Дислипидемия

Симптомы гиперлипидемии

В связи с тем, что гиперлипидемия является ничем иным, как клинико-лабораторным синдромом, специфических клинических проявлений, отличающих ее от других патологий, не существует. Клинические признаки начинают проявляться только при развитии признаков атеросклеротической болезни, и степень их проявления имеет четкую зависимость от распространения и выраженности процесса.

Даже на фоне полного благополучия у пациента с гиперлипидемией, существует риск возникновения тяжелых осложнений сердечно-сосудистого профиля. В связи с этим, всех людей, имеющих родственников, страдающих какой-либо сосудистой патологией, рекомендовано регулярно обследовать на предмет содержания липидных фракций в крови для исключения гиперлипидемии.

Обязательным условием при проведении лабораторного анализа под названием «липидограмма» является предварительная подготовка пациента, заключающаяся в полном исключении приемов пищи не менее чем за 14 часов до исследования. В период развития острого инфаркта  миокарда возникают значительные изменения липидограммы с повышенным содержанием холестерина, а признаками рецидивирующего инфаркта миокарда является преобладание триглицеридов в липидограмме.

Факторы риска атеросклероза

Многочисленные статистические исследования позволили выделить ряд факторов, способствующих развитию атеросклероза. К ним обычно относятся:

• гиперлипидемия (гиперлипопротеинемия), особенно у лиц моложе 50 лет;
• артериальная гипертония;
• сахарный диабет;
• гиперурикемия;
• ожирение, обычно в сочетании с другими факторами;
• неблагоприятный семейный анамнез — выраженный или ранний атеросклероз у родителей;
• курение;
• недостаточная физическая активность;
• напряженная умственная или ответственная работа и другие занятия, требующие нервного напряжения.

Некоторые из перечисленных факторов патогенетически связаны между собой, и выделение их условно. Сочетание нескольких факторов риска особенно неблагоприятно.

Семейная гиперхолестеринемия

Семейная гиперхолестеринемия —    заболевание, обусловленное дефектом гена, кодирующего синтез, структуру и функцию рецептора к апротеинам В/Е и, следовательно, к ЛПНП- рецепторам.

Табл. 2. Классификация первичных гиперлипопротеинемий (Ginsberg, Goldberg, 1998, с изм.)

Липидный фенотип	Класс липопротеинов,содержание которыхувеличено	Типгиперлипопротеинемий	Содержание липидов в плазмекрови, ммоль/л
1 Изолированная гиперхолестеринемия
• Семейная гиперхолестеринемия
• гетерозиготная	ЛПНП	На	Общий холестерин 7-1 3
• гомозиготная	ЛПНП	На	Общий холестерин >13
• Семейный дефект апо В-100	ЛПНП	На	Общий холестерин у гетерозигот7-13
• Полигенная гиперхолестеринемия	ЛПНП	На	Общий холестерин 6 5-9 0
• Семейная* ЛП (а)-гиперлипопротеинемия	ЛПНП, ЛП (а)	На
2. Изолированная гипертриглицеридемия
• Семейная гипертриглицеридемия	ЛПОНП	IV	Триглицериды 2 8-8 5
• Семейный дефицитлипопртгеиновой липазы	Хиломикроны	I, V	Триглицериды > 8 5
• Семейный дефицит апоС-И	Хиломикроны	I, V	Триглицериды > 8 5
3 Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия
• Комбинированная гиперлипидемия	ЛПОНП, ЛПНП	lib	Триглицериды 5 Общийхолестерин 6.5-13.0
• Дисбеталипопротеинемия	ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП-норм	III	Триглицериды 2 8-5.6 0бщийхолестерин6.5-130

Примечания:* Включение семейной ЛП (а)-гиперлипопротеинемии в группу изолированной гиперхолестеринемии в определенной мере условно, т.к. при этом типе гиперлипопротеинемий может наблюдаться (не всегда) и гипертриглицеридемия. Окончательно место ЛП (а)-гиперлипопротеинемии в классификации не определено, возможно, ее следует рассматривать совершенно обособленно.

