Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудовКардиолог онлайнКардиохирург онлайнТрепетание предсердий и желудочков

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Для предупреждения биологической смерти необходимы экстренные меры в первые 4 мин. При отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких для поддержания циркуляции крови на уровне, обеспечивающем минимальную потребность в кислороде жизненно важных органов (головной мозг, сердце) и восстановление их функции под влиянием специфического лечения.

В палатах интенсивного наблюдения, где имеется возможность постоянного контроля за ритмом сердца с помощью ЭКГ, можно сразу уточнить форму остановки сердца и начать специфическое лечение.

При фибрилляции желудочков наиболее эффективно в первые секунды ее возникновения быстро провести электроимпульсную терапию. Нередко при первичной фибрилляции желудочков своевременно проведенная электроимпульсная терапия оказывается единственным эффективным методом реанимации.

В случае первичной фибрилляции желудочков проведенная в течение 1 мин электроимпульсная терапия восстанавливает работу сердца у 60-80 % больных, а на 3-4-й минуте (если не проводился массаж сердца и искусственная вентиляция легких) — лишь в единичных случаях.

При неэффективности электроимпульсной терапии для нормализации метаболических процессов в миокарде продолжают (или начинают) закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (лучше с избыточной оксигенизацией).

По мнению М.Я. Руды и А.П. Зыско, если после 2-3 разрядов дефибриллятора ритм не восстанавливается, следует как можно скорее интубировать больного и перевести его на искусственное аппаратное дыхание.

Вслед за этим нужно немедленно вводить внутривенно струйно 200 мл 5 % или 50 мл 7,5 % раствора натрия бикарбоната каждые 10 мин до момента восстановления удовлетворительного кровообращения или появления возможности контролировать рН крови во избежание развития при клинической смерти метаболического ацидоза.

Вводить медикаментозные средства внутривенно лучше через систему, заполненную 5 % раствором глюкозы.

Для повышения действенности электроимпульсной терапии внутрисердечно вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, который под влиянием массажа сердца из полости желудочков попадает в венечные артерии. При этом необходимо помнить, что внутрисердечное введение лекарства может иногда осложниться пневмотораксом, повреждением венечных сосудов, массивным кровоизлиянием в миокард, В дальнейшем адреналина гидрохлорид вводят внутривенно или внутрнсердечно (1 мг) через каждые 2-5 мин. Для медикаментозной стимуляции используют также норадреналин и мезатон.

Если электроимпульсная терапия неэффективна, внутрисердечно, кроме адреналина гидрохлорида, вводят новокаин (1 мг/кг), новокаинамид (0,001-0,003 г), лидокаин (0,1 г), анаприлин или обзидан (от 0,001 до 0,005 г), орнид (0,5 г). При желудочковой фибрилляции введение этих препаратов менее эффективно, чем электроимпульсная терапия. Продолжают искусственную вентиляцию легких и массаж сердца. Через 2 мин производят дефибрилляцию повторно. Если после дефибрилляции происходит остановка сердца, вводят 5 мл 10 % раствора кальция хлорида, 15-30 мл 10 % раствора натрия лактата. Дефибрилляцию продолжают либо до момента восстановления сердечных сокращений, либо до появления признаков гибели мозга. Закрытый массаж сердца прекращают после появления отчетливой самостоятельной пульсации на крупных артериях. Необходимо интенсивное наблюдение за больным и проведение мероприятий по профилактике повторной фибрилляции желудочков.

Если врач не располагает аппаратурой для проведения электроимпульсной терапии, можно использовать разряд из обычной электросети переменным током напряжением 127 В или 220 В. Описаны случаи восстановления сердечной деятельности после удара кулаком по предсердной области.

Иногда фибрилляция желудочков возникает так часто, что к дефибрилляции приходится прибегать по 10-20 раз и более в сутки. Мы наблюдали одного такого больного инфарктом миокарда. Дефибрилляция давала эффект лишь непродолжительное время, несмотря на применение разнообразных антиаритмических средств (препаратов калия, бета-адреноблокаторов, ксикаина, тримекаина, аймалина, хинидина). Ликвидировать рецидивы фибрилляции удалось лишь после подключения искусственного водителя ритма.

