Гиперкалиемия. Диагностический подход

Лечение Гиперкалиемии

Лечение зависит от степени гиперкалиемии и определяется концентрацией калия в плазме, наличием мышечной слабости, изменениями на ЭКГ. Угрожающая жизни гиперкалиемия возникает при повышении концентрации калия в плазме более 7,5 ммоль/л. При этом наблюдаются выраженная мышечная слабость, исчезновение зубца Р, расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии.

Неотложная помощь показана при тяжелой гиперкалиемии. Ее цель — воссоздание нормального потенциала покоя, перемещение калия в клетки и усиление выведения калия. Прекращают поступление калия извне, отменяют препараты, нарушающие его выведение. Для снижения возбудимости миокарда вводят глюконат кальция, 10 мл 10% раствора в/в в течение 2-3 мин. Его действие начинается спустя несколько минут и продолжается в течение 30.60 мин. Если через 5 мин после введения глюконата кальция изменения на ЭКГ сохраняются, препарат вводят повторно в той же дозе.

Перемещению калия в клетки и временному снижению его концентрации в плазме способствует инсулин. Вводят 10-20 ед инсулина короткого действия и 25-50 г глюкозы (для предупреждения гипогликемии; при гипергликемии глюкозу не вводят). Действие продолжается несколько часов, уже в течение 15-30 мин концентрация калия в крови снижается на 0,5-1,5 ммоль/л.

Снижение концентрации калия, хотя и не столь быстрое, наблюдается и при введении только глюкозы (за счет секреции эндогенного инсулина).

Бикарбонат натрия также также способствует перемещению калия в клетки. Его назначают при тяжелой гиперкалиемии с метаболическим ацидозом. Препарат следует вводить в виде изотонического раствора (134 ммоль/л). Для этого 3 ампулы бикарбоната разводят в 1000 мл 5% глюкозы. При ХПН бикарбонат натрия малоэффективен и может привести к перегрузке натрием и гиперволемии.

Бета2-адреностимуляторы при парентеральном или ингаляционном введении также способствуют перемещению калия в клетки. Действие начинается через 30 мин и продолжается 2-4 ч. Концентрация калия в плазме снижается на 0,5-1,5 ммоль/л.

Применяют также диуретики, катионообменные смолы и гемодиализ. При нормальной функции почек петлевые и тиазидные диуретики, а также их сочетание повышают выведение калия. Катионообменная смола полистиролсульфонат натрия обменивает в ЖКТ калий на натрий: 1 г препарата связывает 1 ммоль калия, в результате высвобождается 2-3 ммоль натрия. Препарат назначают внутрь в дозе 20-50 г в 100 мл 20% раствора сорбитола (для предупреждения запора). Действие наступает через 1-2 ч и длится 4-6 ч. Концентрация калия в плазме снижается на 0,5-1 ммоль/л. Полистиролсульфонат натрия можно вводить в виде клизмы (50 г препарата, 50 мл 70% раствора сорбитола, 150 мл воды).

Сорбитол противопоказан в послеоперационном периоде, особенно после трансплантации почки, поскольку повышает риск некроза толстой кишки.

Гемодиализ — наиболее быстрый и эффективный путь снижения концентрации калия в плазме. Он показан в случае тяжелой гиперкалиемии при неэффективности других консервативных мероприятий, а также больным с ОПН и ХПН. Для снижения концентрации калия в плазме можно использовать перитонеальный диализ, однако по эффективности он значительно уступает гемодиализу. Обязательно проводят лечение, направленное на устранение причины гиперкалиемии. Оно включает диету, устранение метаболического ацидоза, повышение объема внеклеточной жидкости, назначение минералокортикоидов.

https://youtube.com/watch?v=hQPEL7FJZkk

Симптомы у взрослых и детей

Длительное время гиперкалиемия себя не проявляет клинически, а затем при достижении уровня 6 — 8 ммоль/л у пациентов возникает:

• резкая мышечная слабость вплоть до паралича конечностей (чаще восходящий, вялый);
• нарушения четкости речи;
• апатия, сонливость;
• головокружение;
• одышка, при нарастании концентрации ионов появляется дыхательная недостаточность;
• ощущение перебоев работы сердца;
• тошнота;
• усиленное потоотделение;
• уменьшение выделения мочи;
• боль в груди, животе;
• снижение давления;
• тахикардия, переходящая в брадикардию или фибрилляцию желудочков;
• остановка сердца;
• торможение перистальтики кишечника.

