Дробление камней в желчном пузыре лазером

Удаление камней в желчном пузыре — это малоинвазивные методы

В Германии практически во всех случаях применяют новые, малоинвазивные методики. Среди них:

Лапароскопическая холецистэктомия (laparoskopischen Cholezystektomie). Удаление производят хирургическими зондами (лапароскопами) через три или четыре небольших разреза (не более двух сантиметров каждый) под грудиной, возле пупка (чуть выше или ниже), а также с правой стороны от него. Камни захватывают специальным приспособлением и выводят в брюшную полость, после чего – наружу, через разрез под грудиной или возле пупка. После операции внешние разрезы используют для дренажирования. После заживления на животе и под грудиной могут оставаться небольшие шрамы.

Тотальная умбиликальная холецистэктомия (TULC) – более щадящий вариант лапароскопической холецистэктомии. Все действия выполняются через единственный внешний разрез возле пупка (умбиликальная зона). Соответственно после операции остается единственный маленький шрам.

Техника Hybrid-NOTES. Это удаление вовсе без внешних разрезов, с наилучшим косметическим эффектом. NOTES – аббревиатура от Natural orifice translumenal endoscopic surgery, в переводе с английского: эндоскопическая операция через естественные проходы. Камни из желчных путей удаляются либо орально, либо (у женщин) трансвагинально. Внешних следов такая операция не оставляет.

Удаление во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ERCP). Камни выводят эндоскопом в кишечник, через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), для чего его надрезают (папиллэктомия). Операция также не оставляет внешних следов.

Химическое разложение камней (Lysetherapie). Это практически неинвазивная процедура, выполняемая урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислотой. Однако такое лечение может быть проведено, если:

  • размер камней – не более 5 мм;
  • наполнение камнями – не более 50 процентов объема желчного пузыря;
  • камни не заизвесткованы;
  • желчный пузырь остается функциональным (выделяет в протоки не менее 50 процентов образовавшейся после еды желчи, протоки свободны);
  • у пациента нет холецистита и холангита, здоровые печень, поджелудочная железа и кишечник;
  • нет подозрений на опухоль желчного пузыря;
  • пациентка-женщина не беременна.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie). Это тоже неинвазивная процедура, камни разрушают инфразвуком (так называемыми ударными волнами) из внешнего источника. Разрушенные фрагменты выходят через кишечник, что может сопровождаться коликами.

Пациентам, настаивающим на лечении по одной из двух последних указанных методик по удалению камней из желчного пузыря, следует знать, что они не избавляют от риска рецидива. В течение пяти лет после химического разложения или литотрипсии рецидив отмечают у половины пациентов.

Дробление конкрементов лазером и ультразвуком

Лечения камня в желчном пузыре без операции возможно и другими способоми.

Дробление ультразвуком

Методика идеально подходит для деструкции конкрементов диаметром не более 30 мм без кальцификационных примесей. Если у больного в желчном пузыре более четырех камней — такая методика не применяется.

Плюсы способа:

•    Неинвазивность. В отличие от операции, которая требует нанесения разреза, эта методика не предполагает инвазивности. Все происходит в течение 10-20 минут с помощью датчика, напоминающего аппарат ультразвуковой диагностики.

•    Скорость проведения процедуры. Все лечение, как уже было отмечено, длится всего около получаса. Если камни небольшие, то гораздо быстрее.

Минусы способа:

•    Камни могут пойти по желчевыводящим путям и, в результате произойдет их закупорка.

•    Метод не учитывает характера камней. Если конкременты имеют шипы проводить ультразвуковое дробление крайне опасно: такие камни могут повредить стенки желчного пузыря.

Противопоказания:

•    Диаметр желчных конкрементов свыше 3-х сантиметров.

•    Наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. В первую очередь речь идет о патологиях печени и самого желчного пузыря.

•    Низкая свертываемость крови, не скорректированная специализированными препаратами.

•    Период вынашивания плода.

