Особенности схемы ЭКГ при инфаркте миокарда, как и когда она меняется

Описание

Инфаркт толстого мышечного слоя сердца (миокарда) наступает из-за закупоривания коронарной артерии

Инфаркт миокарда возникает вследствие закупоривания коронарной артерии – кровеносного сосуда, снабжающего сердечную мышцу. Основным провоцирующим фактором развития острого кризиса выступает атеросклероз – отложения на стенках кровеносных русел в виде холестериновых бляшек.

К ведущим причинам развития ишемических нарушений относят:

• старческий возраст;
• курение;
• поражение сердечных клапанов;
• миокардиопатия;
• повышение концентрации липидов и фибриногена в плазме;
• наличие искусственного клапана сердца;
• бактериальный эндокардит;
• тромбоцитоз;
• венозный тромбоз.

К наиболее частым симптомам относят:

• чувство жжения в грудном отделе;
• ощущение тяжести в шейной зоне;
• дискомфорт в области челюсти;
• мышечную слабость;
• одышку;
• затруднение дыхания;
• нарушения сердечного ритма.

Разновидности инфаркта миокарда

По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.Особенности кровоснабжения миокардаПитание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (субэпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где только начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Интрамуральный и субэндокардиальный инфаркты принято рассматривать как мелкоочаговые.

ЭКГ признаки инфаркта миокарда

Электрокардиограмма при остром нарушении коронарного кровотока отражает неспособность функционирования омертвевшей ткани и изменения возбудимости клеток из-за выхода калия. В связи с тем, что часть функционирующего миокарда при инфаркте погибает, электрод над этой зоной не может зафиксировать процесс прохождения электрического сигнала.

Поэтому на записи не будет R, но появится отраженный импульс от противоположной стенки – патологический зубец Q, имеющий отрицательное направление. Этот элемент есть и в норме, но он крайне короткий (менее 0,03 секунды), а при инфаркте он становится глубоким, длинным.

Из-за разрушения кардиомиоцитов внутриклеточные запасы калия выходят из них и концентрируются под наружной оболочкой сердца (эпикард), вызывая электроток повреждения. Это нарушает процесс восстановления (реполяризации) сердечной мышцы и изменяет элементы ЭКГ таким образом:

• над зоной некроза SТ повышается, а на противоположной стенке – снижается, то есть инфаркт проявляется дискордантными (несогласованными) нарушениями ЭКГ;
• Т становится отрицательным из-за нарушенной реполяризации в зоне разрушения мышечных волокон.

Классификация инфарктов миокарда

Различные формы течения разрывов затрагивают различные по величине участки сердечной мышцы. Кроме того, различные формы течения разрываний сердечной мышцы случаются в разных областях сердца. Выделяют следующие формы течения разрывов сердца:

Обширный вид протекания разрывания.

Обширная форма протекания заболевания еще называют крупноочаговой. Данный вид протекания болезни затрагивает стенку и перегородку сердечной мышцы.

Мелкоочаговая форма протекания разрывания.

Мелкоочаговая форма протекания болезни частично затрагивает стенку сердечной мышцы. Мелкоочаговая форма разрывания сердца протекает легче, чем обширная форма разрывания сердца. Около пятой части случающихся разрываний протекает именно в мелкоочаговой форме.

Многие наши читатели для лечения ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

Микроинфаркт. При данном виде протекания заболевания участки сердца, подвергшиеся поражению, очень малы.

Кроме того, разрывания сердечной мышцы подразделяют на правожелудочковый и левожелудочковый разрывы сердца.

Стадии при обследовании

Изменения ЭКГ не являются статичными при разрушении сердечной мышцы. Поэтому можно определить давность процесса, а также остаточные изменения после перенесенного острого нарушения питания миокарда.

Острейшая и острая

Очень редко можно зафиксировать инфаркт в первые минуты (до 1 часа) от возникновения. В это время изменения ЭКГ либо отсутствуют полностью, либо имеются признаки субэндокардиальной ишемии (повышение ST, деформация Т). Острая стадия продолжается от часа до 2 — 3 дня от начала развития некроза сердечной мышцы.

Этот период характеризуется выходом ионов калия из погибших клеток и возникновением токов повреждения. Их можно увидеть на ЭКГ в виде повышения ST над местом инфаркта, а зубец Т из-за слияния с этим элементом перестает определяться.