У новорожденных гиперкалиемия бывает связана с функциональной незрелостью канальцев почек, поздней перевязкой пуповины, тяжелым ацидозом или гемолизом крови.

Особенностью течения патологии у маленьких детей является появление первых признаков при превышении концентрации калия 7 ммоль/л. Отмечаются частые срыгивания, рвота, адинамия, вялость, нарушается ритм сердечных сокращений, рефлексы и двигательная функция кишечника.

Смотрите на видео о значении калия в организме человека:

Меры профилактики

Предупредить гиперкалиемию возможно при проведении анализов крови на содержание электролитов при приеме калийсберегающих мочегонных, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, а также при их применении не допускать неблагоприятных сочетаний – препараты калия в таблетках, витаминных комплексах, биодобавках или заменителях поваренной соли.

Если планируется длительная терапия медикаментами, влияющими на концентрацию калия, то обязательным условием является контроль за фильтрационной способностью почек и коррекция дозы при ее снижении

Важно также следить за основными функциями миокарда при помощи ЭКГ

Гиперкалиемия возникает при задержке калия в организме из-за нарушения работы почек или массивном разрушении клеток. Характеризуется мышечной слабостью, нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях возможен восходящий паралич и остановка сердца.

Для диагностики проводят анализ крови и выявляют типичные изменения на ЭКГ. Незначительное отклонение можно отрегулировать диетой, а при появлении клинических или ЭКГ-признаков необходима срочная терапия. При неэффективности медикаментов назначается гемодиализ.

Основные вопросы

• Как был взят образец крови? Что является центральным уровнем калия сыворотки? Данный уровень истинный или ошибочный? В крови, полученной путем прокола кожи подушечки пальца скарификатором или иглой от глюкометра, может отмечаться ложное повышение уровня калия, вторичное по отношению к ге­молизу. Наличие в образце крови сгустков также может привести к завышению показателей калия. Кровь не должна забираться из обработанного гепарином пупочного катетера (освобождение бен- залкония из гепаринового покрытия пупочного катетера может искусственно повысить уровень калия).
• Имеют ли место на ЭКГ кардиальные изменения, характерные для гиперкалиемии? Данные изменения могут быть первыми признаками гиперкалиемии. У новорожденных уровень калия в сыворотке крови >6,7 мэкв/л связан с изменениями на ЭКГ. Ранние кардиальные изменения включают высокий, остроко­нечный, «палаточный» Т-зубец, исчезновение или уплощение зубца Р, расширение комплекса QRS, депрессию ST-сегмента, брадикардию, синусоидный QRS-Т, первую степень АВ-блокады, желудочковую тахиаритмию и, наконец, остановку сердца (если уровень калия продолжает увеличиваться).
• Сколько калия получает младенец? Необходимое количество ка­лия в виде поддерживающей дозы составляет 1—3 мэкв/кг/сут.
• Каков уровень мочевины и креатинина сыворотки? Каков диу­рез и масса тела младенца? Повышение уровня азота мочевины крови и креатинина указывает на наличие почечной недоста­точности. Другим показателем почечной недостаточности яв­ляется снижение диуреза или анурия с увеличением массы тела младенца.
• Имеется ли связь между гипонатриемией, гипогликемией и ги­потонией? При низком уровне натрия и глюкозы, высоком уровне калия и гипотонии следует исключить наличие у паци­ента надпочечниковой недостаточности.
• Имеются ли у младенца какие-либо предрасполагающие к гиперкалиемии факторы? К ним относятся малый для геста­ционного возраста вес, женский пол, тяжелый респираторный дистресс-синдром, крайне низкая масса тела при рождении, потребность введения эндогенного, потребность в инотропной поддержке.