Сейчас известно более 300 различных мутаций в области этого гена, которые подразделяются на 5 классов. Мутации первого класса приводят к пониженной концентрации мРНК рецептора ЛПНП в клетках пациента- мутации второго класса вызывают замедление транспорта        белка из места синтеза к мембране клетки- мутации третьего класса обусловливают снижение способности рецептора связывать лиганд ЛПНП- мутации четвертого класса вызывают нарушение проникновения внутрь клетки ЛПНП, связанного с рецептором- при мутации пятого класса наблюдается образование укороченного белка ЛПНП-рецептора, который неспособен освобождать лиганд внутри клетки, что приводит к деградации рецептора.Различают две формы семейной гиперхолестеринемии: гетерозиготную и гомозиготную.Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается с частотой 1 случай на            человек в общей популяции, при этом функционально полноценными является только половина ЛПНП-рецепторов. Основные проявления гетерозиготной формы следующие:ксантоматоз сухожилий (ахиллова сухожилия, а также области разгибателей кисти)-раннее развитие атеросклероза коронарных артерий и ИБС в возрасте       лет-гиперхолестеринемия (с момента рождения), уровень холестерина в крови повышается до 7—13 ммоль/л-Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается с частотой 1 случай на 1 — 1.5 млн. человек. При этой форме заболевания            практически полностью отсутствуют или не функционируют.Основные признаки заболевания следующие:появление эруптивных ксантом на ягодицах, локтях, коленях, слизистой оболочке полости рта-отложение липидов на краю радужной оболочки наблюдается в возрасте до 30 лет-очень раннее развитие атеросклероза и ИБС (в возрасте до 20 лет, иногда даже в первые годырезко выраженная гиперхолестеринемия (содержание холестерина в крови обычно превышает 13 ммоль/л)-Пациенты с гомозиготной формой гиперхолестеринемии умирают, как правило, рано, в возрасте до 30 лет от ишемической болезни сердца.

Типы гиперлипидемий

Липидограмма представляет собой определение большого количества показателей различных фракций липидов и классификация гиперлипидемии основывается на преобладании тех или иных показателей. Существует, как изолированное повышение одной из фракций, так и увеличение всех большого количества показателей, вследствие чего формируются смешанная гиперлипидемия.

Первичная, или наследственная гиперлипидемия, разделяется по этиопатогенетическим принципам ее возникновения на пять типов:

— первый тип гиперлипидемии в настоящее время является редкой патологией, и патогенетический механизм ее возникновения основан на выраженном дефиците активности липазы липопротеиновой фракции, сопровождающееся повышенным содержанием хиломикронов и триглицеридов в плазме. Данная форма гиперлипидемии не имеет отношения к процессу развития атеросклеротических изменений и в большей степени отражается на снижении функции поджелудочной железы. Коррекция этой гиперлипидемии заключается в резком ограничении употребления жиров;

— семейная гиперлипидемия второго типа обусловлена стимулированием процесса образования бета-липопротеидов или замедленным их разрушением, вследствие чего создаются условия для избыточного накопления липопротеидов низкой плотности. Дебют гиперлипидемических изменений приходится на детский возраст, а в юном периоде у большинства пациентов уже имеются признаки развития атеросклеротической болезни сердца. Около 30% случаев семейной гиперлипидемии сопровождается развитием признаков острого нарушения кровообращения в системе коронарных и мозговых крупных артериальных сосудов;

— третий тип гиперлипидемии встречается крайне редко и возникновение его признаков обусловлено содержанием в крови аномального липопротеида. Липидограмма этой категории пациентов претерпевает значительные изменения с преобладанием липопротеидов очень низкой плотности, которые в кратковременные сроки провоцируют образование атеросклеротических бляшек;

— гиперлипидемия четвертого типа, в основу которой входит повышенное содержание в плазме крови триглицеридов, является самой частой формой нарушения липидного обмена. Группу риска по данному заболеванию составляют лица среднего возраста, страдающие дисфункцией поджелудочной железы и хроническими изменениями сосудов крупного калибра;

— патогенетические механизмы пятого типа гиперлипидемии основаны на нарушении процессов разрушения и выведения из организма триглицеридов, поступающих с продуктами питания в избыточном количестве. Дебют заболевания приходится на подростковый период и проявляется в дисфункции поджелудочной железы с последующим развитием признаков панкреатита.

Значение липопротеидов

Липопротеиды содержатся во всех органах, они являются основным вариантом транспортировки липидов, осуществляющих доставку холестерина по всем тканям. Самостоятельно липиды не могут выполнять свою функцию, потому вступают в связь с апопротеинами, приобретая новые свойства. Такая связь получила название липопротеины или липопротеиды. Они играют ключевую роль в метаболизме холестерина. Хиломикроны осуществляют перенос жиров, которые поступают в ЖКТ вместе с пищей. Липопротеины очень низкой плотности выполняют транспортировку эндогенных триглицеридов к месту их утилизации, а ЛПНП разносят по тканям липиды.

Другие функции липопротеинов:

• повышение проницаемости клеточной мембраны;
• стимуляция иммунитета;
• активации системы свертывания крови;
• доставка к тканям железа.

