Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ

Кровь Оксана Егорьева 20.10.2019

Признаки гипертрофии левого предсердия. Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия

Самым частым и достаточно достоверным электрокардиографическим признаком гипертрофии левого предсердия является уширение и углубление второй, отрицательной, фазы зубца Р в правых грудных отведениях.

Как видно на схеме, при гипертрофии левого предсердия векторы второй половины петли Р увеличены и направлены назад соответственно увеличенному левому предсердию. Они проецируются отклонениями большей амплитуды, чем в норме, на отрицательные половины осей отведений V1, V2, а иногда даже V3. Для определения гипертрофии левого предсердия при уширении зубца Р достаточно, чтобы отрицательная фаза зубца PV1 была шире и большей амплитуды, чем его положительная фаза, либо была уширена отрицательная фаза зубца Pv2. Иногда отмечается отрицательная фаза зубца РV3 и PV4.

При острой перегрузке левого предсердия (например, при инфаркте миокарда) отрицательная фаза PV1 может углубиться, слегка ушириться и стать больше положительной фазы. Таким образом, следует учитывать возможность увеличения амплитуды зубца Р в стандартных отведениях (I, II) и углубление отрицательной фазы PV1, v2 с небольшим уширением зубца Р или без его уширения при острой перегрузке левого предсердия в динамике.

Наиболее характерными и постоянными электрокардиографическими признаками гипертрофии левого предсердия следует считать уширение и расщепление зубца Р в стандартных и левых грудных отведениях, уширение и углубление отрицательной фазы РV1, V2 (+-).

Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия

Петля Р при гипертрофии правого предсердия увеличивается, главным образом, вниз и слегка отклоняется вправо, не доходя обычно до оси +90°. Ее проекция на оси отведений дает высокие зубцы РII,III,aVF. Зубец РII наиболее высокий из них. Зубцы Р, aVL не увеличиваются. Зубец PaVL часто отрицательный.

Петля Р в горизонтальной плоскости увеличивается слегка вперед, обычно только при значительной гипертрофии правого предсердия, чаще при врожденных пороках сердца. У больных хроническими легочными заболеваниями. особенно при выраженной эмфиземе легких, на ЭКГ в правых грудных отведениях (V1,V2) чаще регистрируется нормальной высоты положительный или двухфазный (+-) P. Cabrera E. (1952) отмечал, что двухфазный зубец Р в этих случаях характеризуется небольшой шириной отрицательной фазы и быстрым переходом от плюса к минусу. Однако иногда наблюдается зубец PV1V2 при cor pulmonale и с уширенной отрицательной фазой (даже полностью отрицательный).

Появление отрицательной фазы зубца Pvl,V2 на ЭКГ легочных больных связано, вероятно, со смещением вниз сердца в грудной клетке (по отношению к грудным электродам). «Электрический центр» сердца располагается в этих случаях ниже грудных электродов, и поэтому положительные половины осей отведений ориентированы вверх, а отрицательные вниз. Так как петля Р увеличивается главным образом вниз, то, естественно, ее проекции направляются к минусу осей V1 и V2.

Это подтверждается снятием ЭКГ в грудных отведениях на более высоком и, наоборот, на более низком уровне, чем принято. При снятии грудных отведений на уровне второго-третьего межреберий зубец PV1V2 становится еще более глубоким (оси располагаются еще вертикальнее). При снятии ЭКГ на два межреберья ниже общепринятого уровня (оси принимают обычное положение) зубец PV1 РV2 становится положительным (М. И. Кечкер с соавт. 1969 г.), часто заостренным, т. е. характерным для P-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия регистрация грудных отведений ЭКГ на более низком уровне не приводит к исчезновению отрицательной фазы PV1. так как петля Р в этом случае ориентирована не вниз, а назад, и смещение электродов вниз или вверх существенно не изменяет ЭКГ.

На ЭКГ при этом имеются признаки гипертрофии левого предсердия (расщепленные уширенные зубцы РI,aVL, V4_V6) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы РII,III,aVF). Однако зубцы Р„ ш aVF уширены, и вершина зубца РII часто слегка расщеплена. Зубец PV1 двухфазный (+-) с высокой уширенной первой фазой. Но отрицательная фаза зубца PV1 также выражена. Зубцы PV2,V3 высокие заостренные.