Лечение гиперкалиемии

Лечение гиперкалиемии должно быть направлено на нормализацию уровня калия в крови и устранение симптомов, вызванных гиперкалиемией.

При незначительном повышении уровня калия, до 6 ммоль/л, достаточным будет отмена препаратов, повышающих уровень калия (к примеру бета-адреноблокаторов, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ и прочих).

Также эффективной в данном случае будет диета при гиперкалиемии, которая включает в себя ограничение продуктов с высоким содержанием соединений калия.

Эффективным бывает также применение слабительных препаратов и различных клизм, для ускорения выведения калия с калом через желудочно-кишечный тракт. Препаратом выбора в такой ситуации уместно выбрать Сорбитол (полистирола сульфонат). С помощью него проводится так называемая, катионообменная терапия, которая, к сожалению, не столь эффективна, по поводу снижения концентрации ионов калия в плазме, при запущенных каскадах патогенетических процессов, в более тяжелых случаях.

Уместно также добавить пациенту в схему лечения петлевой диуретик, при условии, что почечная функция не критически нарушена, и тем самым повысить экскрецию калия посредством почек.

Если гиперкалиемия более выраженная, и уровень калия превышает 6 ммоль/л, то для такого случая необходимы решительные действия и комплекс мероприятий, направленный на сокращение поступлений калия в организм и неотложное его выведение из плазмы крови.

Чтобы эффективно снизить уровень калия в плазме, нужно действовать в двух направлениях — посодействовать его перемещению в клетки и выведению его наружу, из организма.

Когда имеют место нарушения сердечного ритма, применяют 10% раствор Глюконата кальция, вводят его внутривенно капельно 10-20 мл в течении 15-20 минут

С осторожностью стоит использовать его, если больной принимал в недавнем времени сердечные гликозиды (препараты наперстянки). Кальция глюконат улучшает показатели электрокардиограммы, но не уменьшает концентрации калия в крови, соответственно, не воздействует этиотропно

В случае развития ацидоза, под контролем рН крови, вводят внутривенно Гидрокарбонат натрия (натрия бикарбонат) в дозе 44 мЭкв.
Для этих же целей иногда вводят Хлорид кальция, в том случае, если установлен центральный венозный катетер, так как Хлорид кальция имеет сильное раздражающее действие и может вызывать воспаление стенок сосудов (флебиты), и окружающих тканей.

Непосредственно для снижения концентрации калия в плазме, посредством перемещения его вовнутрь клеток используется внутривенное капельное введение глюкозы — раствор 40%, 200-300 мл, и инсулина, из расчета на каждые 3 г глюкозы по 1 ЕД, в течение 30-ти минут. Если есть крайняя необходимость, то вводят дополнительно внутривенно-струйно Инсулин — 15 ЕД, месте с 40% раствором глюкозы, 10 мл.

Применение калийвыводящих диуретиков, таких как Буметанид, Фуросемид, уместно исключительно у пациентов с сохраненной выделительной функцией почек. При дефиците альдостерона уместно введение его синтетических предшественников – Фторгидрокортизона или Дезоксикортикостерона ацетата.

По некоторым данным уровень калия в плазме может также снижаться благодаря введению бета-агонистов, к примеру, Албутерола. Его следует вдыхать с помощью ингалятора в течение 10 минут, при этом доза составляет 5 мг/мл.

Непереоценимыми, особенно в случае выраженной почечной недостаточности, являются экстракорпоральные методы очистки. Максимальную эффективность при гиперкалиемии демонстрирует гемодиализ. С его помощью удается, за один четырехчасовой сеанс, снизить уровень калия в плазме на 40-50 %. Возможно применение и других экстракорпоральных методов, к примеру, перитонеального диализа, но его эффективность значительно ниже.

После того, как состояние пациента удается стабилизировать, и неотложные мероприятия закончены, можно приступить к дальнейшему поддержанию гомеостаза и не допустить повторного развития гиперкалиемии.