Проф. А.И. Грицюк

«Неотложная помощь при фибрилляции желудочков» раздел Неотложные состояния

Дифференциальная диагностика

Трепетания предсердий следует отличать от других видов тахикардий – справентрикулярной, предсердной и внутрипредсердной тахикардии, постоянно-рецидивирующей с источником в АV-соединении.

Верным способом диагностики является электрокардиография электрической активности сердца в 12-ти отведениях.

Трепетание предсердий

Самым главным признаком является то, что источник электрического импульса, запускающего сокращение структур сердца находиться не в синусовом узле. Он может быть в стенке предсердий или желудочка. Импульсы возникают неритмично, с высокой частотой, перебивая синусовый ритм. Но ЭКГ это проявляется отсутствием зубца Р.

На кардиограмме фиксируются так называемые «пилообразные» волны, имеющие обозначение «р». Они имеют характерный вид с постепенным зубчатым подъемом и резким спадом. Говоря о высокой частоте трепетаний, подразумевают от 250 сокращений в минуту, против обычных 60–90 раз.

Частота нетипичных волн возбуждения не позволяет нормальному импульсу из синусового узла «пробиться» к сердечной мышце, это состояние называется атриовентрикулярной АV-блокадой.

Однако электрические волны трепетания до нижних камер сердца доходят по обычным путям проводящей системы желудочков. На кардиограмме комплекс QRS, характеризующий электрическую деятельность желудочков выглядит типично, без патологических изменений.

На экг трепетание предсердий типичного вида против хода часовой стрелки имеет отрицательную волну F (fibrillation).

На ЭКГ трепетание предсердий типичного вида против хода часовой стрелки имеет отрицательную волну F (fibrillation)

Это графическое отображение одновременной активации межпредсердной перегородки снизу кверху. Также все положительные комплексы, характеризующие предсердную электрическую активность, сильно уменьшены.

Трепетание предсердий в направлении по часовой стрелке имеет положительную направленность волн и по величине соотносимы с отрицательной волной F.

Трепетание желудочков

Высокочастотные сокращения, перекинувшиеся на нижние камеры сердца – прямая угроза жизни. Необходимо точно знать признаки трепетания желудочков на ЭКГ.

Характерный вид кардиограммы трепетания желудочков – непрерывная волнообразная линия

Отсутствие выраженного комплекса QRS, сегмента ST и пика Т формирует монофазные кривые, а изоэлектрическая линия отсутствует. Волны при трепетании желудочков однообразны и схожи между собой по форме, их амплитуда зависит от частоты сокращений. Большая частота трепетания уменьшает их амплитуду, комплексы очень широкие.

В среднем эти показатели находятся в диапазоне 150–300 раз в минуту, когда эта цифра приближается к 400, то имеет место мерцание – фибрилляция желудочков – состояние клинической смерти.

Регулярное отслеживание деятельности сердца с помощью ЭКГ поможет выявить данную патологию и вовремя начать лечение под руководством кардиолога.

Профилактика

Сохранение здоровья сердца – основа профилактики фибрилляции желудочков. Рекомендуются:

• здоровое питание;
• физическая активность, например, ходьба в течение 30 минут каждый день;
• отказ от курения;
• нормализация веса, артериального давления и уровня холестерина.

Если заболевание сердца все же возникло, необходимо выполнять все рекомендации врача. Лучше отдать предпочтение современным методам лечения ИБС, таким как ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, а также установка кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Фибрилляция желудочков – нарушение ритма, опасное для жизни. Оно сопровождается быстрыми нерегулярными сердечными сокращениями. При этом кровь из сердца практически не выбрасывается, что вызывает гипоксию мозга. Если не оказать больному немедленную помощь, быстро наступает фатальный исход. Необходимо предупреждать развитие этой тяжелой аритмии с помощью здорового образа жизни и своевременного лечения сердечных заболеваний.

Методы диагностики

Диагностировать фибрилляцию желудочков можно только во время проведения инструментальных методов обследования. Ключевым способом является электрокардиографическое исследование сердца. Достоинствами регистрации электрокардиограммы является быстрота обследования и возможность его осуществления в любом месте.

