Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

Детское здоровье Оксана Егорьева 15.11.2019

Наш диагноз, что это такое и чем опасно

Доброго времени суток. У нас такая проблема, нашей доченьке поставили диагноз: Изолированное телархе. Диагноз поставили в 7.5 мес. Мы впервые тогда столкнулись с такой проблемой. Я была в отчаянии, было страшно. Мы прошли долгий путь, обследования, лечение, многократные повторные обследования.

И вот, накануне очередной поездки решила немного написать об этом заболевании.
http://www.baby.ru/community/view/219362/forum/post/377080360/

Преждевременное половое развитие у девочек проявляется в виде неполной и полной форм.

Приполной форме начинаются месячные, рост груди и (или) оволосение. Развиваются вторичные половые признаки.

Костный возраст значительно опережает паспортный, в итоге рост не превышает 150-152 см. На этом их рост останавливается, и такими они остаются уже на всю жизнь. Во внешности выросших девочек появляется довольно характерная отличительная черта – их руки и ноги кажутся непропорционально короткими по сравнению с туловищем. При этом бывают хрупкими, что проявляется частыми переломами.

Обратите внимание

В редких случаях полная форма ППР у девочек возникает пигментация кожи, которая проявляется неравномерно расположенными на груди и спине темными пигментными пятнами. Если же менструации не наступают, но при этом у девочки до 8 лет развиваются вторичные половые признаки (то есть растет грудь и появляются волосы на лобке и под мышками), говорят о неполной форме ППР.

Форму считают неполной, если у девочки имеется увеличение молочных желез и (или) половое оволосение. Возраст менархе (месячных) у таких пациенток — 10- 11 лет. Костный возраст при этом соответствует паспортному или незначительно опережает его.
Изолированное преждевременное телархе.

Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных).
Диагностика

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, динамики полового и физического развития, гинекологического исследования.

Обязательны УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогенов в крови, при необходимости делают лапароскопию, а также определяют костный возраст и применяют нейрофизиологические методы исследования (рео- и электроэнцефалография — соответственно РЭГ, ЭЭГ). При подозрении на опухоль гипофиза показана МРТ.

К обследованию этих пациенток необходимо привлекать эндокринологов, неврологов, офтальмологов.

Лечение преждевременного полового развития изосексуального типа

Терапия включает лечение основного заболевания, и торможение полового развития.

Для торможения полового созревания используют препараты, действие которых направлено на гипоталамические структуры, регулирующие синтез люлиберина, или блокирующие действие гормонов на органы-мишени (трипторелин — http://www.baby.ru/pharmacy/1473-decapeptyl/-депо, http://www.baby.ru/pharmacy/1770-diphereline-sup-reg-sup/).

Ну и если своими словами.

Началось все с того что у доченьки появились уплотнения в груди. Нас направили на консультацию в область. Нас положили в стационар для полного обследования.

Мы сдали кучу анализов крови, прошли пробу с диферелином, сделали рентген черепа и кистей рук для определения костного возраста, прошли МРТ под наркозом, сдали мазки из влагалища, прошли УЗИ груди и органов малого таза. Все эти обследования показали что у нас преждевременное половое развитие.

По рентгену на тот момент костный возраст был равен году, по УЗИ матка и яичники были развиты на возраст 5 лет. Эндометрий был такой что могли пойти месячные, яичники были мультифолликулярные. Мне сказали что нас посадят на гормоны.

К счастью в другой больнице, в Охматдете, где мы теперь стоим на учете и постоянно наблюдаемся, решили рискнуть и обойтись без гормонов. Мы пьем три препарата, которые тормозят нам все эти процессы. За год были и ухудшения и периоды стабильности. Вот теперь предстоит поездка и снова неизвестность… Нам причину так и не нашли.

Наше Телархе может перерасти в полное половое развитие. А если не лечить то пойдут месячные, ребенок не вырастет полноценно, сейчас она хорошо растет, но может остановиться в росте и тогда будет карлицей с непропорциональным телом. Из-за ранних месячных она не сможет иметь детей, наступит ранний климакс.

Я не хочу такого будущего своей доченьке…

Как сказали врачи это заболевание не до конца изучено. Сейчас в интернете можно хоть какую-то найти информацию, еще год назад ничего не было. Я ночами сидела в поиске чего-то нового. Пишут много. Пишут что не страшно. Это не так. Меня не пугали страшилками. Мне наоборот ничего не говорили, а я требовала, мне нужна информация! Поэтому я полностью отдаю отчет что происходит и не хочу надеяться на авось!

Изолированное телархе или увеличение молочных желез у девочек

Автор статьи Ксения Боброва, семейный врач

Мы часто пишем о женской груди, ведь именно на ней держится все наше грудное вскармливание. Все знают, что грудь девушки во время полового созревания, а потом за время беременности растет, увеличивается. Но что же делать, если вы обнаружили увеличение молочных желез у малышки грудного возраста? Как обычно, на написание статей вдохновляют пациентки

Преждевременное телархе

… молочные железы относятся к органам–мишеням для действия различных пептидных и стероидных гормонов, поэтому чутко реагируют на любое нарушение гормональных соотношений изменением объема и структуры.

Преждевременным телархе у девочек обозначается одно- или двухстороннее увеличение молочных желез в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения (2,5SD или s) ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей. Преждевременное телархе является одним из вариантов гонадолибериннезависимого изосексуального преждевременного полового созревания, поэтому нередко называется периферическим или ложным.

Этиология и патогенез. Преждевременное телархе — изолированное увеличение молочных желез у девочек – является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом преждевременного полового развития у девочек.