Для дальнейшей поддерживающей терапии уместно использовать любые из нижеперечисленных лечебных мероприятий. Рекомендуется принимать препараты, которые являются синтетическими аналогами Альдостерона. Также предупредить в дальнейшем развитие гиперкалиемии, помогают калийвыводящие диуретики — Буметамид, Фуросемид. Кроме того для поддерживающей терапии применяют катионно-обменные смолы, которые помогают связывать калий в желудочно-кишечном тракте.

Методика лечения

Важно своевременно снизить калий в крови, чтобы избежать усугубления патологического процесса, остановки дыхания. Снижение уровня калия проводится следующими методами:

Снижение уровня калия проводится следующими методами:

Внутривенно вводят кальций, который выступает антагонистом калия. Такая терапия требует полного контроля докторов, для оценки работы сердца

Критически высокий уровень калия негативно влияет на сердечную систему, важно постоянно контролировать ее деятельность.
Пониженный уровень инсулина нуждается во внутривенном введении лекарственного препарата. В капельницах соединяют инсулин с раствором глюкозы, соотношение которого зависит от исследования крови в лаборатории

Процедура помогает сбалансировано распределить калий, дает снижающий эффект.
Назначают диуретики, которые способствуют выведению с мочой излишки калия.
Введение раствора соды внутривенно снимает ацидоз.
Рекомендуют слабительные средства, которые выводят лишний катион вместе с калом.

При тяжелых случаях проводят диализ, что позволяет очистить кровь в организме.

Лечение патологии проводится под контролем электрокардиограммы. Если заболевание протекает в легкой форме, показатель не превышает 6 ммоль/л, достаточно отменить употребление продуктов и лекарств, которые содержат калий. А также рекомендуют слабительные средства, клизму, они помогут вывести микроэлементы с каловыми массами.

Показатель, повышающий семь ммоль/л, провоцирует серьезные изменения на ЭКГ, больного срочно госпитализируют и назначают лечение.

Пациенту делают инъекцию с раствором хлорида и глюконата кальция. Через три часа процедуру повторяют. А также ставят капельницу с раствором глюкозы.

В случае если медикаменты не дают результата, пациенту проводят гемодиализ – это искусственное удаление из крови продуктов жизнедеятельности. Процедуру используют, если в почках наблюдаются серьезные нарушения, и они не справляются со своей функцией.

После нормализации состояния здоровья, человеку необходимо соблюдать специальную диету.

Важно исключить продукты, содержащие калий:

• кисломолочные продукты высокой жирности;
• орехи, баклажаны, чеснок, огурцы;
• черный чай, крепкий кофе;
• некоторые фрукты – клубника, арбуз, виноград;
• из каш нужно отменить манку, рис, овсянку.

После выздоровления необходимо придерживаться диеты, здорового образа жизни, следить за состоянием почек. Нельзя игнорировать профилактические осмотры у лечащего доктора, нужно проходить лабораторные исследования крови и мочи.

Соблюдение всех рекомендаций доктора позволит избежать тяжелых осложнений, предотвратить критическое повышение. Среди опасных последствий различают интоксикацию организма, нарушение сердцебиения, остановку дыхания. Поэтому первые симптомы на начальных стадиях нуждаются в серьезном лечении.

Запрещается заниматься самолечением, нельзя проводить лечебные процедуры в домашних условиях. Пациента необходимо поместить в медицинское учреждение.

Такое заболевание негативно влияет на работу сердца, поэтому важно постоянно находиться под наблюдением врачей, которые смогут оказать экстренную помощь

Влияние на организм

Калий способствует нормальному функционированию нервной системы и сердца. Он регулирует активность гладких и скелетных мышц. Калий важен для передачи электрических сигналов по нервной системе. Оптимальные уровни калия поддерживают нормальный сердечный ритм. Развитие гипо- или гиперкалиемии может привести к анормальному сердечному ритму.

Легкая форма болезни оказывает ограниченное влияние на сердце, но умеренная гиперкалиемия может вызывать изменения в ЭКГ, а тяжелая нарушает правильный ритм сердечных сокращений, что обычно приводит к остановке сердца.