Признаки развития фибрилляции желудочков на ЭКГ:

• Отсутствие комплексов QRS и любых интервалов, и зубцов;
• Регистрация фибрилляционных волн с частотой 300-400 в минуту, хаотичных, вариабельных по протяжённости и амплитуде;
• Отсутствие изоэлектрической линии.

На электрокардиограмме могут зарегистрировать крупноволную ФЖ – если сила сокращений более половины сантиметров исходя из длины одной клетки. Такой тип характерен в первые минуты течения заболевания.

Справочно. Постепенно сердечные клетки истощаются, кислотно-основной баланс смещается в кислотную сторону, нарастают метаболические сдвиги – регистрируют мелковолновую фибрилляцию. Данное состояние представляет наибольшую опасность для больного и характеризуется самым неблагоприятным прогнозом.

Неотложная помощь

Терапия ФЖ заключается в срочном оказании медицинской помощи, так как данный тип аритмии приводит к летальному исходу в считанные минуты, и сердечный ритм самостоятельно не восстанавливается.

Справочно. Пациенту требуется провести немедленную дефибрилляцию, однако если необходимое оборудование отсутствует, медик наносит небольшой и быстрый удар в переднюю стенку груди в сердечную зону, что позволяет купировать фибрилляцию.

Если нарушение сердечного ритма не устраняется таким способом, специалист проводит непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Как проводится сердечно-лёгочная реанимация:

• Оценивают общее состояние больного и наличие/отсутствие сознания. 
• Пациента кладут на спину, запрокидывают голову, нижнюю челюсть выдвигают вперёд, обеспечивают свободное поступление воздушного потока в лёгкие. 
• Если дыхание не обнаруживается, вдыхают методом “изо рта в рот” или “изо рта в нос” 12 раз в минуту. 
• Прощупывают пульс, при его отсутствии – проводят непрямой массаж сердца с частотой 100 надавливаний на грудину за минуту. 
• Если помощь оказывает один человек, он чередует 2 вдоха с 15 надавливаниями на грудную клетку, если двое, то на один вдох осуществляют 5 нажатий.

Пациенту должны провести дефибрилляцию и ввести специализированные лекарственные препараты. Чтобы данная терапия имела нужный эффект, регистрируют электрокардиограмму с целью проведения дифференциальной диагностики, так как при наличии иного типа нарушения сердечного ритма дефибрилляция не результативна.

Дефибрилляция осуществляется при помощи подачи электротока силой 200 Джоулей. В некоторых случаях, если симптоматика достаточно явно демонстрирует наличие ФЖ, реаниматологи не тратят время на проведении диагностики, а непосредственно приступают к осуществлению дефибрилляции.

Внимание. Этот выбор имеет определённый риск, однако он позволяет с большей вероятностью предупредить развития гипоксических осложнений у пациента.. Дефибрилляция проводится в несколько этапов

У ряда больных ритм сердца восстанавливается уже после первой подачи электрического тока. Если это не произошло, подаётся разряд в 300 Джоулей

Дефибрилляция проводится в несколько этапов. У ряда больных ритм сердца восстанавливается уже после первой подачи электрического тока. Если это не произошло, подаётся разряд в 300 Джоулей.

При отсутствии результата силу удара электротоком вновь увеличивают до 360 Джоулей. После такого разряда возможны два варианта: восстановление сердечного ритма либо регистрация на электрокардиограмме прямой изоэлектрической линии.

Важно. Последний вариант ещё не указывает на биологическую смерть, ввиду чего дефибрилляция осуществляется в течение ещё одной минуты

После этого проверяют деятельность сердца снова.

Если данная процедура не оказывает должного эффекта, проводится интубация трахеи для осуществления вентилирования органов, обеспечивают доступ к большой вене, куда производится инъекция адреналина. Это мероприятие позволяет увеличить давление в артериях, направляет кровь к жизненно важным органам и тканям. При крайне тяжёлых случаях адреналиновый укол повторяет каждые пять минут.