В большинстве случаев это состояние наблюдается у девочек до трех лет жизни: у 1% девочек этого возраста отмечается увеличение молочных желез. Имеются сведения о высокой частоте недоношенности и низком весе при рождении среди этих девочек. Причиной развития преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ*, обусловленное незрелостью системы гонадостата. Транзиторная активация секреции ФСГ может приводить к созреванию овариального фолликула и кратковременной эстрогенной стимуляции. У 90% детей наблюдается регресс железистой ткани после трех лет. В дальнейшем пубертат наступает в нормальные сроки. Однако у части детей процесс может прогрессировать, трансформируясь в истинное преждевременное половое развитие.

Клинические признаки и симптомы. Увеличение молочных желез у большинства девочек выявляется в течение первого года жизни. Степень их развития обычно не превышает 2-й стадии по Tanner.

Молочная железа на этой стадии развития представлена в основном клетками жировой ткани, пронизанной тонкой сетью стромальных элементов и большим количеством микрососудов и окружающих их нейронов.

Именно поэтому усиление васкуляризации и отека, сопровождающее пролиферацию протоков, стромального и жирового комплекса, вызывает у девочек чувство распирания и боли (масталгия или мастодиния) в молочных железах. Ареолы не имеют признаков эстрогенизации. Наружные гениталии девочек развиты соответственно возрасту. Достаточно часто выявляется небольшая отечность вульвы.

Показатели роста и костного созревания соответствуют возрасту ребенка.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Базальное значение ЛГ**, ФСГ и эстрадиол низкие, стимуляция ГнРГ*** приводит к значительному повышению уровня ФСГ, у детей первого года могут повышаться оба гонадотропных гормона, но уровень ФСГ повышается более значительно.

При УЗИ девочек с преждевременным телархе размеры матки и яичников соответствуют возрасту, однако могут определяться небольшие овариальные фолликулы 0,4 – 0,8 мм.

(!) Особенно тщательного обследования требуют девочки, у которых изолированное увеличение молочных желез началось после 2 – 3 лет, так как эти дети с большей вероятностью могут иметь прогрессирующее половое развитие.

Клинические рекомендации. Девочки с преждевременным телархе не требуют гормональной терапии.

В современных международных рекомендациях отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при идиопатическом преждевременном телархе.

Важно

В данном случае предлагается ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с преждевременным телархе, учитывая возможность увеличения молочных желез после их выполнения. Прогноз благоприятный.

*ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
**ЛГ – лютеинизирующий гормон

*** ГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон

Преждевременное телархе

Софья

изолированное преждевременное телархе

Были у эндокриного, он осмотрел Алисочку, пощупал (она как сромная девочка отбивалась и прикрывалась руками), покачал головой сказал что она очень крупная (на 9 месяцев развитие) и грудные железы немного увеличены поставил диагноз «изолированное преждевременное телархе» сказал наблюдать динамику роста и веса, если будут изменения галопом к нему бежать, а если не будет то следующий раз к нему в годик. И вообще пока не волноваться, это не страшно и достаточно часто встречается, как вариант нормы. Но я покапалась в интернете вот… Читать полностью… Оля mayskaya

Преждевременное телархе.

Поставили такой диагноз ребенку,т.к увеличена одна грудь.Ребенку 1,6 год.Скажите кому нибудь ставили такой диагноз?вылечили?Эндокринолог напугал тем что нужно сдавать кровь на сахар раз в 3 мес. Читать полностью… Белла Енотова

Телархе — 5 лет, бить тревогу?

Дочке 5л8м, месяц назад я обнаружила, что у нее стала грудь расти Были на осмотре у педиатра (оформляли карту в сад), та пощупала, отметила «Изолированное телархе» и сказала, что нынче все дети ранние, что, мол, и у новорожденных бывает, ничего….. Читать полностью… Юлечка

У дочки увеличена грудь!!!

Девочки я прям расстроена((( проходили в год диспансеризацию, педиатр насмотрела у нас увеличение грудных желез.

Направила нас к эндокринологу, якобы это так быть не должно!!!( конечно а то как же мы такие все здоровые) попали к эндокринологу только сегодня, она посмотрела и говорит мол, ну да увеличены, но это может быть от того что кормите грудью, придите на прием после того как бросите кормить, но сейчас на всякий случай сдайте кровь на пролактин из вены и сделайте Узи молочных желез… Читать полностью…

Зачатие

Обсудите вашу тему в сообществе, узнайте мнение активных пользователей Бэбиблога

Перейти в сообщество HElena

Ранее телархе

Ну вот только мы вылечили кожу от аллергии. И на тебе новый предварительный диагноз: раннее телархе. На осмотре педиатр заметила набухание молочных желез. Я так понимаю это раннее половое созревание (преждевременное).

Девчонки подскажите, пожалуйста, кому ставили такой диагноз, к чему это все может привести (к врачам обязательно пойдем, но везде очереди), может ли набухание молочных желез не являтся признаком этой бяки? Надо было конечно педиатра расспросить, но как всегда стою в шоке и все….

Читать полностью… Алина

Когда же закончатся эти неприятности…

Совет

В общем началось все с того, что обнаружила у дони опухший левый сосок, не дождавшись когда наступят будни, поехали в платную клинику к эндокринологу, выяснилось, у нас ППР- преждевременное половое развитие, оно бывает двух типов, у нас второй тип- изолированная телархия, и якобы к 2.

5 годам должна пройти, сегодня иду по талону в другую поликлинику к эндокринологу, проверить поставленный диагноз…
В общем только я очухалась от той новости, как в пятницу обнаружила в шейно-затылочной части у дони шишку… Читать полностью…

Таня

Статья про поликистозные яичники

Девочки!Встретила на ББ прекрасную статью про поликистоз яичников. Многие вещи, раньше мне непонятные, прояснились. Текста много, но, как мне показалось, супер полезно… Читать полностью…

Не по дням, а по часам. Почему у девочек может с рождения расти грудь

«Никогда не думала, что буду писать на подобные темы, но… Моей дочке восемь с половиной лет. Сегодня она сказала, что побаливает левая грудь.

