Первая помощь при первых признаках легочного кровотечения

Основные вопросы

• Имеются ли у младенца какие-либо патологические признаки или симптомы? Как правило, легочное кровотечение развива­ется у младенцев с низкой массой тела, находящихся на искус­ственной вентиляции, и часто у новорожденных из двойни в воз­расте 2—4 дней жизни (обычно в первую неделю жизни). Переношенные младенцы, имеющие низкое количество баллов (от 1 до 5) по шкале Апгар, также подвержены риску возникновения крово­течения. У новорожденного резко нарастает гипоксия, а также могут возникнуть бледность, шок, апноэ, брадикардия и цианоз.
• Имеется ли у младенца гипоксия? Проводилось ли недавно пе­реливание компонентов крови? Гипоксия или гиперволемия (обычно являются следствием избыточного введения жидкос­тей) могут привести к острому повышению легочного капил­лярного давления и развитию легочного кровотечения.
• Нет ли других источников кровотечения? Существует вероят­ность, что имеется несколько источников кровотечения. Следу­ет выполнить коагулограмму и выявить причину гипокоагуля­ции. При необходимости производится вливание коллоидных растворов или компонентов крови.
• Каков уровень гематокрита в крови, поступающей из тра­хеи? Если уровень Hct крови из трахеи близок к уровню Hct ве­нозной крови, имеет место истинное кровотечение, развившееся, как правило, на фоне травм, аспирации материнской крови или геморрагического диатеза. Если уровень Hct на 15-20 про­центных пунктов ниже венозного, вероятно, развитие геморра­гического отека. Данное состояние наблюдается в большинстве случаев наличия у младенца легочного кровотечения (напри­мер, вторичного на фоне открытого артериального протока, введения сурфактантов и левосторонней сердечной недостаточ­ности; другие см. ниже).

Признаки легочного кровотечения

Для того, чтобы определить наличие легочного кровотечения, следует ориентироваться на такие признаки, как:

• Начинается оно практически всегда с кровохаркания.

• Во время откашливания сгустки имеют алый или насыщенный темно-алый цвет.

• Кровь может дополнительно выделяться через нос. В данном случае она имеет вид пены, сгустков в ней не бывает.

• Человек испытывает приступообразный кашель, по характеру он чаще всего в начале сухой, впоследствии к нему присоединятся кровавые выделения.

• В горле ощущается щекотание, при обильных выделениях можно услышать характерное бульканье.

• С пораженной стороны человек ощущает жжение или жар.

• Лицо приобретает бледный цвет.

• Человек покрывается холодным и липким потом.

• Сердцебиение учащается, нередко наблюдается тахикардия.

• При обильной кровопотере наблюдается головокружение, может присутствовать шум в ушах, судороги, рвота и одышка.

• Также при потере большого объема крови наблюдается амавроз. Он выражается в потере зрения.

• Иногда может произойти асфиксия.

• Если кровотечение продолжается более 2 суток у человека может развиться аспирационная пневмония.

Заболевания при котором проявляется легочное кровотечение или кровохарканье

Как неотложная помощь при легочном кровотечении выполняется только при заранее известном источнике, когда ее выполнение может принести эффект

Крайне важно! Остановка легочного кровотечения, особенно остро возникшего и массивного, представляет большие трудности и почти всегда заканчивается летальным исходом

Легочное кровотечение, в свою очередь, заключается в откашливании крови в значительном объеме, что может происходить как одномоментно, так и непрерывно (возможно и с определенными перерывами). Больные туберкулезом преимущественно сталкиваются с легочным кровотечением в качестве осложнения его инфильтративных форм, а также фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Чаще всего легочное кровотечение возникает у мужчин категории среднего или пожилого возраста. Начинается оно с кровохарканья, однако возможно и внезапное его возникновение даже при хорошем самочувствии. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. Массивное внезапное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупного сосуда.

При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в последующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония. При этом заболевании легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития инфильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны.

Кровохарканье является одним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом

При внешнем осмотре больного обращают внимание на «барабанные пальцы», и ногти в виде «часовых стекол». Нередко кровохарканье появляется на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в терминальном периоде заболевания

Обильное легочное кровотечение при раке легких может привести к летальному исходу. В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тщательно проверив совместимость. Легочное кровотечение – это выделение из дыхательных путей во время кашля чистой крови или крови в виде обильной примеси к мокроте.