Диагностика

При возникновении вышеперечисленных симптомов врач предполагает, что у пациента произошла фибрилляция желудочков. Диагноз подтверждается электрокардиограммой. На ЭКГ желудочковая фибрилляция проявляется хаотичными волнами мерцания, которые имеют разную продолжительность и амплитуду. Волны сочетаются с недифференцирующимися зубцами. Частота сокращений, как мы уже сказали вначале, насчитывает более трехсот в минуту.

В зависимости от амплитуды таких волн можно выделить еще две формы фибрилляции:

Методы диагностики:

Диагноз подтверждается электрокардиограммой. На ЭКГ желудочковая фибрилляция проявляется хаотичными волнами мерцания, которые имеют разную продолжительность и амплитуду.

Волны сочетаются с недифференцирующимися зубцами. Частота сокращений, как мы уже сказали вначале, насчитывает более трехсот в минуту. В зависимости от амплитуды таких волн можно выделить еще две формы фибрилляции:

1. крупноволновая;
2. мелковолновая, которая характеризуется волнами мерцания менее 0,2 мВ и более низкой вероятностью спешной дефибрилляции.

Для начала нужно оказать неотложную помощь закрытым массажем сердца

Очень важно, что сразу же была оказана неотложная помощь при фибрилляции желудочков. Если отсутствует пульс на крупных артериях, следует делать закрытый массаж сердца

Также важно сделать искусственную вентиляцию легких.

Последняя мера нужно для того, чтобы поддержать циркуляцию крови на том уровне, который обеспечивает минимальную потребность сердца и головного мозга в кислороде. Эти и последующие меры должны восстановить функцию этих органов. Обычно больной направляется в палату интенсивного наблюдения, в которой за ритмом сердца устанавливается постоянный контроль с помощью электрокардиограммы. Так можно определить форму остановки сердца и приступить к необходимому лечению. Необходимо, также, провести электроимпульсную терапию.

Если электроимпульсная терапия не приносит ожидаемого результата, продолжают проводить закрытый массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких. Если эти меры не были предприняты раньше, то их начинают предпринимать

Есть мнение, что, если после трех разрядов дефибриллятора ритм не восстановился, важно быстро интубировать пациента и перевести его на аппарат искусственного дыхания

После этого фибрилляция желудочков продолжает лечиться введением раствора натрия бикарбоната. Введение следует осуществлять каждые десять минут до того момента, пока не восстановится удовлетворительный уровень кровообращения. Вводить лекарственные средства лучше через систему, которая заполнена пятипроцентным раствором глюкозы. Для эффективности электроимпульсной терапии, назначается внутрисердечное введение раствора адреналина гидрохлорида.

Для того, чтобы повысить действие электроимпульсной терапии, назначается внутрисердечное введение раствора адреналина гидрохлорида. В сочетании с массажем сердца он попадает в венечные артерии. Однако стоит помнить, что внутрисердечное введение может дать такие осложнения, как повреждение венечных сосудов, пневмоторакс или массивное кровоизлияние в миокард. Медикаментозная стимуляция также предполагает использование мезатона и норадреналина.

При неэффективности электроимпульсной терапии кроме адреналина гидрохлорида возможно использование новокаинамида, анаприлина, лидокаина и орнида. Конечно, эффект данных препаратов будет меньше, чем сама электроимпульсная терапия.

Дефибрилляция продолжается до того момента, пока не восстановятся сердечные сокращения или же пока не появятся признаки гибели мозга. Массаж сердца прекращается после того, как появилась отчетливая пульсация на крупных артериях. За больным должно осуществляться интенсивное наблюдение.

Также очень важно проводить профилактические меры для того, чтобы не возникла повторная фибрилляция желудочков сердца

Осложнения

Жизненно важно, чтобы человеку с фибрилляцией желудочков была оказана немедленная помощь с последующим лечением в кардиологическом стационаре. Если этого не произойдет, в течение 30 минут — 1 часа может наступить неблагоприятный исход

Осложнения перенесенной фибрилляции желудочков – кома и нарушение неврологических функций (интеллекта, речи, памяти и других). Они возникают вследствие гибели клеток мозга во время кислородного голодания, которое возникает с начала приступа аритмии.

