послеоперационный восстановительный период очень способствует развитию ишурии.

Источник

Трахеотомия и трахеостомия.

Трахеотомия — рассечение колец трахеи, этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмешательства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия — образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному управляемому дыханию.

Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе — инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики дыхательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулатуры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая дыхательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственного дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию произво iT подручными средствами.

Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка — верхняя; ниже — нижняя; средняя после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Дальше >>>