В целом, это безопасный и эффективный способ лечения камня в желчном пузыре без операции

Но, как и в любом другом случае, важно внимательное отношение и четкое исследование характера процесса у конкретного пациента

Дробление лазером

Минимально инвазивная методика. Через прокол передней брюшной стенки в полость живота вводится специализированный датчик. Камни разрушаются под воздействием высокой температуры. Через некоторое время осколки конкрементов выходят в двенадцатиперстную кишку и далее эвакуируются из организма с каловыми массами.

Плюсы метода:

•    Минимальная инвазивность. Не требуется проведения сложной операции.

•    Высокая эффективность.

•    Доступность проведения процедуры.

Минусы метода:

•    Как и в предыдущем случае возможно повреждение стенок органа шипами конкрементов.

•    Требуется профессиональное дорогостоящее оборудование.

•    Высокая температура может повредить слизистую, как итог — разовьется ожог, а в последующем — язва желчного пузыря.

Противопоказания к проведению процедуры:

•    Большой вес пациента (свыше 125 килограммов). Приведет к тому, что датчик попросту невозможно будет ввести в брюшную полость из-за обильной жировой клетчатки.

•    Тяжелое состояние больного.

•    Возраст больного свыше 60 лет.

Описанные методики лечения камня в желчном пузыре без операции подходят не всем и не всегда

Нужно обращать внимание на размер конкрементов, их происхождение, характер, число. Только так можно определиться с тактикой терапии и оценить перспективы предполагаемого лечения

Существуют и другие методы неинвазивного лечения!

Так, в некоторых случаях показана диета. Она эффективна в случае, если камни небольшие и еще могут выйти сами. Главное в данном случае улучшить перистальтику желчного пузыря. Для этого в пищу следует употреблять больше продуктов растительного происхождения. Для тех же целей подходят и рецепты народного лечения. Подбирать их также должен только врач: велик риск навредить себе.

Неоперативные методики лечения в большинстве случаев оказываются действенными на ранних этапах холелитиаза. Но в некоторых ситуациях альтернатив хирургическому лечению попросту нет. С тактикой терапии должен определяться врач-гастроэнтеролог после проведения тщательной диагностики.

Полезные ссылки:

Контактная механическая литотрипсия

Такой метод является оперативным вмешательством. Перед операцией пациента направляют на обследование. Делают УЗИ, МРТ и анализы крови на свертываемость. За 2 часа до вмешательства проводят премедикацию.

Ход операции

Через оперативный доступ на животе пациента вводят устройство для разрушения камня. Он называется литотриптор. Выглядит инструмент как корзинка, которая имеет тросики для захвата камня. Корзина оснащена механизмом сильного давления на камень, воздействие которого и приводит к его измельчению. Если камень раздробился слишком мелко, то желчный пузырь промывают, и вместе с раствором отсасывают мелкие частички образования.

Дистанционные методики

Такие методики весьма популярны  на ранних стадиях развития желчных камней, когда их размеры еще малы. Эти способы дробления не требуют хирургического вмешательства и весьма просты в применении. Суть такой литотрипсии заключается в разрушении камня с помощью либо ультразвуковых, либо ударных волн. Процедура не требует госпитализации и проводится в поликлиниках, имеющих соответствующее оборудование, в случаях, когда у пациента нет противопоказаний.

Ударно-волновая литотрипсия дает волны большей силы, и её применяют при размерах конкрементов более трех миллиметров. Ультразвуковое дробление применяется для более мелких камней и действует более мягко.

Ударно-волновая методика

Такая методика применяется в случаях, когда операция пациенту по каким-либо причинам противопоказана. Размер конкрементов не должен  быть более трех сантиметров, а их количество в полости пузыря — не более трех.

Применение ударно-волновой литотрипсии противопоказано в случаях:

  • наличия у пациента панкреатита или язвенной болезни;
  • при нарушении свертываемости крови;
  • при хроническом холецистите;
  • если у больного имеется установленный кардиостимулятор;
  • если вес пациента —  более 150-ти килограмм.