В результате тяжелого состояния и комы могут возникнуть:

• аспирационная пневмония, вызванная попаданием частиц из желудка в легкие;
• «оглушение» миокарда, сопровождающееся постоянным снижением сократимости сердца;
• судорожные приступы.

При непрямом массаже сердца нередко возникают переломы грудины и ребер. Не стоит винить в этом медика, оказывавшего помощь больному. Иногда считается, что такие переломы – показатель эффективных реанимационных усилий.

Причины возникновения

Этиологическими факторами фибрилляции желудочков и связанной с ней внезапной сердечной смерти в порядке убывающей частоты являются:
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *ИБС, прежде всего острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда. При ИБС на долю внезапной сердечной смерти приходится 46 % летальных исходов среди мужчин и 34 % — среди женщин. Наибольшая частота фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается на высоте ишемии миокарда в первые 12 ч острого инфаркта;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Гипертрофическая кардиомиопатия. При гипертрофической кардиомиопатии внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. С возрастом ее риск снижается. В последние годы обнаружена ее связь с определенными вариантами генных мутаций из числа ответственных за возникновение этого заболевания;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. На долю таких больных приходится около 10 % успешно реанимированных после внезапной остановки сердца. Внезапная смерть наступает обычно на фоне выраженных расстройств гемодинамики примерно у половины больных дилатационной кардиомиопатией. Необходимо помнить, что у таких больных, как и у больных гипертрофической кардиомиопатией, внезапная смерть одинаково часто обусловлена фибрилляцией желудочков и брадиаритмиями;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Хотя такие больные весьма подвержены мономорфной желудочковой тахикардии с частой трансформацией в фибрилляцию желудочков, вследствие редкой встречаемости этого заболевания его удельный вес среди причин внезапной смерти от аритмии очень мал;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Клапанные пороки сердца. Среди них к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), что, как и в случае гипертрофической кардиомиопатии, обусловлено гипертрофией миокарда левого желудочка и возможностью резкого ухудшения его наполнения и изгнания.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *У больных с пролапсом митрального клапана, несмотря на значительную частоту желудочковых аритмий, фибрилляция желудочков возникает крайне редко и обычно связана с нарушениями электрофизиологических свойств миокарда;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Специфические кардиомиопатии, прежде всего воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе;
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Первичные нарушения электрофизиологических свойств миокарда при отсутствии видимых структурных заболеваний сердца. К этой категории относятся синдром удлинения интервала Q-T (врожденный и приобретенный, ятрогенного происхождения) и суправентрикулярная тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков.
Встречаются также случаи идиопатической фибрилляции желудочков, которые предположительно связывают с дисфункцией вегетативной нервной системы.
Риск возникновения внезапной смерти наибольший у перенесших внезапную остановку кровообращения, у которых он составляет 10-30 % в год. У больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией он примерно равен 10 % в год, в течение первого года после инфаркта миокарда — 5 %, при гипертрофической кардиомиопатии и синдроме удлиненного интервала Q-Т- 1-3 %. Для сравнения можно привести такие данные: у взрослого населения США частота внезапной смерти составляет 0,22 % в год и у больных с пролапсом митрального клапана без регургитации — 0,019 % (G. Naccareffl, 1966).
Кроме перечисленных случаев развития фибрилляции желудочков как причины внезапной сердечной смерти в результате первичных нарушений электрофизиологических свойств миокарда, связанных или не связанных с органическими заболеваниями сердца, она может быть терминальной аритмией, возникающей на фоне прогрессирующих расстройств центральной и периферической гемодинамики.

Осложнения и исходы фибрилляции желудочков

К возможным осложнениям со стороны легких относятся аспирационная пневмония и повреждение легких при переломе ребер. Во время остановки сердца развивается тотальная ишемия миокарда, а после восстановления коронарного кровообращения — его более или менее выраженная преходящая дисфункция вследствие реперфузионного синдрома и так называемого оглушения (Stunning). В постреанимационный период очень часто возникают также самые разнообразные аритмии, обусловленные либо той же причиной, что и предшествовавшая фибрилляция желудочков, либо нарушениями биоэлектрической и механической функций миокарда, связанными с перенесенной остановкой кровообращения. Неврологические осложнения (аноксическая энцефалопатия) проявляются судорожным синдромом и комой, вплоть до декортикации. Даже после сравнительно длительного, до 72 ч, периода бессознательного состояния, сознание может восстановиться без остаточных неврологических нарушений. Если продолжительность комы превышает 3 сут, прогноз в отношении выживания и восстановления функции головного мозга плохой.