Кроме того причиной такого кровотечения могут стать инородные тела в трахее, бронхах и легких, которые ранят сосуд или вызывают его повреждения в виде пролежня. Незначительную кровопотерю взрослый человек переносит легко, а вот у детей и пожилых людей даже незначительное кровотечение может нарушать жизнедеятельность всего организма. Если кровотечение массивное, или в том случае, если человек потерял сознание, его нужно уложить на бок. Больного необходимо успокоить.

После оказания помощи на догоспитальном этапе пациент с легочным кровотечением должен быть доставлен в ближайшее лечебное учреждение. Дома и на работе, на улице и в квартире, всегда можно столкнуться с травмами, которые сопровождаются кровотечением. Кровотечением называется истечение крови из сосудов либо наружу, либо в какие-либо полости организма.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – состояние, при котором нарушается просвет главного ствола легочной артерии или её ветвей, что приводит к резкому уменьшению кровотока в легких. Кровотечение из ануса во время дефекации или независимо от нее – это симптом патологического процесса, чаще всего происходящего в толстой кишке или вблизи анального отверстия.

Иногда за кровохарканье принимают наличие в слюне примеси крови, источниками которой являются кровоточащие десны или носовое кровотечение. Отличия от желудочно-кишечного кровотечения Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с желудочным и пищеводным кровотечениями.

Молниеносно возникающее легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Лечение легочного кровотечения направлено на устранение основного заболевания. Легочное кровотечение у новорожденных – явление не слишком редкое.

Патогенез

Ранее у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из нижних дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выполнить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благоприятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например, бронхиальных артерий.

Достоверные ангиографические данные показали, что в большинстве наблюдений именно системные артерии легкого обусловливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смертельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дисплазии и др.

Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга кровообращения, и системные артерии.

Понятие «системное кровообращение легких» включает в себя, прежде всего, бронхиальные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь.

Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне IV-VI грудных позвонков, однако расположение их устьев может варьировать.

К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вариантов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор сделал вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отметив, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгадка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови… менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми разнообразными.

Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиальных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов.

Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клетчатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхиальных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.

Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значительно увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активности воспалительного процесса.

Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кровообращения на капиллярном и прекапиллярном уровнях. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кровообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.

Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга кровообращения, а их повреждение патологическим процессом обусловливает развитие легочного кровотечения.

Лечение

Лечение при Л. к. в первую очередь симптоматическое и в основных чертах не отличается от принципов консервативного лечения любого внутреннего кровотечения. Специфическим отличием является возможность бронхоскопической тампонады по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях удается выполнить прижигание кровоточащего участка, а иногда направленную тампонаду коллагеновой губкой, смоченной р-ром аминокапроновой к-ты.

Весьма эффективна искусственная эмболизация бронхиальных артерий. После катетеризации бронхиальной артерии, артериографии и выявления прямых и косвенных признаков, указывающих на место кровотечения, в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом р-ре кусочки комбутека (0,5—1 мм длиной и 1—2 мм шириной, по 3—5 кусочков одновременно). Можно использовать для эмболизации также кусочки тефлона, шарики из силиконовой резины. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Л. к. При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, чаще всего прибегают к неотложным операциям типа резекции легкого.

Поскольку, помимо осложнений, присущих любому кровотечению, для Л. к. характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям, обусловленным нарушением дренажной функции бронхиального дерева, после остановки Л. к. необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции туалет бронхов осуществляют фибробронхоскопом, вводимым через интубационную трубку.

Прогноз заболевания, при к-ром возникает Л. к., всегда серьезен и зависит от интенсивности кровотечения. См. также Кровотечение.

Библиография: Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, М., 1976, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 139, М., 1977; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Л., 1969; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные провотече-ния и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней, Томск, 1971, библиогр.; Crofton J. a. Douglas А. Respiratory diseases, Oxford — Philadelphia, 1975; R e m y J. а. o. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries, Radiology, v. 122, p. 33, 1977; S у 1 1 a A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978, Bibliogr.

Лечение легочного кровотечения

Спектр применяемых мер лечения зависит от тяжести патологии: если не тяжелое кровотечение с небольшим количеством выделившейся крови может быть устранено только посредством мер неотложной помощи, то при обильном кровоизлиянии необходима срочная госпитализация пострадавшего.

Доврачебная помощь

Качественная доврачебная помощь при легочном кровотечении может быть оказана только при наличии определенных навыков и опыта; некоторые меры, однако, может принять любой человек, не имеющий даже начального медицинского образования.