Если говорить о возможных осложнениях при использовании данного метода, то они связаны с тем, что воздействие ударных волн не ограничивается только измельчаемыми камнями. Они также  действуют подкожную клетчатку, саму кожу и слизистую оболочку органа. Сильная вибрация, создаваемая этими волнами, повреждает стенки капилляров и мелких сосудов, что может привести к появлению кровоизлияний и  гематом. Кроме того, под воздействием вибрации на слизистой оболочке пузыря может возникнуть воспаление. Также в процессе проведения процедуры есть риск закупорки желчного протока и возникновения желчной колики.

Ударно-волновая литотрипсия бывает трех видов:

  1. пьезоэлектрическая;
  2. электрогидравлическая;
  3. электромагнитная;

Пьезоэлектрическая методика подразумевает использование для распространения волн пьезоэлектрических пластин, изготовленных из специальной  керамики. С её помощью можно измельчать камни до 1-го сантиметра в диаметре. Это довольно малошумная процедура, однако её стоимость весьма высока, поскольку используемые  керамические пластины, которые часто приходится менять, весьма  дороги.

Электромагнитная литотрипсия использует импульсы, создаваемые специальными электромагнитными катушками. Эти импульсы собирают в пучок, используя для этого двояковогнутую линзу. Этот пучок и направляется на объект дробления. Мембрана, сквозь которую импульс подается на линзу, а также сами катушки, требуют замены раз в 10 месяцев.

Электрогидравлический способ подразумевает использование электрического импульса и воды. Вода предварительно закачивается в особый мешок, который и передает ударные волны пациенту. Сила волны у этого метода – самая высокая (по сравнению с двумя предыдущими), и это дает возможность дробить даже трехсантиметровые конкременты.

Ультразвуковой способ дробления

Ультразвуковая литотрипсия

Сила этих волн меньше, чем при ударно-волновых процедурах, и поэтому при плотных и больших конкрементах они неэффективны.  Максимальный размер этих образований не должен быть больше одного сантиметра. Кроме того, ультразвуковые вибрации оказывают негативное влияние на мягкие ткани, через которые они проходят.  Возможно появление кровоизлияний, а также может воспалиться слизистая желчного пузыря. Так же такая методика неприменима при обострении хронической формы холецистита и в случае желтухи. Если пациент имеет лишний вес, то применение ультразвука будет бесполезным, поскольку волны просто не доберутся до зоны локализации конкремента.

В заключении хочется сказать, что все перечисленные методики устраняют только последствия желчнокаменной болезни, никак не влияя на причину её появления. В связи с этим, если не соблюдать диету и прочие врачебные рекомендации – возможен рецидив камнеобразования

Однако использование таких способов удаления желчных камней позволяет сохранить орган, а это – очень важно для нормальной работы организма

Ответы на вопросы

Поможет ли мне ударно-волновая терапия?

Зависит от заболевания, которое планируется устранять. Чаще всего УВТ
обеспечивает благоприятный прогноз при восстановлении отделов
опорно-двигательного аппарата после травм и операций. Прогноз относительно
выздоровления и целесообразность прохождения ударно-волновой терапии определяет
врач

При этом важно не останавливать процесс лечения, ощутив первичное
улучшение самочувствия

Болезненна ли процедура?

Когда производится воздействие на проблемный участок импульсами, пациент
ощущает болезненность. Но поскольку процедура является кратковременно (ее
длительность составляет 5 минут), а дискомфорт незначительным, дождаться
завершения сеанса под силу каждому человеку. Эффективность после манипуляции компенсирует
все неприятные ощущения во время нее.

Сколько процедур мне нужно?

Количество сеансов устанавливают только с учётом характера патологии и
степени её тяжести. В среднем курс состоит из 5-10 посещений манипуляции.
Первичное улучшение самочувствия наблюдается уже после первого ударно-волнового
воздействия

На этом этапе важно не прекращать курс и пройти его полностью

Как часто нужно проводить терапию?

Чтобы оценить переносимость физиотерапевтического метода организмом
определённого пациента, после первой манипуляции выдерживают интервал 5-7 дней.
При отсутствии каких-либо последствий проводят второй сеанс. Оптимальная
кратность прохождения ударно-волнового воздействия – 1 процедура в 3-4 дня.

Я буду чувствовать боль после лечения?