Симптоматика и методы диагностики

Как уже отмечалось выше, фибрилляция желудочков протекает так же, как полная остановка сердца, поэтому симптомы будут аналогичны таковым при асистолии:

• В первые же минуты наступает потеря сознания;
• Не определяется самостоятельное дыхание и сердцебиения, невозможно прощупать пульс, резкая гипотония;
• Распространенное синюшное окрашивание кожи;
• Расширение зрачков и потеря их реакции на световой раздражитель;
• Тяжелая гипоксия может стать причиной судорожного синдрома, самопроизвольного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки.

Фибрилляция желудочков застает больного врасплох, предугадать время ее появления невозможно даже при наличии явных предрасполагающих факторов со стороны сердца. Вследствие полного прекращения тока крови уже через четверть часа пострадавший теряет сознание, к концу первой минуты с начала пароксизма фибрилляции происходят тонические судороги, начинают расширяться зрачки. Ко второй минуте пропадают самостоятельное дыхание, пульс и сердцебиение, артериальное давление определить невозможно, кожа приобретает синюшный цвет, заметны набухание шейных вен, одутловатость лица.

К концу первых пяти минут аритмии начинаются необратимые процессы в центральной нервной системе, которые предопределяют в конечном итоге неблагоприятный исход: клиническая смерть переходит в биологическую при отсутствии реанимационных мероприятий.

Клинические признаки остановки сердца и внезапной смерти могут косвенно указывать на вероятность фибрилляции желудочков, но подтвердить это состояние можно только с помощью дополнительных способов диагностики, главным из которых считается электрокардиография. Преимуществами ЭКГ считаются быстрота получения результата и возможность ее проведения вне лечебного учреждения, поэтому кардиограф — обязательный атрибут не только реанимационных, но и линейных бригад скорой помощи.

Фибрилляция желудочков на ЭКГ обычно без труда распознается врачом любой специальности и фельдшером неотложной помощи по характерным признакам:

1. Отсутствие желудочковых комплексов и каких бы то ни было зубцов, интервалов и т. д.;
2. Регистрирация так называемых волн фибрилляции с интенсивностью 300-400 в минуту, нерегулярных, разнящихся по продолжительности и амплитуде;
3. Отсутствие изолинии.

фибрилляция желудочков на ЭКГ

фибрилляция желудочков и её отличие от желудочковой тахикардии на ЭКГ

В зависимости от величины волн беспорядочных сокращений различают крупноволновую фибрилляцию желудочков, когда сила сокращений превышает 0,5 см при записи ЭКГ (высота волн более одной клеточки). Этот тип характеризует начало аритмии и первые минуты ее течения.

По мере истощения кардиомиоцитов, нарастания ацидоза и метаболических расстройств крупноволновой тип аритмии переходит в мелковолновую фибрилляцию желудочков, которая, соответственно, характеризует худший прогноз и большую вероятность асистолии и смерти.

Видео: фибрилляция желудочков на кардиомониторе

Достоверные признаки фибрилляции желудочков позволяют незамедлительно приступить к целенаправленному лечению именно этого типа аритмии — дефибрилляция, введение антиаритмиков параллельно с реанимационными действиями.

Осложнением непосредственно фибрилляции желудочков можно считать асистолию, то есть полную остановку сердца, и смерть как в результате отсутствия или неадекватной реанимации, так и при ее неэффективности у пациентов в тяжелом состоянии.

При успешном возвращении к жизни часть больных может столкнуться с последствиями интенсивной терапии — пневмония, переломы ребер, ожоги от действия электрического тока. Частым осложнением служит поражение ткани головного мозга с постаноксической энцефалопатией. В самом сердце тоже возможны повреждения в момент восстановления кровотока после ишемического периода, которые проявляются другими видами аритмий и возможным инфарктом.