Медицинские новости

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний — вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых…
18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел…

Вторичные гиперлипопротеидемии

Сахарный диабет

Известно несколько механизмов нарушения обмена липидов и липопротеидов при сахарном диабете. При инсулинозависимом сахарном диабете адекватное лечение инсулином поддерживает нормальное содержание липидов в плазме. Однако увеличение концентраций ЛПОНП и хиломикронов при диабетическом кетоацидозе приводит к выраженной гипертриглицеридемии. Избыточное образование ЛПОНП и снижение активности липопротеидлипазы при недостатке инсулина приводят к появлению эруптивных ксантом (как и при врожденной недостаточности липопротеидлипазы); лечение сахарного диабета уменьшает кожные проявления.

При инсулинонезависимом сахарном диабете инсулинорезистентность и ожирение, сопровождающиеся избыточным образованием ЛПОНП, вызывают слабую или умеренную гипертриглицеридемию и снижение концентрации холестерина ЛПВП. Хотя уровень холестерина ЛПНП при инсулинонезависимом сахарном диабете обычно в норме, но частицы ЛПНП меньше, плотнее и, вероятна более атерогенные. Лечение сахарного диабета и снижение веса улучшают, но не нормализуют показатели липидного обмена, особенно уровень холестерина ЛПВП. При инсулинонезависимом сахарном диабете и повышенном риске ИБС необходимо срочное лечение гиперлипопротеидемии.

Гипотиреоз

Около 2% всех случаев гиперлипопротеидемии обусловлены гипотиреозом, который среди причин вторичной гиперлипопротеидемии занимает второе место после сахарного диабета. Концентрация холестерина ЛПНП часто увеличивается даже при скрытом гипотиреозе (нормальном уровне Т4, но повышенном уровне ТТГ). При ожирении гипотиреоз иногда сопровождается гипертриглицеридемией.

Кроме того, гипотиреоз сочетается с повышением концентрации холестерина ЛПВП, вероятно, в результате снижения активности триацилглицероллипазы печени. Лечение
основного заболевания корректирует и нарушения липидного обмена.

Болезни почек

При болезнях почек возникают самые различные нарушения обмена липопротеидов. При нефротическом синдроме может увеличиваться содержание ЛПНП, ЛПОНП или обоих липопротеидов, причем степень гиперлипопротеидемии пропорциональна степени гипопротеинемии. Почечная недостаточность сопровождается гипертриглицеридемией и снижением концентрации холестерина ЛПВП.

Алкоголь

При распаде этанола повышается уровень НАДН в печени, что стимулирует синтез жирных кислот и их включение в триглицериды. Умеренное потребление алкоголя приводит к увеличению концентрации ЛПОНП в плазме, причем степень увеличения зависит от их первоначального уровня. Потребление больших количеств алкоголя на фоне врожденной гиперлипопротеидемии часто приводит к выраженной гипертриглицеридемии и панкреатиту. При алкогольной гипертриглицеридемии уровень холестерина ЛПВП обычно в норме или повышен, так как этанол стимулирует синтез апопротеина AI и подавляет активность белка — переносчика эфиров холестерина.

Болезни печени

Первичный билиарный цирроз печени и обструкция внепеченочных желчных путей вызывают гиперхолестеринемию и увеличение концентрации фосфолипидов в плазме, обусловленные ростом уровня аномального липопротеида — липопротеида X. Тяжелое поражение печени часто ведет к снижению уровней холестерина и триглицеридов. При остром гепатите возможны увеличение концентрации ЛПОНП и нарушение синтеза лецитинхолестерин-ацилтрансферазы.

Семейный дефицит липопротеиновой липазы

Семейный дефицит липопротеиновой липазы — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся снижением активности или полным отсутствием липопротеиновой липазы, вследствие чего наблюдается очень высокий уровень триглицеридов в крови. Заболевание встречается редко. Манифестация семейного дефицита липопротеиновой липазы начинается уже в самом раннем возрасте и включает:внезапные пристуы абдоминальной боли, без четкой локализации, но нередко опоясывающего характера-часто рецидивирующий панкреатит с выраженной клинической симптоматикой-эруптивные ксантомы-гепатомегалию-спленомегалию-инфильтрацию костей пенистыми клетками-отложениелипидов в сетчатке (при резко выраженной триглицеридемии)-высокий уровень триглицеридов в крови (> 8.5ммоль/л)-гиперлипопротеинемию I или V типов-Как указывалось ранее, гепатомегалия и спленомегалия — характерные признаки заболевания. При недостаточности липопротеиновой липазы капилляры печени и селезенки перегружаются хиломикронами, клетки ретикулоэндотелиальной системы этих органов начинают интенсивно захватывать хиломикроны из крови, и это приводит к увеличению печени и селезенки.Развитие панкреатита обусловлено тем, что поджелудочная железа определенное количество липазы в капилляры наряду с секрецией в 12-перстную кишку. Под влиянием липазы в капиллярах поджелудочной железы образуется большое количество продуктов расщепления            в частности, жирных кислот, которые могут подвергаться окислению с выделением свободных радикалов, обладающих цитотоксическим и провоспалительным действием.