Подострая

Эта стадия продолжается примерно до окончания 20 дня от момента приступа. Калий из внеклеточного пространства постепенно вымывается, поэтому ST медленно приближается к изоэлектрической линии. Это способствует появлению очертаний зубца Т. Окончанием подострой фазы считается возврат ST на нормальное положение.

Рубцевание

Длительность восстановительного процесса и замещения места некроза соединительной тканью может быть около 3 месяцев. В миокарде в это время формируется рубец, он частично прорастает сосудами, образуются новые клетки сердечной мышцы. Основной ЭКГ-признак этих процессов – движение Т к изолинии, переход его из отрицательного в положительный. Также постепенно увеличивается R, исчезает патологический Q.

Перенесенный

Остаточные явления после перенесенного инфаркта проявляются в виде постинфарктного кардиосклероза. Рубцы имеют различную форму и расположение, они не могут участвовать в сокращении миокарда и проведении импульса. Поэтому возникают разнообразные блокады и аритмии. На ЭКГ пациентов, перенесших инфаркт, обнаруживают деформаций желудочковых комплексов, неполный возврат ST и Т к норме.

Советы больным на этапе выздоровления

После перенесенного инфаркта миокарда пациентам можно посоветовать использовать метод длительной регистрации электрической активности сердца в условиях их повседневной привычной жизнедеятельности. Этот способ называется суточным (Холтеровским) мониторированием ЭКГ. Обычная электрокардиограмма дает лечащему врачу доскональную информацию о работе сердца, а точнее – о частоте сокращений, их ритмичности, о работе проводящей системы сердца, о присутствии недостаточного кровоснабжения. Однако если приступы боли или аритмия появляются у больного только при нагрузке или до двух раз за сутки, обычная электрокардиограмма, снятая без приступа болей, будет совершенно нормальной.

Мониторирование по Холтеру позволяет записывать ЭКГ в течение продолжительного периода (обычно в течение 24 часов), к тому же ЭКГ проводится не в спокойном состоянии больного, а в обстоятельствах его привычной активности. С помощью этой методики можно дать оценку деятельности сердца пациента в условиях привычной активности, проверить реакцию сердца как на физическую, так и на эмоциональную нагрузку. Помимо этого, мониторирование помогает оценить состояние сердца в период отдыха пациента, ритм и проводимость сердца в течение 24 часов.

При помощи данного метода предоставляется возможность уточнить основную причину обмороков или предобморочных состояний больного. Выявить и провести анализ всех видов аритмий, а также обнаружить эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда, их число, длительность, пороговый уровень нагрузки и пульса, наряду с которыми развивается ишемия.

Еще один действенный способ состоит в проведении электрокардиографического исследования во время физической активности больного на специальном тренажере, который носит название велоэргометр. Существует еще один вариант данной методики с использованием тредмила (беговой дорожки). Велоэргометрия применяется для того, чтобы выявить форму и стадию ишемической болезни сердца, а также, чтобы определить индивидуальную переносимость к физической нагрузке.

Немаловажно и то, что ЭКГ с нагрузкой дает возможность количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и выявить адаптивные возможности организма пациента наряду с дозированной физической активностью. Данный метод поможет отследить время восстановления деятельности сердца и артериального давления после того, как нагрузка будет прекращена

Следовательно, возникает возможность объективно и грамотно оценить динамику формирования болезни и правильность ее лечения.

В завершение следует упомянуть, что при выписке из больницы каждому пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, врач обязан вручить контрольную электрокардиограмму. Полученную ЭКГ впоследствии больной должен всегда и везде носить с собой, так как она может понадобиться врачу при повторном возникновении недуга или жалобах.

Патологический зубец Q на ЭКГ и признаки инфаркта миокарда

Патологический зубец Q на ЭКГ свидетельствует об инфаркте миокарда, при этом его ширина больше 0,04 сек., и глубина больше 25% амплитуды выступа R в этом же отведении. На основании результатов обследования ставят диагноз инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки данного заболевания видны уже в процессе проведения обследования.

