Отек, не классифицированный в других рубриках R60

Кровь Оксана Егорьева 22.10.2019

Отек легких на экг. КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Неотложная помощь

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;
— при обильном образовании пены — пеногашение: ингаляция кислорода через 33% раствор этанола, в исключительных (!) случаях — 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;
— усадить с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0.5 мг под язык повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за артериальным давлением);
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— диазепам до10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;
— усадить с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кгЧмин) до эффекта под контролем за артериальным давлением, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;
— внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75. 90 мм рт. ст.) гипотензии:

— выполнить п. 1;
— уложить, приподняв изголовье;
— добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгЧмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;
— уложить, приподняв изголовье;
— дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгЧмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких,- дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангинозная боль;
— невозможность стабилизировать АД;
— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует применять с осторожностью. Эффективно создание положительного давления в конце выдоха

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.

Доврачебная и врачебная неотложная помощь при отеке легких

Отек легких представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается скоплением в альвеолах водянистой жидкости. Он часто возникает как тяжелое осложнение при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, воспалении почек и т.д. Иногда отек легких возникает в следствие долгого лежания больного в постели или воспаления легких.

Отек легких: диагностика

К основным признакам отека относятся: бледность кожи, учащенный пульс, выделение мокроты, одышка, удушье и хрипы в легких. Пациентам тяжело лежать, они вынуждены сидеть, ощущают общую слабость и сильно подавлены.

Доврачебная помощь

Первое, на что должна быть направлена доврачебная помощь – устранение удушья. Проходимость дыхательных путей нужно срочно восстановить. Для этого требуется перевести больного в сидячее положение. Если нет оснований опасаться коллапса или инфаркта миокарда, бывает полезно сделать кровопускание (до 300 мл взрослым пациентам и до 200 мл – детям).

Чем раньше будут начаты мероприятия по проведению доврачебной помощи, тем лучше для больного. Пациенту дают дышать смесью кислорода с парами спирта. Спирт в данном случае выполняет функцию противопенного средства.

Чтобы уменьшить кровенаполнение легких, можно наложить больному на конечности жгуты. Пережимать нужно лишь вены, сохраняя нормальный артериальный кровоток. Чтобы убедиться в этом, достаточно прощупать пульс на артерии, расположенной ниже жгута.

Также хорошие результаты дает наложение на ноги и руки горчичников. Дайте пациенту таблетку нитроглицерина и проследите, чтобы он положил ее под язык до полного рассасывания и не проглатывал. Если нитроглицерин не возымел действия, следующую таблетку можно принимать не раньше чем через 10 минут.

Врачебная помощь

Врачебная помощь при отеке легких заключается в применении препаратов из группы сердечных гликозидов, кровопускании (если оно уже не было проведено). Больному дают кислородную маску или маску, через которую он вдыхает пары спирта или спиртового раствора антифомсилана. Чтобы удалить из дыхательных путей жидкость, применяют катетер (его устанавливают через носоглотку). Хорошие результаты дает капельное введение раствора мочевины и гидрокарбоната натрия, медленное введение раствора пентамина. В случае выраженного болевого синдрома пациенту делают инъекцию анальгетика (допускается использовать анальгетики наркотического ряда) или проводят ингаляцию закисью азота.

Отек Легких

При отеке легких в пространствах за пределами легочных кровеносных сосудов собирается жидкость. При одной из разновидностей отеков, так называемом кардиогенном отеке легких, выпотевание жидкости вызывается увеличением давления в легочных венах и капиллярах. Являясь осложнением болезни сердца, отек легких может стать хроническим, но бывает и острый отек легких, который быстро развивается и может в короткое время привести к гибели больного.

Каковы причины появления отека легких?

Отек легких обычно вызывается недостаточностью левого желудочка, главной камеры сердца, возникшей в результате болезни сердца. При определенных сердечных заболеваниях для наполнения левого желудочка требуется большее давление, чтобы обеспечить достаточный приток крови ко всем частям тела. Соответственно повышается давление в других камерах сердца и в легочных венах и капиллярах. Постепенно часть крови пропотевает в пространства между тканями легкого. Это препятствует расправлению легких и нарушает происходящий в них газообмен.