Полигенная гиперхолестеринемия

Полигенная гиперхолестеринемия — это форма гиперхолестеринемии, обусловленная сочетанным действием дефектных белков нескольких генов и дополнительным влиянием некоторых внешних факторов (употребление обильной жирной пищи с большим содержанием холестерина и насыщенных животных жиров, гиподинамия). Эта форма гиперхолестеринемии считается наиболее распространенной.Основные проявления полигенной гиперхолестеринемии:раннее развитие атеросклероза артерий, в том числе ИБС-отложениелипидов по краю радужной оболочки-отсутствие ксантом-повышение содержания в крови холестерина, чаще в пределах 6.5— 9.0 ммоль/л-гиперлипопротеинемия IIа типа-частое обнаружение гиперхолестеринемии среди членов семьи пациента.В последние годы появились сообщения, что в патогенезе полигенной гиперхолестеринемии может иметь значение патология генов, ответственных за синтез холестерина и желчных кислот (Ginsberg, Goldberg, 1998).

Классификация

Классификация липидных нарушений, основанная на изменении профиля липопротеинов плазмы при их электрофоретическом разделении или ультрацентрифугировании, была разработана Дональдом Фредриксоном в 1965. Классификация Фредриксона принята Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры гиперлипидемий. Однако, она не учитывает уровень ЛПВП, который является важным фактором, снижающим риск атеросклероза, а также роль генов, вызывающих липидные нарушения. Данная система остаётся самой распространённой классификацией.

Гиперлипопротеинемия	OMIM	Синонимы	Этиология	Выявляемое нарушение	Лечение
Тип I		Первичная гиперлипопротеинемия , Наследственная гиперхиломикронемия	Пониженная липопротеинлипаза (ЛПЛ) или нарушение активатора ЛПЛ — апоС2	Повышенные хиломикроны	Диета
Тип IIa	143890	Полигенная гиперхолестеринемия , Наследственная гиперхолестеринемия	Недостаточность ЛПНП-рецептора	Повышенные ЛПНП	Статины, Никотиновая кислота
Тип IIb	144250	Комбинированная гиперлипидемия	Снижение ЛПНП-рецептора и повышенный апоВ	Повышенные ЛПНП, ЛПОНП и триглицериды	Статины, Никотиновая кислота, Гемфиброзил
Тип III	107741	Наследственная дис-бета-липопротеинемия	Дефект апоЕ (гомозиготы апоЕ 2/2)	Повышенные ЛППП	Преимущественно: Гемфиброзил
Тип IV	144600	Эндогенная гиперлипемия	Усиленное образование ЛПОНП и их замедленный распад	Повышенные ЛПОНП	Преимущественно: Никотиновая кислота
Тип V	144650	Наследственная гипертриглицеридемия	Усиленное образование ЛПОНП и пониженная липопротеинлипаза	Повышенные ЛПОНП и хиломикроны	Никотиновая кислота, Гемфиброзил

Гиперлипопротеинемия I типа

Редкий тип гиперлипидемии, который развивается при недостаточности ЛПЛ или дефекте в белке-активаторе ЛПЛ — апоС2. Проявляется в повышенном уровне хиломикрон, классе липопротеинов, переносящих липиды от кишечника в печень. Частота встречаемости в общей популяции — 0,1 %.

Гиперлипопротеинемия II типа

Наиболее частая гиперлипидемия. Характеризуется повышением холестерина ЛПНП. Подразделяется на типы IIa и IIb в зависимости от отсутствия или наличия высоких триглицеридов.

Тип IIa

Эта гиперлипидемия может быть спорадической (в результате неправильного питания), полигенной или наследственной. Наследственная гиперлипопротеинемия IIа типа развивается в результате мутации гена ЛПНП-рецептора (0.2 % популяции) или гена апоВ (0.2 % популяции). Семейная или наследственная форма проявляется ксантомами и ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Тип IIb

Этот подтип гиперлипидемии сопровождается повышенной концентрацией триглицеридов в крови в составе ЛПОНП. Высокий уровень ЛПОНП возникает из-за усиленного образования главного компонента ЛПОНП — триглицеридов, а также ацетил-кофермента А и апоВ-100. Более редкой причиной этого нарушения может быть замедленный клиренс (удаление) ЛПНП. Частота встречаемости этого типа в популяции — 10 %. К этому подтипу относятся также наследственная комбинированная гиперлипопротеинемия и вторичная комбинированная гиперлипопротеинемия (как правило при метаболическом синдроме).