При кровохарканье и легочном кровотечении необходимо следующее независимое сестринское вмешательство:

1. Обеспечение пострадавшему полного покоя.
2. Снятие стесняющей дыхание одежды, проветривание помещения — это поможет облегчить симптомы дыхательной недостаточности.
3. Придание пациенту сидячей или полулежащей позы с наклоном тела в сторону пораженного легкого — это позволит избежать попадания крови в незатронутую патологией часть грудной клетки.
4. Успокоение больного — страх и паническое состояние ускоряют кровоток, что приводит к увеличению объемов изливающейся крови.
5. Воздействие на грудную клетку холодным компрессом или льдом для сужения кровеносных сосудов и снижения кровопотери.

Зависимое сестринское вмешательство при легочном кровотечении включает в себя:

• подачу больному противокашлевых средств, если у него сохранилась способность проглатывать медикаменты;
• внутримышечные инъекции глюконата кальция в 10% концентрации (5–10 мл);
• внутримышечное введение 2 мл сульфокамфокаина.

При легочном кровотечении неотложная помощь с использованием препаратов может оказываться только по назначению врача, лучше всего — бригадой скорой помощи, но не самостоятельно, так как это может привести к ухудшению течения патологии и проявлению новых симптомов.

При кровотечении не следует давать больному пищу и жидкость, согревать его любыми способами — это приведет к расширению сосудов и, как следствие, усилению кровоизлияния. Все, что нужно — это попытки облегчить дыхание и замедлить кровоток до прибытия квалифицированной медицинской бригады.

Профессиональная первая помощь при легочном кровотечении заключается в очищении дыхательных путей и обеспечении постоянного притока кислорода к легким. Затем больного доставляют в стационар, где ему назначается оптимальное медикаментозное или оперативное лечение.

Медикаментозная терапия

Консервативная терапия назначается только при легкой или средней форме патологии; она направлена на устранение причины патологии, после чего кровоизлияние должно прекратиться само по себе. Если состояние несет самостоятельную угрозу жизни пациента, сразу после доставки его в госпиталь проводят операцию.

Главный фактор, определяющий алгоритм лечения легочного кровотечения — клиника патологии. В зависимости от набора симптомов и причины заболевания применяются следующие препараты:

• кровоостанавливающие — Викасол, Гордокс, Этамзилат натрия;
• анальгезирующие — преимущественно наркотические;
• противокашлевые — Кодеин, Промедол;
• ослабляющие тонус сосудов — Арфонад, Пентамин, Клонидин;
• усиливающие сокращения сердца — Коргликон;
• подавляющие иммунитет — Циклофосфамид;
• диуретики.

Кроме того, прибегают к физиотерапии — воздействию повышенных доз кислорода. Также необходимо восполнить потерянную кровь, для чего вводится плазма и замещающие ее средства.

Оперативные методы лечения

Если признаки легочного кровотечения свидетельствуют о серьезной кровопотере, прибегают к бронхоскопии, при которой осуществляются аппликации медикаментов напрямую к сосудам, установка губки, впитывающей изливающуюся кровь, механическая закупорка поврежденных сосудов.

Если при легочных кровотечениях кровь не удается остановить малоинвазивными методами, прибегают к хирургическому вмешательству. Используются следующие виды операций:

• торакопластика;
• пломбировка легкого;
• перевязка артерии;
• рассечение легкого;
• удаление части легкого или всего пострадавшего органа целиком.

Следует учитывать, что летальный исход при кровотечении наступает обычно не из-за того, что выделяется кровь, а от остановки дыхания. Поэтому главная мера помощи в такой ситуации — это обеспечение проходимости дыхательных путей.