Смотрю — увеличена! Пощупала — реально растёт!» — такой пост на одном из форумов, посвящённых детским проблемам, опубликовала молодая мама.

При этом она уточнила, что проблем с гормонами у ребёнка нет, никаких других признаков раннего созревания тоже. А грудь есть.

Женщина спросила совета у других родителей. Как это часто бывает, комментарии посыпались самые разнообразные, но одинаково далёкие от истины.

Одни мамочки заочно «диагностировали» у девочки ожирение, другие были уверены, что всё дело в гормональном сбое, третьи вынесли вердикт: «У вашего ребёнка акселерация, успокойтесь».

Были даже такие советы: это раннее половое созревание, поэтому надо рассказать дочке, «как предохраняться правильно».

Хороший врач бы сказал, что, скорее всего, волноваться не стоит. У девочек грудь может расти даже даже с рождения, и это не является болезнью.

Раннее созревание

Начало роста молочных желёз у девочек назвается словом «телархе». Это первый признак женского полового созревания, за ним наступают следующие — пубархе (появление волос на лобке) и менархе (первая менструация).

Обычно период телархе наступает в 10–11 лет. Но бывает, что грудь начинает расти очень рано: в 6–8 лет или даже с рождения. Это преждевременное изолированное телархе (ПИТ).

Изолированное — потому что кроме телархе других признаков полового созревания не наблюдается. Это очень важно.

Обратите внимание

Если у ребёнка также растут и волосы на лобке или под мышками, начались месячные до 10 лет, то нужно обратиться к эндокринологу.

По словам педиатра Сергея Бутрия, с такой проблемой он наблюдает около 20 детей в год. В целом, по данным научных исследований, ПИТ возникает у 1% девочек.

— Причины развития этого состояния непонятны, чаще всего причину не удаётся установить, да этого и не требуется, — сказал Сергей Бутрий. — Требуется только исключить истинное преждевременное половое развитие.

Иногда причина телархе только в том, что мама оставляет противозачаточные таблетки на виду, а ребёнок их ковыряет и ест (противозачаточные препараты могут нарушить детский гормональный фон и спровоцировать ранний рост молочных желёз. — Прим. Лайфа).

Телархе может быть только у девочек, если что-то подобное наблюдается у мальчиков, есть повод обратиться к специалисту.

— Увеличение молочных желёз в норме может быть у мальчиков только в первые недели после родов, в рамках физиологического состояния, называемого «половой криз», — сказал врач. — Любое увеличение молочных желёз у мальчиков старше полутора месяцев требует консультации детского эндокринолога.

Что делать?

Обычно это состояние проходит самостоятельно — медикаментозного лечения и дополнительных анализов не требуется. Молочные железы у девочек (чаще всего) в течение года прекращают рост и могут даже вернуться к прежнему размеру, чтобы потом, в положенном возрасте (примерно в 10–11 лет), началось «настоящее» половое созревание.

Как показывает практика, осложнения после ПИТ появляются редко.

В одном из исследований, которое провели российские учёные, из 106 девочек с преждевременным изолированным телархе у 71 в положенное время началось нормальное половое созревание.

У 22 была диагностирована фиброзно-кистозная болезнь (доброкачественное новообразование в молочных железах). У 11 была полная форма преждевременного полового созревания. У двух девочек, наоборот, произошла задержка полового созревания.

— Многие родители девочек сталкиваются с этим безобидным состоянием. Нередко они пугаются и начинают бегать по врачам и сдавать болезненные и дорогостоящие анализы. Нередко даже педиатры не знают, что с этим делать. Родители успевают вдоволь «набояться», пока не попадут к эндокринологу, где их наконец успокоят, — говорит Сергей Бутрий.

Преждевременное половое развитие

02 Мая в 8:50 15180

Преждевременное половое развитие (ППР) — появление у девочек каких-либо вторичных половых признаков в возрасте, который на 2 стандартных отклонения меньше среднего возраста их появления в популяции.

С учетом стадий полового развития рост молочных желез может считаться преждевременным в возрасте моложе 8,9 года, лобковое оволосение — в возрасте моложе 9,0 года и менархе — в возрасте моложе 10,8 года.

В большинстве стран мира под ППР понимают появление одного или нескольких вторичных половых признаков у девочек младше 8 лет.

Термин «раннее половое развитие» применяется в случаях начала роста молочных желез у девочек между 8-м и 9-м годами жизни.

Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1—3% девочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.

Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолированное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.

Единой классификации ППР в настоящее время не существует.

В основу рабочей классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады—надпочечники.

В соответствии с этой классификацией выделяют:

■ центральные (истинные) формы ППР;

■ периферические (ложные) формы ППР. В самостоятельную группу выделяют гонадотропиннезависимые формы ППР, обусловленные генетическими нарушениями (синдром Мак-Кьюн—Олбрайта— Брайцева).

Важно

При всех перечисленных формах заболевания отмечаются все признаки наступления пубертатного периода: появляются вторичные половые признаки, увеличивается объем гонад, увеличивается скорость роста и созревания кости. Клинические варианты ППР, для которых характерен данный симптомокомплекс, определяются как полные.

Кроме того, выделяют так называемые неполные (парциальные) формы ППР, характеризующиеся:

■ изолированным оволосением, соответствующим полу, — изолированное пубархе;

■ изолированным увеличением молочных желез — изолированное телархе.

Выделяют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания:

■ ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза;

■ ППР на фоне позднего лечения врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Центральная (истинная, гонадотропинзависимая) форма ППР формируется вследствие преждевременной активации системы гипоталамус—гипофиз—гонады в результате различных органических или функциональных нарушений деятельности ЦНС. Повышение секреции половых гормонов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами.