По завершении обработки 90% пациентов отмечают уменьшение болезненности в
проблемной зоне опорно-двигательного аппарата. Затем неприятное ощущение может
ненадолго вернуться и вновь исчезнуть. Такая реакция организма на сеанс
физиотерапевтического воздействия не является патологической и не может стать
причиной прекращения лечения.

Существуют ли какие-либо ограничения после процедур?

Единственным ограничением, которого специалисты рекомендуют придерживаться
после сеанса УВТ, является исключение двигательной активности на двухдневный
период. Это позволит суставам и связкам восстановиться после физиотерапевтического
воздействия.

Ударно-волновая терапия – это полезный физиотерапевтический метод.
Процедура обеспечивает благоприятный результат при болях, скованности и
нетрудоспособности после травм, заболеваний и операций в области опорно-двигательного
аппарата.

Если пациенту требуется УВТ, но он не знает, где сделать данную процедуру в Москве, медцентр «Здоровье Плюс» предлагает свои высококачественные услуги.

Наши клиники ударно-волновой терапии имеют удобное расположение в Москве. При этом вы всегда можете рассчитывать на индивидуальный подход к проблеме, высокий профессионализм врачей и применение современного швейцарского оборудования. Для тех, кому ударно-волновая терапия проводится впервые, у нас предусмотрена скидка в размере 20%.

Причины появления желчных конкрементов

Желчный пузырь в нашем организме выполняет следующие функции:

  • накопление и хранение непрерывно вырабатываемой печенью желчи;
  • доведение её до наиболее оптимальной консистенции;
  • доставка этого печеночного секрета в двенадцатиперстную кишку при попадании пищи в ЖКТ.

Причиной камнеобразования в этом органе является так называемый билиарный сладж. Он представляет собой взвесь из выпавших в осадок некоторых компонентов желчи (холестерина, билирубина и/или солей кальция). Кристаллизуясь и слипаясь между собой, мельчайшие частички этих веществ и образуют камни.

Образование билиарного сладжа всегда происходит на фоне застоя желчи, когда она не в полной мере покидает полость желчного пузыря. Причинами такого явления могут быть следующие факторы:

  1. неправильный режим питания (большие временные интервалы между приемами пищи, голодание или переедание);
  2. неправильный рацион питания (злоупотребление жирной, жареной, острой и прочей вредной пищей);
  3. малоподвижный образ жизни;
  4. лишний вес и ожирение;
  5. дискинезия (нарушение моторики) пузыря и его протоков;
  6. сужение желчных путей;
  7. наличие препятствий на пути желчеоттока в виде опухолей или аномалий строения органа;
  8. изменение химического состава желчи из-за наличия инфекций различной природы;
  9. заражение паразитами;
  10. цирроз печени;
  11. хронический гепатит;
  12. воспаление органа (холецистит) или его протоков (холангит);
  13. частая беременность;
  14. повышенный уровень распада эритроцитов;
  15. накопление солей и так далее..

Жёлчный камень, в зависимости от вещества, составляющего его основу, бывает:

  • холестериновым;
  • пигментным (билирубиновым);
  • смешанным (первые два компонента и кальциевые вкрапления).

Диагностика желчнокаменной болезни на ранней стадии затрудняется бессимптомным течением патологии. Иногда пациент живет с камнями всю жизнь, даже не подозревая об этом. Внешние симптомы могут появиться спустя пять, а то и десять лет после начала развития болезни, и это говорит о достаточно поздней её стадии. Иногда желчные камни обнаруживают случайно, в процессе проведения УЗИ органов брюшной полости по совсем другой причине.

Вот почему своевременно обнаружение желчных конкрементов и вовремя начатое лечение так важны для сохранения желчного пузыря. Одним из современных методов, позволяющих убрать камни из полости органа и сохранить его функциональность, и является дробление камней лазером.

Показания к применению лазерной литотрипсии и общее описание методики

Дробление (измельчение) камней в медицине носит название литотрипсия. Ограничениями к её применению являются:

Полезная информация
1 небольшие размеры сформировавшихся камней (от 20 до 30 миллиметров)
2 небольшое их количество (до трех штук)

Одиночные небольшие конкременты с помощью лазерной литотрипсии дробятся весьма эффективно и полностью выводятся из организма естественным путем. Именно поэтому при своевременно обнаруженной патологии такая малоинвазивная методика применяется все более и более широко.