Неотложные меры

Когда у человека происходит выделение крови из легкого, он нуждается в оказании срочной помощи, поскольку данное нарушение со стороны работы организма является серьезной угрозой для жизни. Когда пострадавший находится рядом, необходимо незамедлительно вызвать бригаду медиков, затем выполнить следующий алгоритм действий:

1. Потерпевший располагается в такой позе, когда его тело находится под небольшим наклоном вперед, голова при этом не запрокидывается. В таком состоянии не произойдет захлебывание кровью, асфиксия.
2. Если больной не в состоянии находиться в положении сидя, он укладывается набок, на сторону поврежденного легкого. Так сдавливается и фиксируется естественным путем грудная клетка, снижается выделение кровавых масс. При этом жидкость не перетекает в здоровую часть груди. Голова укладывается на бок: таким образом предотвращается аспирация.
3. Непосредственно на пораженный участок тела больного помещается грелка или ее аналог с холодной водой, льдом. Это мероприятие направлено на спазмирование мелких сосудов, в результате чего снижается темп выделения кровяных масс. По истечении 10-15 минут холодный предмет снимается на несколько минут, после чего снова возвращается на место.
4. Во время проведения неотложной помощи при лёгочном кровотечении больной должен соблюдать полное физическое и моральное спокойствие, ему запрещено разговаривать без причины.
5. Когда имеет место описываемое состояние, недопустимо употребление какой-либо пищи, питья.

Но до приезда доктора может пройти много времени. В крайне тяжелых случаях разрешается применять медикамент Викасол, если таковой имеется под рукой. Его действие направлено на остановку кровотечения, вводится обычно внутримышечно. Подобное действие имеет и препарат Дицион, однако, его необходимо вводить внутривенно, предварительно разведя физраствором.

Но не каждый человек сможет выполнить подобную манипуляцию в случае легочного кровотечения и первой помощи при нем. Устранить болевой синдром помогут нестероидные противовоспалительные анальгетики – Диклофенак, Кеторолак. Вводить их необходимо внутримышечно.

Этиология и патогенез

Л. к. является симптомом различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического (бактериального, вирусного и грибкового) или специфического (туберкулез, сифилис) происхождения, а также злокачественных опухолей легких. Повторные Л. к. нередко служат единственным симптомом так наз. сухих бронхоэктазов. Причиной массивного Л. к. может быть гангренозный абсцесс или гангрена легкого. При аспергиллезе Л. к. возникает чаще, чем при других грибковых заболеваниях легких. Благодаря химиотерапии туберкулез перестал играть доминирующую роль среди причин Л. к., однако при хрон, фиброзно-кавернозном туберкулезе поздние Л. к. имеют место и нередко являются причиной смерти.

При неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях легких источником Л. к. являются избыточно развитые (в зоне бронхоэктазов или туберкулезных каверн) сети расширенных бронхиальных сосудов (вплоть до развития веретенообразных и мешковидных аневризм — так наз. аневризмы Расмуссена). Л. к. возникает при разрыве аневризмы или аррозии ее стенки. При опухолях кровотечение обусловлено некрозом или распадом ткани, разрушением вновь образованных тонкостенных лакун, сети мельчайших сосудов, лишенных эластической оболочки.

Закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов, вызывает обильное Л. к. даже при отсутствии нарушения целости висцеральной плевры. Причиной Л. к. могут быть также аспирированные остроконечные или плотные инородные тела бронхов, вызывающие ранение сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Часто Л. к. наблюдается при длительном нахождении в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения.

По данным Реми (J. Remy) и соавт. (1977), из 104 больных с Л. к. туберкулез был прижизненно установлен у 35 чел., бронхоэктатическая болезнь у 27, аспергиллез у 19, другие пневмомикозы у 14, рак легкого у 3, легочная киста — у 3, Эхинококкоз у 2 больных, у одного больного причина кровотечения не установлена.

Другая группа заболеваний, осложняющихся Л. к.,— болезни органов кровообращения. Обильные Л. к. при митральном стенозе обусловлены затруднением оттока из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен; при аневризмах аорты Л. к. возникает при их вскрытии в трахею и главные бронхи (чаще левый). Повторные Л. к. характерны для врожденных пороков сердца с дефектом перегородки (при комплексе Эйзенменгера).

Л. к. при болезнях крови чаще всего связано с геморрагическим диатезом. Кровотечение из варикозно измененных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм наблюдается при болезни Ослера — Рандю. Особое место занимает Л. к. при эндометриозе легкого, к-рое возникает во время месячных.

Л. к. после операций на легких может быть вследствие образования бронхиального свища и эмпиемы плевры, сопровождающейся аррозией крупного сосуда, а также в связи с затруднением оттока из легочной вены, по к-рой оттекает кровь из оставшейся после резекции части легкого. Поздние пострезекционные Л. к. возможны в связи с рецидивом опухоли или иным патол, процессом. Л. к. во время бронхоскопии наблюдаются при биопсии сильно васкуляризированной опухоли или в момент экстракции вклиненного инородного тела.