Лечение этой гиперлипидемии включает изменение питания как основной компонент терапии. Многим больным требуется назначение статинов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В случае сильного подъёма триглицеридов часто назначаются фибраты. Комбинированное назначение статинов и фибратов высокоэффективно, но имеет побочные эффекты, такие как риск миопатии, и должно быть под постоянным контролем врача. Используются также другие лекарственные препараты (никотиновая кислота и др.) и растительные жиры (ω 3 -жирные кислоты).

Гиперлипопротеинемия III типа

Эта форма гиперлипидемии проявляется увеличением хиломикрон и ЛППП, поэтому называется ещё дис-бета-липопротеинения. Наиболее частая причина — гомозиготность по одной из изоформ апоЕ — E2/E2, которая характеризуется нарушением связывания с ЛПНП-рецептором. Встречаемость в общей популяции — 0,02 %.

Гиперлипопротеинемия IV типа

Этот подтип гиперлипидемии характерен повышенной концентрацией триглицеридов, поэтому также называется гипертриглицеридемией. Частота встречаемости в общей популяции — 1 %.

Этот тип гиперлипидемии во многом похож на I тип, но проявляется не только высокими хиломикронами, но и ЛПОНП.

Медикаментозное лечение дислипопротеинемий

Медикаментозное лечение назначают при отсутствии достаточного эффекта от диетических мероприятий или при тяжелой гиперлипидемии. К гиполипидемическим препаратам относятся: секвестранты желчных кислот, ингибиторы синтеза ХС (статины), никотиновая кислота, фибраты и пробукол (см. табл. 9). Эффективно снижают уровень ХС секвестранты желчных кислот, статины, ципрофибрат и никотиновая кислота. Уровень ТГ снижают фибраты и никотиновая кислота.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестинол) и никотиновая кислота обладают большим количеством неприятных побочных эффектов. Это ограничивает их применение. Секвестранты вызывают запоры, вздутие живота, тошноту. К побочным действиям никотиновой кислоты относятся выраженное покраснение кожи (уменьшается с помощью постепенного повышения дозы, предварительного приема аспирина и приема никотиновой кислоты только во время еды), нарушение функции печени и желудочно-кишечные осложнения (вплоть до кровотечений).

Статины. В настоящее время статины являются препаратами первого выбора для лечения гиперхолестеринемии и профилактики ИБС. Побочные эффекты статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин и др.) включают нарушения желудочно-кишечного тракта, головную боль, бессонницу, кожные высыпания и миалгии. Однако эти явления отмечаются редко, примерно у 1-3 % больных. Как было уже отмечено, основным «недостатком» статинов является очень высокая стоимость лечения. Применение статинов позволяет настолько значительно снизить частоту осложнений ишемической болезни сердца и смертность, что это дало основание двум нобелевским лауреатам Брауну и Гольдштейну предположить, что вместе с XX веком уйдут и болезни, вызванные атеросклерозом. В исследовании AVEPT, например, эффективность применения препарата из группы статинов аторвастатина была, как минимум, не ниже, чем проведение баллонной коронароангиопластики со стентированием. У больных с семейной гиперхолестеринемией при недостаточном эффекте монотерапии используют комбинации гиполипидемических препаратов: секвестранты с никотиновой кислотой или статинами, никотиновая кислота и статины. При этом достигается снижение уровня ХС более чем на 50 %. У больных с сопутствующей выраженной гипертриглицери- демией в первую очередь назначают ципрофибрат или никотиновую кислоту, так как они снижают и ХС, и ТГ. Гемфиброзил назначают в основном при резко выраженной гипертриглице- ридемии (для предотвращения развития панкреатита). Роль пробукола в лечении гиперлипидемий изучена недостаточно, одно из показаний — гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. У больных с особенно тяжелыми формами гиперлипидемий не удается добиться нормализации уровня ХС с помощью диеты и препаратов. В этих случаях, например при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, применяют более радикальные воздействия: прямое удаление ХС ЛПНП с помощью повторных сеансов гемосорбции, плазмафереза, ЛПНП-афереза. В ряде случаев приходится использовать и хирургические способы: портокавальный анастомоз, илеошунтирование, трансплантацию печени.