Другой важный эффект болезни – вмешательство в функционирование скелетных мышц. Гиперкалиемический периодический паралич является редким наследственным расстройством, при котором у пациентов отмечено характерное повышение уровней калия, вызывающих паралич мышц.

Краткую информацию о заболевании в наглядной форме вы можете получить из видео

https://youtube.com/watch?v=AsUa9UgQM88

Причины возникновения

Гиперкалиемия возникает в результате выхода калия из клеток или нарушения выведения калия почками. Увеличение потребления калия редко является единственной причиной гиперкалиемии, поскольку благодаря адаптационным механизмам быстро увеличивается его выведение.
Ятрогенная гиперкалиемия возникает в результате избыточного парентерального введения калия, особенно у больных с ХПН.
Псевдогиперкалиемия обусловлена выходом калия из клеток во время взятия крови. Она наблюдается при нарушении техники венепункции (если слишком долго затянут жгут), гемолизе, лейкоцитозе, тромбоцитозе. В последних двух случаях калий выходит из клеток при образовании тромба. Псевдогиперкалиемию следует заподозрить, если у больного нет клинических проявлений гиперкалиемии и отсутствуют причины для ее развития. При этом в правильно взятой крови и измерении концентрации калия в плазме, а не в сыворотке эта концентрация должна быть нормальной.
Выход калия из клеток наблюдается при гемолизе, синдроме распада опухоли, рабдомиолизе, метаболическом ацидозе вследствие внутриклеточного захвата ионов водорода (за исключением случаев накопления органических анионов), недостаточности инсулина и гиперосмоляльности плазмы (например, при гипергликемии), лечении бета-адреноблокаторами (возникает редко, но может способствовать гиперкалиемии, обусловленной другими факторами), применении деполяризующих миорелаксантов, например суксаметония хлорида (особенно при травме, ожогах, нервно-мышечных заболеваниях).
Физическая нагрузка вызывает преходящую гиперкалиемию, вслед за которой может возникать гипокалиемия .
Редкая причина гиперкалиемии — семейный гиперкалиемический периодический паралич. Это аутосомно-доминантное заболевание обусловлено единичной аминокислотной заменой в белке натриевого канала поперечнополосатых мышечных волокон. Заболевание характеризуется приступами мышечной слабости или паралича, возникающими в ситуациях, способствующих развитию гиперкалиемии (например, при физической нагрузке).
Гиперкалиемия наблюдается также при тяжелой гликозидной интоксикации вследствие подавления активности Nа+,К+-АТФазы.
Хроническая гиперкалиемия почти всегда обусловлена снижением выведения калия почками в результате либо нарушения механизмов его секреции, либо уменьшения поступления жидкости в дистальные отделы нефрона. Последняя причина редко самостоятельно приводит к гиперкалиемии, однако может способствовать ее развитию у больных с белковой недостаточностью (из-за снижения экскреции мочевины) и гиповолемией (из-за сниженного поступления ионов натрия и хлора в дистальные отделы нефрона).
Нарушение секреции ионов калия возникает в результате уменьшения реабсорбции ионов натрия или повышения реабсорбции ионов хлора. И то, и другое приводит к уменьшению трансэпителиального потенциала в корковом отделе собирательных трубочек.
Триметоприм и пентамидин снижают также секрецию калия за счет уменьшения реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона. Возможно, именно действием этих препаратов объясняется гиперкалиемия, часто возникающая при лечении пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом.
Гиперкалиемия часто наблюдается при олигурической ОПН вследствие повышения выхода калия из клеток (из-за ацидоза и усиленного катаболизма) и нарушения его экскреции.
При ХПН увеличение поступления жидкости в дистальные отделы нефрона до определенного времени компенсирует снижение количества нефронов. Однако когда СКФ становится менее 10,15 мл/мин, возникает гиперкалиемия.
Часто причиной гиперкалиемии оказывается недиагностированная обструкция мочевых путей.
Нарушением экскреции калия также сопровождаются лекарственный нефрит, волчаночный нефрит, серповидноклеточная анемия, диабетическая нефропатия.