Тактика терапии

Для того, чтобы устранить гипертрофию, необходимо вылечить проблему в организме, которая ее вызвала.

Лечение ожирения

Избавиться от ожирения — небольшая проблема. Главное условие — воля пациента, который должен изменить свои привычки и образ жизни. Для того чтобы нормализовать вес, необходимо :

изменить рацион: отказаться от высококалорийных продуктов и продуктов с высоким гликемическим индексом, таких, как жирная пища и сладости;
регулярные физически нагрузки:

В результате количество затрачиваемых калорий станет меньше количества потребляемых. Организм будет вынужден сжигать жир, и лишние килограммы начнут уходить.

В большинстве случаев изменение диеты и спорт помогают привести массу в норму. Если этого не происходит, значит, в организме есть какая-то проблема, которая вызывает ожирение. Ей может быть, к примеру, гормональное нарушение. В таком случае нужно будет диагностировать заболевание и лечить его.

Устранение гипертонии

Гипертонию лечат с помощью гипотензивных препаратов. Назначить их может терапевт или кардиолог. Нормализовать давление также помогает регулярная физическая активность

Важно и избавление от стресса и снижение уровня эмоциональных переживаний

Если гипертония является следствием какого-либо заболевания — к примеру, болезни почек — надо лечить его.

Избавление от стеноза или недостаточности клапана

Пороки клапанов устраняются только хирургическим путем. Однако делается это далеко не всегда — большинству больных с этими патологиями показана поддерживающая терапия. которая позволяет разгрузить сердечную мышцу.

Она может включать в себя:

сердечные гликозиды;
бета-адреноблокаторы;
антикоагулянты;
антиагреганты;
ингибиторы АПФ;
противовоспалительные средства;
противоревматические препараты;
диуретики.

Если гипертрофия была диагностирована на ранней стадии, были проведены все необходимые обследования, прогнозы обычно благоприятны. В том случае, если диагноз был поставлен правильно и верно назначено лечение, вреда от этого отклонения можно избежать либо свести его к минимуму.

Устранение причины патологического увеличения миокарда может потребовать много времени и сил, но результат того стоит — ведь в случае успеха пациент сможет жить полноценной жизнью, не опасаясь за состояние такого важного органа, как сердце

Верхняя стенка.

Форма верхней стенки левого предсердия может быть определена как прямоугольная с закругленными углами или неправильно овальная. Для выявления протяженности стенок используются линии, проводимые между определенными ориентирами. Так, границей между верхней и передней стенками предсердия является линия, соединяющая передние края устьев верхних легочных вен, между верхней и задней стенками — линия между задними краями устьев нижних легочных вен, между верхней и латеральной стенками — линия между медиальными и латеральными краями устьев левых легочных вен, между верхней и медиальной стенками граница определяется по межпредсердной борозде, что практически почти совпадает с линией, соединяющей латеральные края устьев правых верхней и нижней легочных вен. Таким образом, верхняя стенка левого предсердия расположена между устьями легочных вен, она выпукла, что обусловливает углубление со стороны полости предсердия — синус легочных вен, sinus venarum pulmonalium. Следует заметить, что места впадения вен не имеют резкого отграничения от сердечной стенки, так как миокард предсердий переходит на стенки вен и достигает иногда ворот легкого. Легочные вены лишены клапанов. Но их устья содержат кольцевые утолщения миокарда, сокращения которых предупреждают регургитацию крови.
Внутренняя поверхность верхней стенки левого предсердия, так же, как и другие его стенки, гладкая. Лишь в некоторых местах имеются отдельные небольшие отверстия диаметром до 1 мм, являющиеся местами впадения наименьших вен сердца. Кроме того, они содержат по углам отверстия легочных вен, ostia venarum pulmonalium.
Впадение легочных вен в левое предсердие подвержено значительным индивидуальным различиям, особенно справа, что находит объяснение в эмбриональном преобразовании вен. Нередко среднедолевая вена впадает в предсердие самостоятельным устьем между верхней и нижней легочными венами. Встречается самостоятельное впадение нескольких нижнедолевых или верхнедолевых вен (до 4 стволов). В противоположность правым легочным венам левые иногда перед впадением в предсердие сливаются в общий ствол, что, по В. М