Особенности асистолии желудочков

Наиболее распространенным заболеванием, которое провоцирует асистолию, является инфаркт миокарда. Но остановка сердечной деятельности и прекращение кровоснабжения сердечной мышцы не являются равнозначными понятиями.

Тяжелый сердечный приступ возникает при повреждении мышцы сердца (некрозе), а асистолия – если в миокарде развивается электрическая нестабильность, то есть волокна не подчиняются единому ритму, а работают хаотично с частотой, которая угрожает жизни, или вообще перестают функционировать.

Инфаркт миокарда способен привести к асистолии желудочков

На ЭКГ при асистолии не всегда отсутствуют сокращения полностью. Они могут быть слишком слабыми, чтобы протолкнуть кровь в артерии, или совсем редкими (ритм умирающего сердца). Такие изменения становятся причинами смерти у трети пациентов при внезапной остановке сердца.

Прогноз при наступлении неэффективных или редких систол считается крайне неблагоприятным. При опасных формах нарушения ритма – трепетании и фибрилляции желудочков вовремя оказанная помощь может перезапустить сердце и сохранить жизнь.

Причины фибрилляции желудочков

Среди причин фибрилляции желудочков сердца главную роль играет кардиальная патология, отражающая состояние клапанов, мышцы, уровень оксигенации крови. Внесердечные изменения вызывают аритмию куда реже.

К причинам фибрилляции желудочков со стороны сердца относят:

• ишемическую болезнь — инфаркт миокарда, особенно, крупноочаговый; наибольший риск фибрилляции существует в первые 12 часов с момента некроза мышцы сердца;
• перенесенный в прошлом инфаркт сердца;
• гипертрофическую и дилатационную кардиомиопатию;
• различные формы нарушений в проводящей системе сердца;
• пороки клапанного аппарата.

Внесердечные факторы, способные спровоцировать фибрилляцию желудочков — это поражения электрическим током, электролитные сдвиги, нарушения кислотно-основного равновесия, действие некоторых лекарств — сердечные гликозиды, барбитураты, анестетики, противоаритмические средства.

Естественно, что при такой некоординированной и хаотичной работе миокард не способен к адекватному обеспечению гемодинамики, а кровообращение попросту останавливается. Внутренние органы и, прежде всего, кора головного мозга испытывают острый дефицит кислорода, а необратимые изменения возникают спустя 5 и более минут с момента начала приступа.

Одним из вариантов желудочковой тахикардии считается трепетание желудочков, которое может быстро перейти в фибрилляцию. Главными отличиями трепетания от фибрилляции считают сохранность правильного ритма сокращения кардиомиоцитов и более низкую частоту сокращений (максимум 300) при трепетании, в то время как фибрилляция исключает регулярность ритма и сопровождается беспорядочностью в сокращениях кардиомиоцитов.

Фибрилляцию и трепетание желудочков относят к одним из наиболее опасных видов аритмий, так как оба варианта могут очень быстро привести к фатальным последствиям и требуют незамедлительной реанимации пострадавшего.

Трепетание и фибрилляция желудочков сердца протекают в несколько стадий:

1. Тахисистолическая стадия — собственно трепетание длительностью всего пару секунд;
2. Судорожная стадия — длится до минуты, сокращения мышцы сердца теряют регулярность, нарастает их частота;
3. Стадия мерцания (фибрилляции) — продолжается до трех минут, на ЭКГ фиксируется множество разнокалиберных частых нерегулярных сокращений;
4. Атоническая стадия — наступает к пятой минуте, когда крупные волны фибрилляции сменяются мелкими, низкоамплитудными вследствие истощения сердечной мышцы.

Рисунок – фибрилляция желудочков на ЭКГ, в зависимости от времени, прошедшего с начала приступа:

Пароксизмальная форма фибрилляции характеризуется кратковременными приступами дезорганизации электрической активности миокарда, что клинически может проявиться повторяющимися приступами потери сознания.

Постоянная форма такого нарушения ритма — наиболее опасна и проявляется типичной картиной внезапной смерти.