Кроме болезни сердца, есть и другие факторы, предрасполагающие к отеку легких:

• избыточное количество крови в венах;

• некоторые болезни почек, обширные ожоги, больная печень, недостаточность питательных веществ;

• нарушение оттока лимфы из легких, как это наблюдается при болезни Ходжкина;

• уменьшение поступления крови из левой верхней камеры сердца (например, при сужении митрального клапана);

• нарушения, вызывающие закупорку легочных вен.

Каковы симптомы отека легкого?

Симптомы на начальной стадии отека легких отражают плохое расправление легких и формирование транссудата. К ним относятся:

• одышка;

• внезапные приступы респираторного дистресса после нескольких часов сна;

• затрудненное дыхание, которое облегчается в сидячем положении;

• кашель.

При обследовании больного может обнаружиться учащенный пульс, учащенное дыхание, аномальные звуки при прослушивании, набухание шейных вен и отклонения от нормальных тонов сердца.

При сильном отеке легких, когда альвеолярные мешочки и мелкие дыхательные пути заполняются жидкостью, состояние больного ухудшается. Дыхание учащается, становится затрудненным, с кашлем выделяется пенистая мокрота со следами крови. Пульс учащается, нарушаются сердечные ритмы, кожа становится холодной, липкой и приобретает голубоватый оттенок, усиливается потоотделение Так как сердце прокачивает все меньше и меньше крови, кровяное давление падает, пульс становится нитевидным.

Как диагностируется заболевание?

Диагноз ставится на основании симптомов и физикального обследования, затем назначается исследование газов, содержащихся в артериальной крови, которое обычно показывает снижение содержания кислорода. При этом могут обнаружиться также нарушения кислотно-щелочного баланса и кислотно-основного равновесия, а также метаболический ацидоз.

Рентгенологические исследования грудной клетки обычно выявляют диффузное затемнение в легких и нередко гипертрофию сердца и избыток жидкости в легких.

В некоторых случаях в диагностических целях используют катетеризацию легочной артерии, которая позволяет подтвердить недостаточность левого желудочка и исключить респираторный дистресс-синдром взрослых, симптомы которого сходны с симптомами отека легких.

Как лечат отек легких?

Лечение направлено на уменьшение количества жидкости в легких, улучшение газообмена и работы сердца, а также на лечение основного заболевания.

Как правило, больному дают дышать смесями с высоким содержанием кислорода. Если приемлемый уровень содержания кислорода поддержать не удается, для улучшения снабжения тканей кислородом и восстановления кислотно-основного баланса используют искусственную вентиляцию легких.

Больному могут также назначить диуретики (например, лазикс) для выведения жидкости с мочой, что в свою очередь способствует уменьшению количества экстраваскулярной жидкости.

Для лечения дисфункции сердца в ряде случаев назначают гликозиды наперстянки и другие средства, расширяющие артерии (например, ниприд). Для снятия тревожного состояния, облегчения дыхания и улучшения кровообращения может использоваться морфин.

Техника проведения искусственной вентиляции легких. Методика проведения ивл способом рот-в-рот, рот-в-нос, мешком Амбу

Абсолютные

Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).

Аритмии . не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики

Тяжёлая сердечная недостаточность . не поддающаяся медикаментозной коррекции

Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность . тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения

Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы

Интерпретация полученных результатов

-Паталогические изменения АД и общего состояния больного описаны в разделе «критерии прекращения нагрузки». Рассмотрим изменения ЧСС и ЭКГ.

-Изменения ЧСС:

Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии . метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.

Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.

Изменения ЭКГ: появление депрессии или элевации (подъема) сегмента ST

^ Современные принципы интерпретации ЭКГ

-Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)

-При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2

-Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии

-Изолированные в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными

-По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии

-Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений

-Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.

-Подъем ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ

-Подъем ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области

^ На неблагоприятный прогноз указывают:

-Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня

—Стенокардия . ограничивающая физическую нагрузку

-Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде

-Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде

^ Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.