Периферическая (ложная) форма ППР обусловлена гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников и не зависит от уровня гонадотропных гормонов.

В зависимости от продуцируемых гормонов периферическая форма ППР может протекать по изо- или гетеросексуальному типу.

Наиболее частой причиной ложного ППР является ВДКН — заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в корковом веществе надпочечников вследствие врожденного дефекта ферментных систем 21-гидроксилазы и 11в-гидроксилазы, которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов.

При классической форме ВДКН резкое повышение содержания в сыворотке крови андрогенов приводит к формированию ППР по гетеросексуальному типу. Однако при длительном повышенном содержании половых гормонов в сыворотке крови возможна трансформация гонадотропиннезависимой формы в гонадотропинзависимую.

В этих случаях ППР протекает по изосексуальному типу.

Совет

Основным механизмом развития синдрома Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева считают мутацию гена белка Gsa. Появление мутантных форм белка G приводит к постоянной активации циклического аденозинмонофосфата, не требующей присутствия тропных гормонов, и автономной гормональной секреции, в частности эстрогенов в персистирующем фолликуле.

Причиной развития изолированного преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ, обусловленное незрелостью системы регуляции секреции гонадотропных гормонов. Транзиторная активация секреции ФСГ может приводить к созреванию овариального фолликула и кратковременной эстрогенной стимуляции.

Преждевременное изолированное пубархе может быть проявлением:

■ неклассической формы ВДКН;

■ нарушения регуляции ферментативных процессов в яичниках, сопряженных с гиперинсулинемией либо проявляющихся у девочек старшего возраста формированием СПКЯ. Истинное преждевременное менархе встречается чрезвычайно редко.

Наиболее частой причиной кровяных выделений из половых путей у девочек без каких-либо признаков полового созревания являются опухоли влагалища и наружных половых органов (вульвы), патология шейки матки, инородные тела во влагалище, травмы области наружных половых органов.

Полные формы ППР центрального происхождения характеризуются:

■ преждевременным появлением всех признаков зрелости репродуктивной системы;

■ ускорением линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

В то же время для пациенток с полными формами ППР периферического происхождения характерна извращенная последовательность появления признаков полового созревания.

Так, при недиагностированной ВДКН у девочек сначала появляется оволосение, соответствующее полу (в норме первыми симптомами начала полового созревания у девочек являются нагрубание и увеличение молочных желез), при фолликулярных кистах яичников вслед за увеличением молочных желез возможно появление менархе (в норме после увеличения молочных желез у девочек появляется оволосение, соответствующее полу, и лишь затем наступает менархе).

При классической форме ВДКН выраженные ферментативные дефекты приводят к гиперандрогенемии и вирилизации наружных половых органов еще внутриутробно. К моменту рождения девочки наружные половые органы имеют бисексуальное строение (ложный женский гермафродитизм).

Для большинства детей характерна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечается существенное ускорение физического развития и увеличение костного возраста. Степень дифференцировки костей значительно опережает ускорение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9—10 годам.

У 75% больных с дефицитом 21-гидро-ксилазы выявляется минералокортикоидная недостаточность.

Обратите внимание

При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появления симптомов андрогенизации, развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми массивными рвотами.

При незначительной минералокортикоидной недостаточности у ребенка может наблюдаться лишь избыточная потребность в NaCl, но стресс или тяжелое интеркуррентное заболевание могут привести к развитию криза.

При дефиците Пв-гидроксилазы патогномоничным симптомом является артериальная гипертония.

Несколько сложнее диагностировать неклассический вариант ВДКН, дебютировавший до наступления физиологического пубертатного периода и характеризующийся преждевременным изолированным пубархе при повышении базальных и стимулированных уровней надпочечниковых андрогенов.

Клинические проявления синдрома Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева:

■ волнообразное течение преждевременного полового развития;

■ множественная фиброзная остеодисплазия;

■ географические пятна кофейного цвета на кожных покровах;

■ кисты яичников;

■ разнообразная эндокринная патология. Некоторые формы ППР в процессе развития патологического процесса могут трансформироваться из парциального в полный вариант, тогда как другие способны к спонтанному регрессу.

Обязательные методы обследования:

■ физикальное обследование;

■ определение в сыворотке крови уровней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;

■ УЗИ половых органов;

■ определение костного возраста;

■ ЭЭГ.

При повышении уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови обязательно выполнение пробы с агонистом ГнРГ: I Трипторелин в/в 25—50 мкг/м2, однократно. Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови определяют до инъекции, через 30, 60, 90 и 120 мин после нее:

■ повышение содержания ЛГ более чем в 10 раз от исходных значений указывает на центральную форму ППР;

■ преимущественное повышение уровня ФСГ свидетельствует об отсутствии центральной формы ППР, однако патогномонично для изолированного преждевременного телархе.

Дополнительные методы обследования:

■ при центральной форме — МРТ головного мозга;

■ при изолированном телархе — УЗИ молочных желез, щитовидной железы;

■ при изолированном пубархе:

— УЗИ, МРТ надпочечников;

— суточный ритм секреции гормонов (в 8.00 и в 23.00 определяют содержание в сыворотке крови кортизола, тестостерона, 17-ОП, ДЭА-С).

При высоких уровнях указанных гормонов показано проведение малой пробы с дексаметазоном:

Дексаметазон 0,5 мг 4 р/сут, 2 сут. До начала приема дексаметазона и на утро 3-х суток определяют уровень 17-ОП, ДЭА-С, тестотерона в сыворотке крови. Проба позволяет исключить опухолевый процесс в надпочечниках.