Сергееву (1951), бывает в 12% наблюдений.
Практически важно рассмотреть данные о положении устья нижних легочных вен по отношению к фиброзному кольцу правого предсердно-желудочкового клапана, поскольку существуют оперативные доступы к внутрисердечный образованиям через заднюю и верхнюю стенки левого предсердия и через устье легочных вен.
Как показали исследования Я. Г

Монастырского (1968), расстояние между устьями не превышает 1 см, а расстояние от устья нижних легочных вен до фиброзного кольца у взрослых составляло справа 2—6 см, а слева 1,5—5 см. У детей расстояние от устья правой нижней легочной вены до фиброзного кольца варьировало от 1 до 3,5 см, от устья левой — от 1 до 2,8 см. Естественно, что удаление устьев легочных вен было связано с возрастом и формой сердца. На длинных сердцах это расстояние максимально, на коротких минимально.

Рис. 25. Полость левого предсердия и желудочка. Вид на латеральную стенку. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
1 — аорта; 2 — левая венечная артерия; 3 — левое ушко; 4 — зона левого предсердно-желудочкового отверстия; 5 — трабекулы; 6 — передняя сосочковая мышца; 7 — артериальный конус.
Размеры верхней стенки левого предсердия у взрослых составляли в среднем 2—3 см (переднезадний размер) и 1,8—3 см (ширина). Наблюдались различия в размерах верхней стенки, связанные с возрастом и формой сердца. Так, по данным Н. И. Елкина (1971), у детей до 1-го года жизни переднезадний размер составлял 0,8—1,7 см, ширина—1 — 1,7 см, у детей до 6 лет — соответственно 0,9—1,8 см и 1,1—1,8 см, у детей 7—12 лет — 1,22 см и 1,2—2,1 см, 13—17 лет— 1,2—2,2 см и 1,4—2,3 см. В возрасте 18—25 лет переднезадний размер находился в пределах 1,3—2,7 см, ширина—1,5—2,7 см, у людей 26—35 лет — соответственно 1,5—3 см и 1,6—3 см, 36—60 лет — 1,8—3,7 см и 1,8—3,3 см.

У людей, имеющих короткие и широкие сердца, переднезадннй размер верхней стенки левого желудочка составлял 2,3—3,7 см (чаще 2,8—3,7), ширина — 2,2—3,3 см (чаще 2,6—3,3), у людей с длинными и узкими сердцами эти размеры составляли 1,3-2,2 см (чаще 1,8—2,2) и 1,4—2,5 см (чаще 1,4—2,1).
Сравнение данных о размерах верхних стенок правого и левого предсердий показывает, что верхняя стенка правого предсердия на 2—8 мм больше левого.

Нагрузка на правый желудочек сердца

Нагрузка правого желудочка и виде повышения давления крови в нем приводит к гипертрофии его и повреждению, которые во многих случаях можно отличить от изменений при объемной нагрузке правого сердца.

К признакам гипертрофии правого желудочка на почве повышенного давления относятся более или менее сильно увеличенные зубцы R с отрицательными Т в отведениях правого желудочка. При этом точка перехода восходящего колена в нисходящее запаздывает. В отведениях с конечностей обычно превалирует более или менее сильно выраженный правый тип. Зубцы Т относительно сильно повышенных зубцов R направлены дискордантно, т. е. отрицательны, причем отрицательность при более значительной гипертрофии и повреждении правого желудочка выступает не только в парастернальных грудных отведениях, но также и далее влево. Однако у маленьких детей вместо отрицательного в отведении V1 наблюдается положительный зубец Т. Прототипом таких изменений и нагрузки на сердце является стеноз легочной артерии. Повышенная объемная перегрузка правого желудочка ведет, наоборот, в большом проценте случаев к неполной и реже к полной блокаде правой ножки пучка Гиса, признаком которой служит форма наибольшего зубца начала желудочкового комплекса с отрицательными Т в I грудном отведении. Также и здесь, как правило, наблюдается правый тип оси сердца. Прототип этой формы перегрузки: дефект межпредсердной перегородки.