Это в некоторых случаях позволяет не только сохранить орган, но и восстановить его нормальную работу.

Суть этой методики заключается в дроблении камня непосредственно соприкасающимся с ним лазерным лучом.  Для того, чтобы доставить инструмент к конкременту, врач делает прокол в стенке брюшины напротив желчного пузыря. Через него в организм вводят видеокамеру для визуализации процесса и катетер с лазером. Хирург контролирует ход операции с помощью монитора, на который видеокамера передает изображение.

Направленный лазерный луч начинает дробить камень и превращать его в песок. В некоторых случаях возможно образование мелких осколков, которые легко растворяются медикаментозными средствами.  Такие мельчайшие частички покидают организм естественным путем, не вызывая болезненных ощущений. Как правило, длительность лазерной литотрипсии не превышает 30-ти минут.

Луч для дробления камня создает оптический квантовый генератор. С его помощью создается особое когерентное излучение, которое имеет большую мощность и высокую плотность пучка. Небольшое сечение этого пучка позволяет проводить процедуру с высокой точностью и эффективностью.

Ограничений по возрасту данная процедура не имеет, однако, перед назначением лазерной литотрипсии пациент в обязательном порядке проходит  полное медицинское обследование. Если проведенные исследования не выявят каких-либо противопоказаний – больной получает направление на эту процедуру. Пациенты детского и старшего возраста нередко ложатся в стационар для более качественной подготовке к предстоящему лечению.  Часто в комплексе этой безболезненной и весьма эффективной методикой применяются различные курсы поддерживающей терапии.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия эувл

Метод основан на генерации ударной волны. В течение 30 нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть приходится на камень, в результате чего и происходит его разрушение. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии.

Показания к ЭУВЛ:

одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см;

множественные камни (не более 3) с диаметром 1–1,5 см;

функционирующий желчный пузырь;

отсутствие нарушения проходимости желчных путей.

Противопоказания к ЭУВЛ:

наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия;

наличие полостного образования по ходу ударной волны.

Мы выявили, что примерно 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым для проведения ЭУВЛ.

При правильном отборе больных на ЭУВЛ фрагментации конкрементов удается достичь в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается достичь фрагментации конкрементов с диаметром менее 5 мм. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной ЛТ. Побочные эффекты при ЭУВЛ встречаются сравнительно редко. Наиболее существенными являются желчные колики, в отдельных случаях слабо выраженные признаки холецистита, гипераминотрансфераземия.

Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной ЛТ. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы отмечаются реже, по сравнению с больными, имеющими множественные конкременты.

Контактное растворение желчных камней

При контактном литолизе растворяющее вещество вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Метод является альтернативным у пациентов с высоким операционным риском и в последние годы получает все большее распространение за рубежом. В России имеются единичные сообщения об успешном растворении камней желчного пузыря с помощью контактного литолиза . Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом размер и количество камней не имеют принципиального значения. Для растворения камней в желчном пузыре применяют метилтретбутил (эфир) (МТБЭ), а в желчных протоках — пропионат (эфир) . Растворение происходит за 4–16 ч.Метод можно с успехом применять для растворения фрагментов, оставшихся после ЭУВЛ.

Способы лечения этой патологии

Это лечение может занимать годы и далеко не всегда дает желаемый эффект. В качестве дополнительной растворяющей терапии используются средства народной медицины (лекарственные травы и сборы на их основе), однако ключевое слово здесь – «дополнительной». Назначение медикаментозного лечения находится в исключительной компетенции квалифицированного врача.

При малом количестве холестериновых конкрементов применяется методика ударно-волновой литотрипсии, при которой камни с помощью ультразвуковых волн дробят на более мелкие осколки, с последующим растворением их указанными выше препаратами. Однако этот способ имеет массу ограничений и противопоказаний, поэтому эффективной и всеобъемлющей терапией желчнокаменной болезни быть не может.