Профилактика гипокалиемии

Все состояния, при которых имеется угроза потери кали – понос, рвота, болезни почек, эндокринные патологии и применение препаратов, выводящих его соли из организма, нужно рассматривать, как потенциальную гипокалиемию. Таким пациентам необходимо исследование содержания калия в крови и ЭКГ.

Для предупреждения электролитного дисбаланса следует обеспечить достаточное поступление микроэлементов и витаминов с пищей. Если имеются дополнительные причины для дефицита калия, то назначают препараты с его профилактической дозировкой – Аспаркам или Панангин.

Следует отметить, что диапазон концентрации, при которых организм функционирует нормально, для калиевых ионов не такой большой, поэтому чрезмерное поступление и бесконтрольный прием также не безопасны.

Гипокалиемия возникает при нарушении работы почек, органов пищеварения, эндокринной системы, применении мочегонных. При дефиците калия нарушается работа мышц, в том числе и диафрагмы, миокарда. Острое состояние сопровождается нарушением ритма сокращений и угнетением дыхания, при отсутствии терапии возможен смертельный исход.

Для диагностики исследуют кровь и мочу на содержание калия, проводят ЭКГ. Для лечения нужно нормализовать поступление микроэлемента и витаминов с продуктами питания, при тяжелой гипокалиемии применяют внутренний прием солей калия или внутривенное введение растворов с его ионами.