Следует, однако, заметить, что нормальная ЭКГ не исключает возможности наличия легкой прессорной и объемной нагрузки на сердце и что в результате многолетней объемной перегрузки правого сердца постепенно вследствие развития облитерирующих сосудистых изменений наступает также и прессорная нагрузка, которая в этом случае уже не позволяет решить, развилась ли прессорная нагрузка в результате именно объемной нагрузки правого сердца.

ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия увеличивается создаваемая им ЭДС, в то время как возбуждение правого предсердия происходит в норме.

На верхнем рисунке показано формирование зубца P в норме:

возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше и заканчивается раньше (синяя кривая);
возбуждение левого предсердия начинается несколько позже и заканчивается позже (красная кривая);
суммарный вектор ЭДС возбуждения обеих предсердий рисует положительный сглаженный зубец P, передний фронт которого формирует начало возбуждения правого предсердия, а задний — окончание возбуждения левого предсердия.

При гипертрофии левого предсердия увеличивается вектор его возбуждения, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности второй части зубца P (нижний рисунок), обусловленной возбуждением левого предсердия. В результате образуется двугорбый широкий зубец P в котором вторая вершина зубца превышает по амплитуде первую:

при гипертрофии левого предсердия зубец P широкий, двугорбый (как правило);
ширина зубца P превышает 0,1-0,12 с (5-6 клеточек);
высота зубца P увеличена незначительно;
зубец P может быть зазубренным на вершине (расстояние между зазубринами превышает 0,02 с или 1 клеточку).

При гипертрофии левого предсердия электрическая ось зубца P зачастую отклоняется влево (или занимает горизонтальное положение): P_I >P_II >P_III.

Характерные признаки патологического зубца P при гипертрофии левого предсердия в различных отведениях:

широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях: I, II, aVL, V5, V6 ;
в отведении aVR зубец P широкий двугорбый отрицательный;
зубец P_V1 отрицательный или двухфазный с резким преобладанием второй отрицательной фазы, ширина которой увеличена — это наиболее характерный признак гипертрофии левого предсердия.

При гипертрофии левого предсердия индекс Макруза (отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ) зачастую больше верхнего допустимого предела — 1,6. Одновременно увеличивается время активации левого предсердия, превышая 0,06 с (3 клеточки) в отведениях I, aVL, V5, V6.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия могут быть обусловлены как самой гипертрофией, так и его дилатацией, а также их сочетанием.

Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называется «P-mitrale» и чаще всего он наблюдается у больных митральным стенозом, при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца с перегрузкой левых его отделов.

Перегрузка левого предсердия

О перегрузке левого предсердия говорят, если широкий двугорбый зубец P появляется после острой ситуации: гипертонического криза, приступа сердечной астмы, отека легких, инфаркта миокарда и проч. Но при последующей нормализации состояния больного изменения ЭКГ исчезают. Четко разграничить гипертрофию левого предсердия от его перегрузки можно только на основании динамического ЭКГ наблюдения.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!. Главная страница » Диагностика » ЭКГ » Гипертрофия левого предсердия — основные особенности и способы диагностирования

Главная страница » Диагностика » ЭКГ » Гипертрофия левого предсердия — основные особенности и способы диагностирования

Диагностика

Увеличение стенки миокарда можно увидеть при рентгенологическом исследовании – изменение дуг сердца слева, сердце митральной конфигурации.
Эхокардиография, УЗИ сердца – высокоточный метод, позволяющий определить толщину стенки камер сердца, фракции сердечного выброса, направление тока крови, размер камер сердца, состояние клапанов сердца, диаметр сосудов, полости перикарда (околосердечной сумки) и сопоставить их с пределами нормы.

При УЗИ-диагностике пациента укладывают на кушетку лежа на спине, врач с помощью специального датчика и геля исследует сердце, после чего записывает в бланк полученные результаты.