2. Неотложная помощь при отеке легкого

Острая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие ретроградного застоя крови в сосудах малого круга, который развивается при слабости левого желудочка или левого предсердия.

Причинами развития острой левожелудочковой недостаточности являются:

инфаркт миокарда;

артериальная гипертензия;

Лечение острой сердечной недостаточности

При левожелудочковой недостаточности лечение тем успешнее, чем раньше начинается и чем более дифференцированно проводится

Крайне важно учитывать АД, при котором возникла острая левожелудочковая недостаточность. При наличии гипертензии, т

е. когда систолическое АД в данное время выше 150 мм рт. ст. а исходным состоянием является нормотония или гипотония, препаратами выбора служат ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, гигроний, арфонад). Они снижают не только периферическое сопротивление, уменьшая нагрузку на ослабленный левый желудочек, но и гидростатическое давление в малом круге кровообращения.

Снижая артериальное и венозное давление, ганглиоблокаторы депонируют часть крови, уменьшают ее приток в малый круг кровообращения. По сути их действие напоминает эффект, полученный при кровопускании. Поэтому терапевтический эффект ганглиоблокаторов часто обозначают как «бескровное кровопускание». При тех же показаниях иногда может использоваться истинное кровопускание в объеме 200-400 мл.

При острой левожелудочковой недостаточности могут применяться нейролептики (аминазин, дроперидол). Они уменьшают гидростатическое давление в легочных капиллярах, снижают периферическое сопротивление в сосудах большого круга кровообращения, положительно влияя тем самым на важнейшие патогенетические механизмы отека легких. Эти препараты вызывают также седативный эффект.

При отеке легких могут использоваться наркотические анальгетики — фентанил, морфин и др. Для уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости внутривенно назначаются ан-тигистаминные средства — димедрол, супрастин, пипольфен и др.

В целях уменьшения объема циркулирующей крови и разгрузки малого круга кровообращения используются диуретики быстрого действия — фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит).

Важное значение имеет вдыхание кислорода, пропущенного через пеногасители, после предварительного отсасывания из дыхательных путей пенистого содержимого

В случаях, когда отек легких развивается на фоне гипотонии, рекомендуется парентерально вводить большие дозы глюкокортикоидов, а также осторожно вазопрессоры типа дофамина. Сердечные гликозиды при отеке легких не назначают, если отек развивается в результате закупорки дыхательных путей инородными предметами, вследствие легочной патологии (массивная пневмония), острой левопредсердной недостаточности

Если отек легких является следствием острой левожелудочковой недостаточности, то вопрос о применении сердечных гликозидов, добутамина, допмина должен решаться индивидуально

Сердечные гликозиды при отеке легких не назначают, если отек развивается в результате закупорки дыхательных путей инородными предметами, вследствие легочной патологии (массивная пневмония), острой левопредсердной недостаточности. Если отек легких является следствием острой левожелудочковой недостаточности, то вопрос о применении сердечных гликозидов, добутамина, допмина должен решаться индивидуально.

В случаях, когда сердечные гликозиды больным с отеком легких показаны, назначать их следует с осторожностью под контролем клинических данных и электрокардиографии. При этом предпочтительнее вводить строфантин (коргликон) в небольших дозах

Введение строфантина целесообразно сочетать с препаратами калия и магния.

B.B.Гopбaчeв

«Лечение острой сердечной недостаточности» и другие статьи из раздела Другие заболевания сердечно-сосудистой системы

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Д-ка:

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Диф. д-ка:

Н.П.:

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — пеногашение: ингаляция кислорода через 33% р-р этанола, в исключительных (!) случаях — 2 мл 96% р-ра этанола вводят в трахею.

2. При нормальном АД:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и в/в (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД);

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

— морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При портальной гипертензии:

— выполнить п.1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в;

— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг-мин) до эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг в/в струйно;

— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75. 90 мм рт. ст.) гипотензии:

— выполнить п.1;

— уложить, приподняв изголовье;

— добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— если повышение АД сопровождается усилением отека легких,— дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует применять с осторожностью

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.