проводят при повышенном уровне в сыворотке крови 17-ОП, ДЭА-С и пониженном либо нормальном уровне кортизола.

Важно

В связи с возможным резким повышением АД и развитием аллергических реакций пробу проводят только в условиях стационара:

Тетракозактид в/м 0,25—1 мг, однократно в 8.00—9.00.

Содержание в сыворотке крови кортизола и 17-ОП определяют исходно и через 9 ч после инъекции.

После получения результатов производят подсчет коэффициента Д:

Д = 0,052 х 17-ОП (через 9 ч) + 0,005 х кортизол/17-ОП (исходно) — 0,018 х кортизол/17-ОП (через 9 ч).

При Д более 0,069 имеется скрытый ферментативный дефицит 21-гидроксилазы в надпочечниках.

Эта проба позволяет исключить неклассическую форму ВДКН.

Дифференциальную диагностику различных форм ППР проводят на основании результатов проведенного обследования (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Дифференциальная диагностика различных форм преждевременного полового развития

Преждевременное изолированное телархе необходимо дифференцировать от:

■ истинного ППР;

■ транзиторного ППР на фоне персистенции фолликула.

При преждевременном изолированном адренархе необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями:

■ неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы;

■ вирильной формой ВДКН;

■ опухолями надпочечников и яичников.

Основные задачи лечения:

■ подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка и родителей;

■ снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить прогноз роста.

При ложных формах, обусловленных персистирующими более 3 месяцев фолликулярными кистами либо гормонпродуцирующими опухолями яичников/надпочечников, а также при внутричерепных опухолях (кроме гипоталамической гамартомы) показано хирургическое лечение.

К фармакотерапии различных форм ППР предъявляются 2 основных требования:

■ отсутствие токсического влияния используемых ЛС;

■ обратимость гормоноподавляющего эффекта.

Фармакотерапию полной формы ППР центрального происхождения желательно начинать не позднее 11,5 года костного возраста.

Критерии назначения агонистов ГнРГ:

■ подтверждение гонадотропинзависимого характера ППР (см. «Диагноз и рекомендуемые методы исследования»);

■ быстрое прогрессирование симптомов заболевания (увеличение костного возраста, опережающего фактический на 2 года и более, увеличение скорости роста более чем на 2 стандартных отклонения за предшествующий год);

■ наличие повторных менструаций у девочек младше 7 лет.

В настоящее время из аналогов ГнРГ единственным официально разрешенным ЛС, используемым для терапии истинного ППР, является трипторелин.

ЛС выбора:

Совет

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, прерывистыми курсами (длительность 1 курса не более 6 мес). Альтернативные ЛС:

Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно, не более 6—8 мес.

При гетеросексуальном типе ППР на фоне классической формы ВДКН без признаков потери NaCl показана пожизненная терапия по следующей схеме:

Гидрокортизон внутрь 10—20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или

Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00).

При сольтеряющей форме ВДКН помимо применения ГКС показана компенсация острой потери NaCl в/в инфузией гипертонических растворов NaCl.

При ВДКН с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной системы с целью улучшения показателей конечного роста на фоне терапии ГКС проводят терапию агонистами ГнРГ:

Гидрокортизон внутрь 10—20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Обратите внимание

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или

Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00)

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз

в 28 сут, прерывистыми курсами (длительность 1 курса не более 6 мес).

При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы проводят ЗГТ:

Левотироксин натрий внутрь 10—15 мкг/кг утром натощак за 30 мин до еды (под контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови), пожизненно.

Лечение при фолликулярных кистах яичников включает проведение гормональной терапии:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес.

Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образования по данным УЗИ, проводимого на 7— 8-й день менструального цикла в течение 3 месяцев) является показанием к оперативному лечению — лапароскопии, энуклеации кисты.

При синдроме Мак-Кьюн—Олбрайта— Брайцева лечение показано в случае длительной гиперэстрогении, сопровождающейся частыми и тяжелыми кровотечениями:

Ципротерон внутрь 50 мг 2 р/сут, до купирования клинических проявлений.

Критерий эффективности лечения — подавление признаков ППР.

Важно

При терапии агонистами ГнРГ отмечаются быстрая обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процессов полового созревания через 3—12 месяцев после отмены ЛС.

При неадекватной дозе ГКС возможно развитие симптомов передозировки, преждевременное закрытие зон роста в костях.

Длительная терапия ципротероном может привести к развитию симптомов хронической надпочечниковой недостаточности.

■ Назначение агонистов ГнРГ в следующих клинических ситуациях:

— детям с неподтвержденным вариантом центральной формы ППР;

— девочкам с медленно прогрессирующим течением ППР в возрасте 5— 6 лет;

— детям с синдромом Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева.

■ Хирургическое лечение при:

— фолликулярных кистах яичников, персистирующих менее 3 месяцев;

— гипоталамической гамартоме у детей с центральными формами ППР.

■ Использование в качестве ЗГТ у детей с ВДКН при открытых зонах роста синтетических ГКС пролонгированного действия;

■ Применение дофаминомиметиков у пациенток с признаками ППР, развившегося на фоне первичного врожденного гипотиреоза.

При своевременно начатой патогенетической терапии прогноз в отношении жизни, конечного роста и фертильности благоприятный.

Отчетливый регресс вторичных половых признаков наблюдается как минимум через 3 месяца. У всех девочек прекращаются менструации, уменьшаются объем и интенсивность развития железистой ткани молочных желез, однако не следует ожидать их полного исчезновения.

Уменьшаются объем яичников и размеры матки. Содержание гонадотропных и половых гормонов снижается до уровня, характерного для препубертатного периода.

Через 1—1,5 года снижается скорость роста с 10—12 до 4—5 см/год, что соответствует норме для фактического возраста ребенка.