Ярлыки

• 3-х сосудистое поражение сердца
  (9)
• Аберрантное проведение
  (6)
• АВ-блокада 1-й степени
  (6)
• АВ-блокада 2 степени
  (7)
• АВ-блокада 3-й степени
  (4)
• АВ-блокада высокой степени
  (4)
• АВ-диссоциация
  (2)
• АВ-узловой ритм
  (4)
• АВУРТ
  (1)
• Аденозин
  (2)
• Алкоголь
  (2)
• Альтернирующая блокада ножек
  (4)
• Аневризма ЛЖ
  (10)
• Артефакты
  (3)
• Асистолия желудочков
  (1)
• Ацидоз
  (1)
• База
  (7)
• Блокада задней ветви
  (1)
• Блокада левой ножки пучка Гиса
  (18)
• Блокада ножек пучка Гиса
  (11)
• Блокада передней ветви
  (8)
• Блокада правой ножки
  (24)
• Блокированные предсердные экстрасистолы
  (1)
• Боковой ИМпST
  (27)
• Брадикардия
  (5)
• Бругада
  (5)
• Внезапная смерть
  (4)
• Волна Осборна
  (1)
• Высокий боковой ИМпST
  (4)
• Гигантские инвертированные Т
  (1)
• Гигантский зубец R
  (4)
• Гиперкалиемия
  (34)
• Гиперкальциемия
  (1)
• Гипертрофическая кардиомиопатия
  (1)
• Гипертрофия левого желудочка
  (19)
• Гипертрофия правого желудочка
  (3)
• Гипокалиемия
  (17)
• Гипокальциемия
  (5)
• Гипомагниемия
  (2)
• Гипотермия
  (3)
• Гликозидная интоксикация
  (4)
• Декстрокардия
  (1)
• Деформация конечной части комплекса QRS
  (6)
• Динамика ИМпST
  (1)
• Диссекция коронарной артерии
  (3)
• Дифференциальный диагноз тахикардий
  (4)
• Диффузная депрессия ST
  (17)
• ДМЖП
  (1)
• Желудочковая тахикардия
  (9)
• Желудочковые экстрасистолы
  (4)
• Задача
  (1)
• Задний ИМпST
  (65)
• Зубец U
  (4)
• Зубцы T deWinter
  (11)
• Идиовентрикулярный ритм
  (2)
• ИМ без обструкции коронарных артерий
  (1)
• ИМ второго типа
  (7)
• ИМ правого желудочка
  (14)
• ИМбпST
  (3)
• Инверсия зубца Т
  (9)
• Инверсия U
  (1)
• Интервал QT
  (9)
• Инфаркт предсердий
  (1)
• Ишемия
  (1)
• Ишемия потребности
  (6)
• Кардиомиопатия Такоцубо
  (13)
• Клинический разбор
  (11)
• Коронарный Т
  (10)
• критерии Смита
  (8)
• Критерий Смита
  (5)
• Левая главная коронарная артерия
  (12)
• Лекарственные препараты
  (2)
• Лестничная диаграмма
  (1)
• Миокардит
  (3)
• Многососудистое поражение
  (4)
• Мышечный мостик
  (1)
• МЭС
  (1)
• Наджелудочковая тахикардия
  (1)
• Нарушение работы ЭКС
  (2)
• Нарушение расположения электродов
  (9)
• Нарушения ритма
  (3)
• Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости
  (1)
• Нижний ИМпST
  (66)
• Низкий вольтаж ЭКГ
  (1)
• Нормальная ЭКГ
  (9)
• НС
  (11)
• Обморок
  (5)
• Огибающая коронарная артерия
  (3)
• Оккклюзия диагональной КА
  (4)
• Окклюзия огибающей коронарной артерии
  (15)
• ОКС
  (26)
• ОКС без видимого поражения коронарных артерий
  (3)
• ОЛЖН
  (1)
• Острая коронарная окклюзия
  (66)
• Отведения по Льюису
  (2)
• Оценка смещения ST
  (2)
• Перегибающаяся ПМЖВ
  (12)
• Перегородочный ИМ
  (2)
• Перегрузка ЛЖ
  (1)
• Передне-боковой ИМпST
  (5)
• Передний ИМпST
  (70)
• Перикардит
  (16)
• Периодика Wenckebach
  (1)
• Пируэт
  (1)
• Подострый ИМ
  (3)
• Постинфарктная аневризма
  (2)
• Правые грудные отведения
  (1)
• Предсердная тахикардия
  (2)
• Проксимальная окклюзия ПМЖВ
  (5)
• Псевдоинфаркт
  (15)
• Разрыв миокарда
  (1)
• Ранняя реполяризация
  (37)
• Реокклюзия
  (1)
• Реперфузия бокового ИМпST
  (2)
• Реперфузия заднего ИМпST
  (6)
• Реперфузия нижнего ИМ
  (3)
• Реперфузия переднего ИМпST
  (16)
• Реполяризация предсердий
  (2)
• Реципрокные изменения
  (4)
• Ритм из АВ-соединения
  (1)
• Ритм ЭКС
  (6)
• Серийные ЭКГ
  (10)
• Синдром Бругада
  (2)
• Синдром Wellens
  (9)
• СЛР
  (12)
• Спазм коронарной артерии
  (1)
• Спонтанная реперфузия
  (5)
• Старый ИМ
  (1)
• Стресс-тест
  (1)
• Субэндокардиальная ишемия
  (3)
• Суправентрикулярная тахикардия
  (6)
• Тампонада сердца
  (2)
• Тахикардия
  (9)
• Токсичная ЭКГ
  (9)
• Тонкие признаки окклюзии
  (27)
• Тонус вагуса
  (1)
• Травма сердца
  (4)
• Трепетание предсердий
  (9)
• Трициклические антидепрессанты
  (5)
• Тропонины
  (2)
• ТЭЛА
  (6)
• Удлинение QT
  (9)
• Узловая тахикардия
  (1)
• Укорочение QT
  (3)
• Феномен R на T
  (1)
• Фибрилляция желудочков
  (5)
• Фибрилляция предсердий
  (15)
• Формула переднего инфаркта
  (25)
• Фрагментация QRS
  (3)
• ХОБЛ
  (1)
• ЭКГ при патологии ЦНС
  (2)
• ЭКС
  (13)
• Электролитные нарушения
  (15)
• Эхо
  (2)
• Cor pulmonale
  (2)
• No reflow
  (3)
• Sgarbossa
  (12)
• Torsades de Pointes
  (4)
• Wellens ишемия
  (14)
• WPW
  (7)