Изменения показывают, какая область миокарда была поражена в результате инфаркта:

• Некроз — располагается по центру и проявляется на кардиограмме в виде изменения участка QRS. В этой области чаще всего проявляется патологический зубец Q на ЭКГ.
• Повреждение — находится там, где образовался некроз тканей, на ЭКГ это видно по смещению участка S-T.
• Ишемия — находится возле неизмененного миокарда и показывается изменением значений отражающих данные амплитуды и полярности выступа Т.

По данным ЭКГ можно также установить глубину омертвления мышечной ткани сердца.

Для этого описывают разные виды инфаркта:

• трансмуральный — участок Q-R-S изменяется на Q-S, то есть выступ R отсутствует вообще;
• субперикардиальный — депрессия участка S-T и измененные показания выступа T, а участок Q-R-S остается таким же, как при нормальной работе сердца;
• интрамуральный — изменения участка Q-R-S, подъемом участка S-T, который сливается с выступом Т.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются тремя стадиями:

• I — острый инфаркт, длится до 3 дней. ЭКГ фиксирует подъем участка S-T, который сливается с выступом T. Этот участок начинает расти от конца выступа R.
• II — подострый инфаркт, длится до 30-40 дней. В это время ЭКГ фиксирует опущение участка S-T, который практически достигает изолинии. Также виден отрицательный выступ Т.
• III — рубцовая стадия, которая длится очень долго. При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ будут отклонения до конца жизни. На этой стадии участок S-T показывает ровную линию с отрицательным выступом Т.

У некоторых людей динамика на кардиограмме может не совпадать с изменениями в сердце. Например, третья стадия на бумаге показывается раньше, чем формируется сам рубец. А вторая стадия наоборот, показывается дольше на 1-2 месяца, хотя в это время уже формируется рубец.

Поэтому расшифровку ЭКГ надо делать на основании клинических проявлений болезни и дополнительных лабораторных анализов.

Несмотря на то, что проще всего исследовать инфаркт миокарда, применяя ЭКГ, с расшифровкой результатов обследования зачастую возникают сложности.

Пациентам, страдающим ожирением, тяжело диагностировать болезнь, по причине того, что расположение сердца у них изменено.

С аналогичными трудностями можно столкнуться при проведении ЭКГ у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, желчного пузыря и физиологических особенностях строения проводящей системы.

Стадии протекания острого инфаркта миокарда

Выделяют 5 стадий развития такого заболевания, как разрыв сердца:

• На первой стадии протекания разрыва сердечной мышцы в верхней и нижней частях сердечной мышцы происходят обратимые изменения. Продолжительность первой стадии: 6 часов.
• На второй стадии развития разрыва сердечной мышцы случаются в верхней и нижней частях миокарда изменения необратимые. На второй стадии начинает формироваться рубец. Продолжительность этой стадии: 2 недели.
• Во время третьей стадии заканчивается формирование рубца. Продолжительность данной стадии: 2 недели.
• Во время четвертой стадии происходит зарубцевание. Продолжительность этой стадии зависит характера необратимых изменений сердечной мышцы. На пятой стадии происходит восстановление сердечной мышцы. Длительность пятой стадии зависит от степени тяжести необратимых изменений, случившихся в сердце.

Стоит отметить, что продолжительность той или иной стадии зависит и от причины, по которой случился инфаркт сердечной мышцы.

Три недели спустя

Когда после инфаркта прошло более трех недель, начинается третья стадия, которая может тянуться до трех месяцев, в редких случаях дольше.

Только тут можно точно понять, насколько пострадало сердце, поскольку положение стабилизируется, происходит локализация некроза.

Повреждение постепенно переходит в ишемию, что на ЭКГ отразится в сближении сегмента ST с изолинией.

Подострая стадия делится на две части. В первой зона ишемии расширяется и то же происходит с отрицательным зубцом T, увеличивается, иногда очень значительно, его амплитуда.

Во второй половине ишемия сходит на нет, и зубец T нормализуется, что сказывается на снижении амплитуды и тенденции к положительности. Ярче всего это будет заметно на границе ишемии.

Если после трех недель со времени инфаркта сегмент ST не нормализуется, врач направит на эхокардиографию (ЭхоКГ), чтобы исключить аневризму сердца – расширенный участок стенки с замедленным кровотоком.

Четвертая, рубцовая стадия становится последним актом в спектакле под названием «инфаркт миокарда». Там, где клетки безвозвратно умерли, образуется прочный рубец из соединительной ткани.