При злокачественных новообразованиях ЦНС, яичников и надпочечников прогноз зависит от гистоморфологических особенностей опухоли и степени распространенности процесса.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Преждевременное половое развитие у девочек

ВНИМАНИЕ! Перед тем как задать вопрос, рекомендуем Вам ознакомиться с содержанием раздела «Часто задаваемые вопросы». Велика вероятность, что там Вы найдете ответ на свой вопрос прямо сейчас, не тратя время на ожидание ответа от врача–консультанта. Задать свой вопрос Сортировка: по полезности по дате

11 октября 2014 года

Спрашивает Людмила:

У девочки 9 лет над верхней губой появились черные волоски- усики,что делать пропадут ли они сами?

16 октября 2014 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.

org»:

Врач общей практики Все ответы консультанта

Здравствуйте! Если у Вашего ребенка нет генетической предрасположенности к появлению волос на лице, появление усиков может быть проявлением эндокринологических проблем, возможно, связанных с повышением уровня тестостерона в крови.

Совет

Ребенка надо показать эндокринологу, возможно, понадобится обследование с оценкой уровней ряда гормонов в крови. После решения предрасполагающей проблемы удалить волоски можно будет с помощью косметолога. Берегите здоровье!

10 октября 2014 года

Спрашивает Карина:

Здравствуйте! У моего ребенка открылось пубертарное кровотечение, длилось около 3-х недель. Остановили тамзеламом и крапивой, позже врач прописал норколут 20 дней по 1т 2р.в день, а потом по схеме еще несколько таких приемов. УЗИ показало гиперплазию эндометрия.

Гемотологу не понравилось качество тромбоцитов, по его рекомендации, продолжаем принимать тамзелам, затем снова анализ крови… В общем пугает прием гормонов, тем более, что в противопоказаниях абсолютным исключением является прием период полового созревания.

Так ли это страшно?

16 октября 2014 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.

org»:

Врач общей практики Все ответы консультанта

Здравствуйте! В отсутствие информации о возрасте девочки, подробных результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований однозначной оценки ситуации и конкретных рекомендаций мы Вам дать не можем.

Тем не менее, назначение норколута в данной ситуации вызывает некоторые вопросы. Поэтому советуем Вам собрать все медицинские документы и показать ребенка грамотному подростковому гинекологу или гинекологу-эндокринологу. Берегите здоровье!

03 октября 2014 года

Спрашивает Валентина:

Постоянное чесание маленьких прыщиков. в голове много перхоти или каких-то чешуек. уже сил нет так жить ни маме . ни ребёнку!!!

13 октября 2014 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.

org»:

Врач общей практики Все ответы консультанта Здравствуйте! Определить причину появления кожной сыпи заочно, не видя человека и не имея возможности изучить характер высыпаний, совершенно невозможно. Потому Вам необходима очная консультация врача-дерматолога. Теоретическая информация о наиболее частых причинах появления кожной сыпи у взрослых находится в статье Кожная сыпь у взрослых: задача со множеством неизвестных, с которой Вы можете ознакомиться на нашем портале.

Берегите здоровье!

30 сентября 2014 года

Спрашивает Галина:

Здраствуйте! Нам не полных 8 лет, заметила,что в 7 лет начали расти волосы на лобке и в подмышечной впадине, а еще повышеная волосатость на ногах. Появилась перхоть и волосы стали очень быстро жирнеть.

Волос на лобке и в подмышечной впадине немного, всего пару штучек, но уже черные и длинные.Фигура начала менятся, появились бока и фигурка стала очень женственной. Я не знаю что мне делать, вести ее к врачу-специалисту или у нее ранее половое созревание.

У меня тоже было ранее созревание.

11 октября 2014 года

Отвечает Румянцева Татьяна Степановна:

Возможности ЦВТ в формировании менструального цикла у девочек-подростков

Яковлева Э.Б., Сергиенко М.Ю., Желтоноженко Л.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

По данным разных авторов, нарушения в становлении репродуктивной системы выявляются у каждой 2-5-й школьницы и почти у 2/3 студенток, с возрастом распространенность гинекологических заболеваний увеличивается, достигая максимума у 17-летних девушек [1,3,5,6].

В структуре гинекологических заболеваний по обращаемости к гинекологу у девочек в возрасте от 0 до 18 лет первое ранговое место занимают воспалительные заболевания половых органов, второе – нарушения менструального цикла (в каждом 4-м случае).

Последние годы среди нарушений менструального цикла (НМЦ) у подростков все чаще регистрируются нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи.

Обратите внимание

По данным профилактических осмотров в структуре гинекологической патологии на долю олиго- и аменореи приходится 12-25% [2,5,6].

Причин НМЦ достаточно много: гипотиреоз, гиперпролактинемия, формирующийся поликистоз яичников, ускоренное снижение массы тела, острый или хронический стресс, ятрогенные влияния, в частности, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), и другие [1,2]. Несвоевременное лечение подобных нарушений может привести к серьезным расстройствам репродуктивного здоровья в будущем.

В тех случаях, когда причинами скудных менструаций является патология эндокринных желез, гиперпролактинемия хороший лечебный эффект достигается при их коррекции. Существуют достаточно четкие алгоритмы ведения пациенток при формировании СПКЯ, гипер- и гипогонадотропных состояниях.

Трудности в нормализации менструального цикла, как правило, возникают при нормогонадотропной олиго- и аменорее, т.е.

тогда, когда проведение гормонального скрининга не позволяет выявить каких либо существенных отклонений в секреции гонадотропинов, андрогенов, пролактина, функции щитовидной железы.