Электрокардиография позволяет оценить функциональное состояние сердца с помощью электроимпульсов, ритм сердца,наличие аритмии. пороков, нарушение проводимости, возбудимости разных отделов сердца. На экг гипетрофия левого предсердия выглядит так:
1. двугорбые и увеличенные по вольтажу зубцы Р в отв. I, II, aVL, V5. V6 (P mitrale);
2. возрастание отрицательной (относящейся к левому предсердию) фазы зубца Р в отведении V1 или отрицательный Р в V1 ;
3. обратный зубец Р в стандартном отв. III.
4. увеличение продолжительности (расширение) зубца Р (>0,1 с).

Если есть указанные признаки, скорее всего, на экг также будут признаки гипертрофии левого желудочка:

высокие зубцы R в левых отв. (V5, V6) и S в правых отв. (V1, V2).
изменение положения интервала RST — смещение вниз в отв. V5, 6, I.

Какой метод диагностики лучше — УЗИ или электрокардиография?

Это совершенно разные методы, УЗИ оценивает морфологические изменения, анатомические структуры, наполняемость камер, а электрокардиография — функциональную природу нарушений. Однако следует заметить, что возможно наличие признаков на электрокардиограмме, которые не оправдывают себя при эхокардиографии. Лечение каждого больного абсолютно индивидуально, поэтому методы диагностики может назначить только опытный лечащий врач. Все диагностические манипуляции осуществляются в городских поликлиниках в плановом порядке и абсолютно бесплатно при наличии полиса ОМС.

Как выявляется дилатация левого предсердия и гипертрофия

Для постановки диагноза врач собирает анамнез болезни – учитывает предшествующие воспалительные процессы, инфекции, факторы риска возникновения заболевания, генетическую предрасположенность.

Дилатация левого предсердия

Данные врачебного обследования

При осмотре, пальпации пульса и измерении артериального давления обнаруживают типичные признаки, которые указывают на возможное заболевание. Ценная диагностическая информация может быть получена при прослушивании сердца.

Заболевание	Признаки патологии при осмотре
Митральный стеноз	Хлопающий тон и щелчок раскрытия створок, шум в диастолу.
Митральная недостаточность	Первый тон почти не слышен, шум систолический, акцент 2 тона над пульмональной артерией.
Аортальный стеноз	Грубый шум при сокращении желудочка, тоны над аортой приглушены.
Аортальная недостаточность	Шум на протяжении диастолы, слабые и раздвоенные тоны.
Кардиомиопатия	Глухие тоны, шум в 3 межреберном промежутке в систолический период.

Показания на ЭКГ

Для обнаружения изменений анализируют предсердный зубец Р. Характерные проявления перегрузки и гипертрофии сердечной мышцы:

первая фаза нормальная (отражает работу правого предсердия);
вторая выше и длиннее первой (появляется двугорбый зубец, называемый митральным);
вершина Р зазубрена, или есть плато в первом, втором отведении, V5 и 6;
в aVR отрицательный предсердный зубец или двухфазный.

Инструментальные методы диагностики

Дилатацию левого предсердия и признаки утолщения (гипертрофии) миокарда, застоя в легких можно обнаружить на рентгенограмме, но выяснить причину этих изменений помогает проведение УЗИ сердца. Этот метод выявляет наличие пороков строения сердечных полостей, наличие опухоли, незакрытые отверстия и протоки, транспозицию сосудов, основные гемодинамические нарушения.

При необходимости обследование может быть дополнено вентрикулографией, МРТ и зондированием полостей сердца.

1 Почему происходит увеличение нагрузки

Гипертрофия правого предсердия

Нагрузка на правое предсердие обусловлена тем количеством крови, которая в него поступает, а также тем, как происходит излитие крови при предсердном сокращении. Если поступает избыточное количество крови, то давление на стенки камеры будет повышаться, что неизбежно будет сопровождаться перегрузкой. Если существует проблема с клапаном между предсердием и правым желудочком в виде его сужения, кровь из предсердия будет изливаться с трудом, при этом часть крови будет задерживаться в предсердии.