УЗД диагностика камней в желчном пузыре

Как видите, несмотря на то, что врачи всегда до последнего борются за сохранение любого органа, удаления желчного пузыря, увы, зачастую является единственным эффективным способом лечения желчнокаменной болезни

Однако в последнее время все большее внимание уделяется методикам, которые позволяют удалить камни из полости пузыря и сохранить орган. Об одной из таких методик и пойдет речь далее

Контактные методики

В этой статье мы кратко рассмотрим основные существующие способы проведения литотрипсии.

Химическая контактная литотрипсия

Этот способ измельчения конкрементов считается наиболее безопасным среди прочих контактных способов. Перед проведением операции пациента необходимо обследовать на предмет наличия у него аллергии на вещество, применяемое для измельчения конкрементов. Под наркозом производится лапароскопическое вмешательство, в процессе которого через специальную полую трубку (троакар) вводится катетер, посредством которого в полость органа подается особый химический раствор, который растворят конкременты. После этого полость желчного пузыря промывается, чтобы вместе с раствором вывести из неё оставшиеся частички. Химическая контактная литотрипсия используется в случаях, когда желчные протоки  — слишком узкие, и прочие методики измельчения конкрементов неприменимы.

Механическая контактная литотрипсия

Эта методика подразумевает полноценное хирургическое вмешательство. После того, как пациента подготовят к операции и подадут наркоз, на животе осуществляется разрез, через который вводится литотриптор (специальное устройство, с помощью которого производится дробление). Он похож на корзинку, снабженную тросиками для захвата измельчаемого образования. В корзинке размещен механизм для оказания  на конкремент сильного давления, под действием которого  он измельчается. Если удалось раздробить образование на очень мелкие частички, то их вымывают из полости желчного пузыря специальным раствором.

Стоит сказать, что применение данное методики может привести к возникновению осложнений (как в процессе операции, так и после её завершения). Во время хирургического вмешательства у врача могут возникнуть проблемы с введением литотриптора через просвет жёлчного протока, в котором он может элементарно застрять и травмировать его стенки.  Кроме того, захватить камень литотриптором тоже удается не всегда, что делает его измельчение невозможным.  Дополнительные трудности при проведении такой операции создают такие заболевания, как желтуха и холангит.

Контактную литотрипсию назначают:

  • пациентам с единичными желчными камнями размером больше 1-го сантиметра;
  • в случае наличия нескольких конкрементов, которые расположены вплотную друг к другу;
  • если конкременты заполняют почти всю полость пузыря;
  • если конкремент сформировался в общем желчном протоке (холедохе) и вызвал появление воспаления и желтухи;
  • пациентам молодого возраста, с целью сохранения функциональности сфинктера этого органа.

Процедура литотрипсии

Нельзя применять такой способ дробления в случае:

  1. очень крепких конкрементов на фоне желтухи и холангита;
  2. если больной находится в тяжелом состоянии;
  3. если камни расположены во внутрипеченочных желчных протоках;
  4. если желчные протоки сильно расширены.

Лазерная контактная литотрипсия

Эта современная методика в последнее время применяется все более широко. При помощи лазера есть возможность измельчить камни не только холестериновой, но и другой природы. Такой метод часто применяется к пациентам в возрасте более 60-ти лет, поскольку у них начинается развитие всевозможных осложнений желчнокаменной болезни. Кроме того, люди в этом возрасте могут просто не выдержать общего наркоза и не перенести самой операции из-за наличия патологий сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы.

Само вмешательство является малоинвазивным. Через небольшой разрез стенки брюшины в полость желчного пузыря вводится трубка, на которой расположено лазерное устройство. С помощью лазера практически любые виды конкрементов можно измельчить в пыль. Такая литотрипсия весьма эффективна против камней, плотность которых очень высока. После разрушения конкремента его остатки по этой же трубке отсасываются с применением физиологического раствора.

Основным недостатками лазерного дробления является то, что процедура требует очень высокой точности проведения. Малейшее отклонение луча от камня может привести к сильному ожогу слизистой оболочки органа.




Comments

(0 Comments)

Ваш e-mail не будет опубликован.

Закрыть