Подобные состояния всегда сопровождаются абсолютным или относительным дефицитом прогестерона, поэтому назначение гестагенов всегда приводит к нормализации менструального цикла, однако мало влияет на причину проблемы. После отмены терапии возникает рецидив НМЦ.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности циклической витаминотерапии (ЦВТ) в коррекции нормогонадотропной олиго- и аменореи у девочек-подростков.

Материалы и методы

Представление о частоте и структуре НМЦ в подростковом возрасте были получено путем анализа результатов гинекологических профилактических осмотров девочек Донецкой области за 2010-2012 гг.

Для выявления контингента пациенток, которым возможно было назначить ЦВТ и оценить ее эффективность, в отделении детской гинекологии Донецкого регионального центра охраны материнства и детства проводилось комплексное обследование девочек 13-16 лет (изучение анамнеза, гинекологический осмотр, гормональный скрининг, УЗИ органов малого таза, щитовидной и молочных желез (МЖ). Методом случайной рандомизации были сформированы основная группа (50 пациенток) и группа сравнения (32 пациентки) сопоставимые по возрасту, степени полового развития и характеру нарушения менструальной функции.

Представительницы основной группы получали 3 курса ЦВТ:

1-11 день реального или условного менструального цикла: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 3 раза в день, вит Е 400 мг 2 раз в неделю;
12-18 день: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 2 раза в день, вит Е 400 мг через день;
19-24 день: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 1 раза в день, вит Е 400 мг 1 раз в день;
25-28 день: перерыв.

Девочкам группы сравнения в течение 3 месяцев был рекомендован прием гестагенов с 16 по 25-й день менструального цикла.

Группу контроля составили 28 девочек 13-16 лет с регулярным ритмом менструаций.

Динамика визитов и объем обследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Дизайн исследования

Обследования
Визиты

До начала исследования
Ч/з 3 мес.
Ч/з 6 мес.
Ч/з 1 год

Определение степени развития ВПП
+
–
–
+

Характер менструального цикла
+
+
+
+

Осмотр, пальпация МЖ
+
+/-
+/-
+

Определение секреции ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, тестостерона, ДГЭАс
+
+/-
+/-
+/-

УЗИ МЖ
+
+/-
+/-
+

УЗИ щитовидной железы
+
–
–
–

УЗИ внутренних гениталий (7-й день МЦ) или при обращении в случае НМЦ
+
+
–
+

Контроль побочных реакций
+
+
+
+

+/- — выполняется по показаниям

Исследование проводилось при поддержке компании Unipharm, Inc., которая оказала помощь в обследовании пациенток, и с использованием препаратов «Unipharm, Inc.» Витрум Фоликум (фолиевая кислота 400 мкг), Витрум Витамин Е (витамин Е 400 МЕ).

Результаты и обсуждение

По результатам профилактических медицинских осмотров заболеваемость органов репродуктивной системы у девочек-подростков составляет 2 365 на 1 000, из них 42,6% — это НМЦ, среди которых большая часть приходится на долю олиго- и аменореи.

При отсутствии терапии эти нарушения здоровья могут стать причиной эндокринного бесплодия в репродуктивном возрасте. По данным Уваровой Е.В.

(2005) первичное бесплодие выявляется у 38% женщин, имевших нарушение репродуктивного здоровья в период полового созревания.

При проведении диагностического скрининга важно помнить, что редкие менструации могут быть следствием патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, СПКЯ. Поэтому минимальный объем лабораторных обследований должен включать определение секреции пролактина, ТТГ, тестостерона, ДГЭАс.

Важно

При отсутствии отклонений на втором этапе исследуется гонадотропная функция гипофиза. Гипергонадотропный гипогонадизм чаще всего является следствием дисгенезии гонад или проявлением синдрома истощения яичников. Единственный метод лечения состоит в постоянной заместительной гормональной терапии половыми гормонами.

Последнее время увеличивается количество девочек с гипогонадатропным гипогонадизмом, который развивается на фоне стрессовых ситуаций, дефицита массы тела, нервной анорексии.

Нормализация массы тела, коррекция психоэмоционального статуса не всегда приводят к восстановлению ритма менструаций или требуют длительного времени, поэтому на определенном этапе комплексная терапия будет включать эстроген-гестагенные препараты.

Нормогонадотропная дисфункция гипоталамо-гипофизарной области является самым частым клинико-лабораторным вариантом олиго- и аменореи: базальные уровни ФСГ на 3-5-й день менструального цикла находятся в пределах 5-8 МЕ/л, отсутствуют эхопризнаки СПКЯ при нормальном уровне секреции эстрогенов и андрогенов.

Под нашим наблюдением находились 82 девочки с олигоменореей и вторичной аменореей. В каждом третьем случае после прихода менархе в течение 3-6 месяцев наблюдались ежемесячные менструации.

Учитывая высокую вариабельность сроков начала полового созревания и прихода менархе (у девочки в 12 лет в норме могут отсутствовать вторичные половые признаки или приходить регулярные менструации), мы оценивали эхографические показатели внутренних гениталий и МЖ в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста, который исчисляется с момента менархе.

Все пациентки с НМЦ имели достаточное половое оволосение. Степень полового развития определялась уровнем формирования МЖ и возрастала с увеличением гинекологического возраста (табл.2). Та же закономерность наблюдалась и в группе контроля.

Средние размеры матки (по данным эхографии) соответствовали нормативным показателями у девочек всех групп.

Совет

Максимальная длина каждого яичника в норме не должна превышать 40 мм, ширина – 30 мм, толщина – 25 мм, объем 9–10 см3, а допустимая разница между объемами правого и левого яичника – 9-9,5% (Йен С.К., Джаффе Р.Б.,1998). Такие закономерности мы наблюдали в группе контроля.

Таблица 2.