Характеристика и стадии болезни

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков является серьезным, опасным для жизни состоянием, которое относится к группе сердечных аритмий. Речь идет о состояние, несовместимое с жизнью, поэтому необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Суть фибрилляции желудочков состоит в неправильном сокращении мышечной ткани желудочков, которые подрагивают и сердце таким образом не выталкивает кровь в тело, что приводит к остановке кровообращения.

Оттуда попадает в правый желудочек, который выталкивает кровь в легкие для насыщения кислородом. Из легких кровь возвращается в сердце, в правое предсердие, из него – в левый желудочек, который ее выталкивает в тело. Целый сердечный цикл зависит на сокращениях сердечной мышцы.

Клетки сердца одарены возможностью создавать и посылать далее между собой электрические импульсы, которые активируют клетки и вызывают координированное сокращение сердечных клеток так, чтобы сначала сокращалась мышечная ткань предсердий, кровь выталкивалась в желудочки, которые потом тоже сократятся и вытолкнут кровь в следующий отдел кровеносной системы.

Фибрилляция и трепетание желудочков – угрожающие жизни нарушения ритма сердца, по своей сути являющиеся хаотическими сокращениями участков миокарда желудочков. При фибрилляции ритм нерегулярный, а при трепетании желудочков сохраняется видимость регулярной электрической активности сердца.

Фибрилляция желудочков обычно сопровождается сокращениями отдельных групп мышечных волокон сердца с частотой от 400 до 600 в минуту, реже – от 150 до 300 сокращений. При трепетании желудочков отдельные участки сердечной мышцы сокращаются с частотой около 250 – 280 в минуту.

Развитие этих нарушений ритма связано с механизмом re-entry, или повторного входа. Электрический импульс циркулирует по кругу, вызывая частые сокращения сердечной мышцы без ее нормального диастолического расслабления.

Возникновение фибрилляции желудочков сердца объясняют эктопическим образованием импульсов и (или) механизмом повторного входа (re-entry) — образованием зон функциональных блокад в проводящей системе сердца и обратным прохождением возбуждения через эти зоны. Фибрилляция сопровождается появлением на ЭКГ частых непрерывных осцилляций, вид которых меняется по мере нарастания гипоксии миокарда.

К предвестникам фибрилляции желудочков сердца, которые играют роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, полигонные желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию.

Особыми префибрилляторными формами желудочковой тахикардии являются:

1. альтернирующая;
2. двунаправленная (при интоксикации дигиталисом);
3. полиморфная — двунаправленная веретенообразная при врожденном и приобретенном синдромах удлинения интервала Q—Т;
4. полиморфная желудочковая тахикардия при нормальной продолжительности интервала Q —Т.

По отображению на ЭКГ выделяют 5 стадий фибрилляции:

• I стадия длительностью 20—30 с характеризуется правильным ритмом и относительно высокой частотой фибриллярных осцилляций, образующих характерные фигуры «веретен» (частота осцилляций может превышать 400 в 1 мин);
• II стадия определяется по исчезновению «веретен» и беспорядочному характер) группировки ритмичных осцилляций (длительность стадии 20—40 с);
• III стадия характеризуется отсутствием частых ритмичных осцилляций и наличием синусоподобных осцилляций удвоенной частоты (длительность стадии 2—3 мин);
• В IV стадии упорядоченные колебания исчезают
• V стадия представляет собой низкоамплитудные аритмичные фибриллярные осцилляции.

Если у пациента отсутствуют пульс и дыхание, то следует немедленно произвести «слепую» дефибрилляцию. Всё остальное – восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция лёгких, массаж сердца имеет второстепенное значение и даже вначале может играть отрицательную роль.

Успех дефибрилляции уменьшается с каждой последующей минутой. Рекомендуется серия быстрых разрядов повышающейся интенсивности (200, 300, 360 Дж), тем более, если фибрилляция желудочков обнаружена на мониторе. Задачей кардиоверсии является устранение хаотической активности миокарда, чтобы восстановить активность собственного водителя ритма.

«Слепая» кардиоверсия не нанесёт вреда взрослым пациентам с брадикардией и асистолией, но принесёт пользу при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Если нет готового дефибриллятора, то можно воспользоваться прекордиальным ударом, но восстановление синусового ритма происходит редко (менее 10% случаев).