На этом участке стенка сердца не возбуждается и не сокращается, что видно на ЭКГ по появлению зубца Q, который, как и сам «шрам на сердце», сохраняется на всю жизнь.

Изменения тем более серьезны, если пациент пережил трансмуральный инфаркт.

Однако зона рубца на этой стадии может уменьшаться (на ЭКГ это проявится в уменьшении зубца Q). Это может случиться по двум причинам.

Во-первых, рубцовая ткань уплотняется, стягивается и здоровые участки сердца сближаются.

Во-вторых, невредимые участки миокарда берут на себя функции погибших, отчего их размер увеличивается.

На завершающей стадии инфаркта состояние сердца становится стабильным: больше нет зон ишемии и повреждения, сегмент ST нормализуется на изолинии, положительный зубец T опускается или сглаживается.

Если образовавшийся рубец будет раздражать здоровые ткани по соседству, как случается в некоторых случаях, то на ЭКГ сохранится небольшой отрицательный зубец T с низкой амплитудой (не больше 5 мм) и короткий – меньше половины зубцов Q или R в аналогичном отведении.

• Владлена:Теперь хотя бы понятно, откуда врач узнала, что у меня воспаление, и что такое кокки. А то скв …
• Наталья:Гастроскопия ужасный варварский метод,но лучше метода к сожалению нет(
• Софья:А у меня муж витамины аптечные принимал. Сейчас по-моему в наших продуктах ничего и нет.. еще …

Яичник и желтое тело на УЗИ

Эффективность биохимического анализа крови

Объем тромбоцитов в расшифровке MPV в анализе крови

Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса «скрывает» инфаркт миокарда.

Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.

Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:

Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда

Подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS)

Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF

Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)

Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах

Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях

Полифазность зубцов R в грудных отведениях

Электрокардиотопография(ЭКТГ).Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения.Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.

Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.

Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.

В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.

Эмиссионная компьютерная томография(ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.

Изотопная вентрикулографияпроводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.

Коронарография.Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:

Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)

Клиника, патогенез, этиология, классификация ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками (см. прил. I):

1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6).

При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения.

При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2. Кроме того, косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники) (см. прил. II, III).

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих клинической картине изменений электрокардиограммы. В дальнейшем диагноз в стационаре уточняется после определения уровня маркеров некроза миокарда в крови и на основании динамики ЭКГ. В большинстве случаев ОКС с подъемом сегмента ST формируется инфаркт миокарда с зубцом Q; при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST при повышении уровня маркеров некроза диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q, а при нормальном их уровне – нестабильная стенокардия (см. прил. I).

Исследования российских ученых проведеные в Новосибирске, в Институте региональной патологии и пагоморфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук показали: инфаркт гораздо сложнее и изощреннее, чем медики себе представляли, и резервы его предупреждения и излечения далеко не исчерпаны.

Современный учёный Лев Непомнящих и его коллеги, выявили патогенез инфаркта миокарда, обнаружили новое, неизвестное ранее явление, которое может приводить к повреждению сердечной мышцы, сердечной недостаточности, к тому же инфаркту миокарда абсолютно другим механизмом. Предложенная им концепция развития сердечной недостаточности позволяет разработать новые подходы к диагностике и лечению не только инфаркта, но и вообще сердечно-сосудистых заболеваний, косящих миллионы людей во всем мире. Эти подходы стали возможны после глубокого изучения сердечных клеток.

Каждая клетка нашего организма несет свою функцию и в зависимости or этого имеет свое строение. Различия небольшие, тем не менее клетки, скажем печени, отличаются от клеток почек или кожи. Также и сердце. Клетки сердечной мышцы отличаются от всех других клеток наличием в своей структуре миофибрил — тончайших нитей, способных сокращаться и расслабляться. Ведь основная функция сердца в этом и состоит — в сокращении и расслаблении. Сокращаясь, сердце выбрасывает в аорту очередную порцию крови, а расслабляясь — отдыхает перед очередным впрыском. Поражает выносливость этих нежных белковых тканей. Можно привести аналогию с автомобильной рессорой, которая тоже постоянно сгибается и выпрямляется при езде. Но если рессора даже из лучшей стали выдерживает не более 800 тысяч качков, то сердечная мышца за время нормальной продолжительности жизни человека производит десятки, а то и сотни миллионов циклов сокращение-отдых.