Это также способствует увеличению давления на его стенки и повышению нагрузки. Со временем, если перегрузка правого предсердия сохраняется длительно, его стенки утолщаются, мышечная ткань разрастается, наступает гипертрофия — это защитный механизм, возникающий для сохранения насосной функции сердца. За счет гипертрофии предсердие может выталкивать увеличенный объем крови, который в него поступает. Но резервные возможности сердца не безграничны, и вслед за утолщением стенок, наступает растяжение, расширение правого предсердия — дилатация. Это состояние приводит к тяжелому заболеванию — сердечной недостаточности.

Отклонения

Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ обнаруживается несколько сложнее, чем левого. Это связано с тем, что объемный вес левого желудочка в разы превосходит объемный вес правого. Поэтому при умеренных изменениях, произошедших в миокарде правого желудочка, его масса все равно остается меньшей и не вызывает изменения направления векторов. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка выражаются в формировании маленького зубца r в ν1, а в отведениях ν5 и ν6 – маленького зубца q, также происходит увеличение зубца S в отведениях ν5 и ν6 и зубца R в отведении ν1.

При этом сегмент возбуждения желудочков в отведении ν1 выглядит не как QRS, а RS или даже Rs, а в отведениях ν5 и ν6 qRS или qRs. То есть отрицательный зубец Q в первом случае отсутствует, а зубец S может быть очень маленьким, а во втором – и Q и S могут быть менее 5 мм.

При значительной гипертрофии правого желудочка до размеров, когда его масса превышает массу левого, происходит изменение вектора с нормального направления (слева направо) в противоположную сторону (справа налево). Происходит увеличение вектора правого желудочка и его протяженность. Все это вызывает следующие признаки:

в ν1 – qR, qRS, qRs;
в ν5 и V6 – RS, qRS, qrS.

Таблица: Количественные признаки при гипертрофии ПЖ на ЭКГ

Отведение	*Показатель*	*Размер* мм
ν1	R	более 7
ν1 – ν2	S	равно или менее 2
ν1	отношение R / S	равно или более 1
ν1 + ν5 или ν6	R + S	более 10

Кроме того, признаком ГПЖ в отведении ν1 и ν2 является снижение отрезка SТ ниже оси или отрицательный Т. Этот признак встречается преимущественно у пациентов, имеющих врожденный порок сердца.

Признаки гипертрофии правого желудочка на экг

При гипертрофических изменениях в миокарде левого желудочка происходит значительный рост векторов, отражающих его преобладание над правым. Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ выражается следующими признаками:

электрическая ось сердца расположена горизонтально или отклоняется влево;
увеличение времени отклонения (время активации) в отведениях ν5 – ν6 более 0,05 с;
увеличение высоты q в отведениях ν5 – ν6 до ¼ размеров R здесь же;
постепенное смещение сегмента SТ ниже оси;
уменьшение высоты Т и появление ассиметрии.

На экг гипертрофия левого желудочка

Таблица: Количественные признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ

Отведение	*Показатель*	*Размер* мм
ν5, ν6	R	более 25
ν5 (R)+ ν1 (S)	R + S	более 35
I (R)+ III (S)	R + S	более 25
ν5, ν6	R/Т	более 10
ν1	S	более 12
I	R	более 16
II	R	более 18
аνF	R	более 20
аνL	R	более 11
аνL	Т	меньше 1

Гипертрофию желудочков сердца диагностируют, если кардиограмма показала более 3 признаков патологии. При постановке диагноза, врач должен учитывать не только наличие признаков, но и степень их выраженности. Но, несмотря на обширный диапазон информации содержащейся в электрокардиограмме, точность определения гипертрофии не может составлять более 90% (чаще 60–80%).

Ввиду того что понятие «гипертрофия» влечет за собой не только электрокардиографические изменения, но и анатомические, для уточнения результатов, полученных с помощью ЭКГ необходимо провести дополнительные диагностические процедуры (УЗИ сердца, МРТ, электрокардиография).

Так как гипертрофия представляет собой лишь признак какой-либо патологии, основной целью при ее обнаружении, является выявление причин, спровоцировавших развитие изменений и предупреждение ее дальнейшего прогрессирования.