Размеры матки у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Половая формула
Гин. возраст, лет
БВПП
Размеры матки, см

Длина
ширина
передне-задний размер

Ма2Ах3Р3Ме2
0,8±0,03
8,7
3,82±0,01
3,08±0,07
2,23±0,08

Ма2-3Ах3Р3Ме2
1,6±0,11
9,3
4,12±0,04
3,54±0,82
2,62±0,08

Ма3Ах3Р3Ме2
2,2±0,15
9,9
4,56±0,11
3,77±0,07
2,89±0,04

Таблица 3.

Размеры и объем яичников у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Показатели

Половая формула

Ма2Ах3Р3Ме2

Ма2-3Ах3Р3Ме2

Ма3Ах3Р3Ме2

Размеры правого яичника, см

Длина

3,34±0,04

3,67±0,07

4,04±0,04

Толщина

1,99±0,02

1,95±0,04

2,26±0,04

Ширина

2,64±0,02

2,84±0,07

2,69±0,07

Объем, см3

9,19±0,29

10,35±0,35

12,86±0,47

Размеры левого яичника, см

Длина

3,32±0,04

3,82±0,05

4,12±0,05

Толщина

2,08±0,02

1,99±0,03

2,23±0,02

Ширина

2,61±0,04

2,61±0,03

2,64±0,01

Объем, см3

9,43±0,32

10,39±0,24

12,70±0,39

Средние показатели размеров, а соответственно и объем, яичников у девочек с НМЦ достоверно превышали таковые у здоровых, находились в прямой зависимости от гинекологического возраста обследованных (табл. 3).

У пациенток с гинекологическим возрастом 2,2±0,15 года наблюдалось увеличение объема яичников в среднем до 12,8 см3 (min – 11,8 см3, max – 22,5 см3) с наличием фолликулов диаметром от 5 до 9 мм, расположенных хаотично по всему объему органа. У 9 девочек по данным УЗИ определялись объемные жидкостные образования придатков диаметром от 19 до 32 мм (в среднем 24,7±0,14 мм).

Наибольшая активность маммогенеза происходит в периоде активизации роста и развития женского организма и приходится на возраст 11-25 лет. Первый импульс к развитию МЖ наблюдается в возрасте 12-14-ти лет, второй – через 2-3 года, затем – через 5-7 лет.

Замечено, что если второй импульс отсутствует, то степень развития МЖ низкая [7,8]. И.П. Шлыков и соавт. (1983) полагают, что неравномерность развития железистой ткани МЖ в подростковом возрасте является физиологическим явлением и ти-пична для него.

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, отмечаются различия между возрастом менархе и периодом окончательного развтитя МЖ (телархе).

Так, в США (1996) средний возраст ме-нархе составил 12,5 года, телархе – 14,2 года, аналогично в исследованиях Tanner средний возраст менархе – 13,5 года, при этом телархе завершалось позже (Eskin B. А. et al., 1999).

По нашим данным, средний возраст менархе у девочек Донецка составил 12,6 лет, третьей степени развития МЖ достигает к 15-ти годам [1,4].

Обратите внимание

Наши исследования позволили установить прямую корреляционную зависимость между степенью развития МЖ и гинекологическим возрастом.

У современных подростков к моменту менархе МЖ далеко не всегда является внешне полностью сформированной: сохраняется ее двухярусность, т.е. ареола выступает над очертаниями МЖ.

Третьей степени развития МЖ у девочек с НМЦ достигала при гинекологическом возрасте 2,2±0,15г., в группе контроля – 1,9±0,17г. (p˃0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Состояние МЖ у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Половая формула
Жалобы
Эхографическая картина МЖ

Ма2Ах3Р3Ме2
Выраженная венозная сеть вокруг ареолы, асимметрия
Ячеистый тип, дуктэктазия

Ма2-3Ах3Р3Ме2
Асимметрия, мастодиния
Ячеистый тип, односторонняя гиперплазия ЖСК, единичные кисты

Ма3Ах3Р3Ме2
Масталгия, мастодиния, неоднородность структуры МЖ
Ячеистый тип, дуктэктазия, единичные кисты, гиперплазия ЖСК

Таблица 5.

Состояние МЖ до начала исследования

Группы

Жалобы

Изменения в эхографической картине

разные размеры

мастодиния/
масталгия

неоднородность структуры

Кол-во

Основная (ЦВТ)

16,0

22,0

6,0

22,0

Сравнения (прогестины)

15,6

21,9

6,3

21,9

Контроль

14,3

7,1

—

7,1

Каждая третья девочка с НМЦ (25 – 30,5%) имела жалобы со сторо-ны МЖ, которые могли объясняться наследственностью или особенностями онтогенеза (асимметрия, выраженная венозная сеть вокруг ареолы) или являться следствием дисбаланса половых гормонов: мастодиния, масталгия, неоднородность структуры МЖ (18 – 22,0%) (табл. 5). Девочек группы контроля (4 – 14,3%) беспокоила разная степень развития правой и левой МЖ, мастодиния встречалась в 7,1 % случаев. По мнению большин-ства исследователей, подростковая анизомастия самостоятельно купируется к 18 годам и не требует хирургической коррекции [1,7].

При сонографии МЖ у всех девочек определялся ячеистый тип строения. У 2-х девочек группы контроля (6,3%) выявлено расширение протоков, у пациенток с НМЦ различные изменения эхоструктуры МЖ выявлены в 18 (21,9%) случаях (p˂0,05) (табл. 4,5).

Через год от начала наблюдения развитие ВПП всех участниц исследования оценивалось формулой Ма3Ах3Р3.

Назначение гестагенов сопровождалось приходом регулярных «менструаций» у всех девочек группы сравнения, ЦВТ оказалась эффективной в 78,0%. Через 3и 9 мес. по окончании терапии регулярный менструаль-ный цикл достоверно чаще наблюдался у девочек основной группы (р